Tapahtumatiedot

Vahingonkärsinyt J.K. meni 6.9.2009 vakuutuksenottajana olevan taloyhtiön lenkkisaunaan ja hyppäsi sen jälkeen kädet edellä ja silmät kiinni uima-altaaseen, jossa ei ollut vettä. J.K. sai tapaturman seurauksena kallonmurtuman ja likvorvuodon, oikean yläleuan murtuman, kasvohermojen halvauksen ja sisäkorvavaurion. Lisäksi hän sai oikean olkanivelen luksaation ja kiertäjäkalvosimen repeämän. Olka­päätä leikattiin yhteensä kolme kertaa

Lääkärinlausunnon 10.11.2011 mukaan J.K:lla on oikeassa olkapäässä delta­lihassurkastumaa, mikä liittynee olkapunoshermon vaurioon. Heilauttamalla oikea olkavarsi nousee 80^°-90^°:seen etuelevaatioon ja abduktioon 70^°:seen. Ulkokiertoon käden saa 30^°:seen ja sisäkiertoon reilusti rintarangan puolelle. Oikean yläraajan voimat ovat alentuneet. MRI-tutkimuksessa todettiin kiertä­jäkalvosinrekonstruktion jälkitila, jossa on osittainen repeämä. Merkittävä osa jänteestä ei ole parantuneena kiinni. Magneettitutkimuksessa todettiin myös caputin-nekroosi, mutta sen pään muoto on pysyvät varsin hyvänä. Röntgen­kuvassa todettiin artroosimuutosta olkaluun päässä, mutta pääosin sen muoto on edelleen säilynyt hyvänä.

Kallovamman jälkiseurausten johdosta J.K. oli neurologin tutkittavana 30.11.2011. Sairaskertomusmerkintöjen mukaan aivojen MRI-tutkimuksessa ei todettu vanhan trauman merkkejä. Neuropsykologisessa tutkimuksessa sen sijaan tuli esiin kohtalainen oirekuva, jossa keskeisimpänä olivat työmuistin ja tarkkaavuudensäätelyn sekä toiminnanohjauksen vaikeudet.

Lisäksi J.K:lle on jäänyt sisäkorvavaurion seurauksena oikean korven kuurous sekä oikeanpuoleinen periferinen kasvohermohalvaus ja Hornerin syndrooma.

Korvausta J.K:lle aiheutuneesta vahingosta haettiin taloyhtiön vastuuvakuutuk­sen perusteella. Vakuutuslautakunta katsoi ratkaisussaan VKL 302/10, että vahinko on aiheutunut vakuutuksenottajan tuottamuksesta, mutta A:n oman myötävaikutuksen perusteella maksettavista korvauksista voidaan alentaa 1/3.

Vakuutusyhtiön päätös

Vakuutusyhtiö on maksanut J.K:lle vastuuvakuutuksen perusteella korvauksia.

Käytettävissään olevien lääkärinlausuntojen perusteella vakuutusyhtiö on katsonut, että J.K:lle aiheutunut päävamma (kallonpohjan ja kasvoluiden murtuma) sekä lukinkalvon alaisen verenvuodon jälkitila, kasvohermohalvaus, kuulovaurio ja neuropsykologiset oireet kuuluvat kokonaisuudessaan haittaluokituspäätöksessä ”lievä aivovamman jälkitila” luokkaan 4.

Vakuutusyhtiö katsoi J.K:n kokonaishaitan olevan haittaluokan 11/STM, joka on saatu laskemalla yhteen aivovamman jälkitilan aiheuttama haittaluokka HL 4/STM sekä yläraajaan jäänyt pysyvä haitta HL 8/STM.

J.K:n tarvitseman ulkopuolisen kodinhoitoavun käyttämisestä vakuutusyhtiö korvasi kotiapua kuudelta kuukaudella vahingon sattumisesta eli 5.3.2010 saakka. Yhtiö korvasi kolme kertaa viikossa, kolme tuntia kerrallaan ja 10 eu­roa/h. Kotiavun antajan matkakuluista vakuutusyhtiö korvasi 0,25 euroa/km.

Vakuutusyhtiö teki korvauksista 1/3 myötävaikutusalennuksen.

Valitus

J.K. oli tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyysi asiassa ratkaisusuositusta Vakuutuslautakunnalta.

Valituksessaan J.K. hakee muutos­ta vakuutusyhtiön pysyvä haitan osalta antamaan päätökseen. Valituksessa J.K. viittaa lääkä­rintodistukseen 30.11.2011, jossa on selvitetty kallonsisäisen vamman myö­häisvaikutuksia.

J.K. on tyytymätön myös vakuutusyhtiön päätökseen tapaturmasta aiheutunei­den puhelinkulujan osalta ajalta 6.9.2009 - 8.2.2012, koska hän joutunut pal­jon soittelemaan sairaaloihin ja muualle ja aina joutuu linjoilla odottelemaan pitkiä aikoja. J.K:n näkemyksen mukaan kohtuullinen korvaus olisi 250 euroa. Hän on saanut korvauksena 10 euroa.

J.K. on niin ikään tyytymätön kotiavusta maksettuun korvaukseen. J.K. toteaa, että hä­nen äitinsä kävi auttamassa häntä ajalla 21.9.2009 - 30.11.2010, koska hänen oikean kätensä olkapää oli leikattu kolme kertaa eli käsi ei toiminut olleen­kaan ja J.K. on oikeakätinen. J.K:n äiti kävi kolme kertaa viikossa huolehtimassa ruoanlaitosta, edestakaisiin matkoihin meni viikossa 108 km. Vakuutusyhtiö antoi päätöksen kotiavusta vasta 1,5 vuotta vahingon jälkeen. J.K. katsoo, että 10 euroa ei ole kohtuuton tuntipalkka kotiavusta.

Vakuutusyhtiön vastine

Vastineessaan vakuutusyhtiö viittaa vahingonkorvauslakiin ja antamiinsa päätöksiin ja kat­soo, että valitus ei aiheuta muutosta annettuihin korvauspäätöksiin.

Puhelinkulujen osalta vakuutusyhtiö toteaa, ettei J.K. ole korvaushakemukses­saan yksilöinyt aikaa, jolta hakee korvausta. Vakuutusyhtiö on katsonut, että J.K. on hakenut korvausta niistä puhelinkuluista, joista hänelle on aiheutunut kuluja samalla ajanjaksolla, josta hakee myös matka- ja poliklinikkakuluja. Valituksessaan A on määritellyt puhelinkulujen jakautuvan ajalle 6.9.2009 - 2.8.2012. Vakuutusyhtiö toteaa käsittelevänsä puhelinkulujen korvattavuuden lautakunnan käsittelyn jälkeen.

Vakuutusyhtiö toteaa lisäksi, että J.K:n äidille maksettu tuntikorvaus on ollut puolet SPR:n tuntiveloituksesta eli 10 euroa / tunti, koska kotiapua antavalle yksityishenkilölle ei aiheudu vastaavia liikekuluja, joita yritystoimintaa harjoittavalle taholle aiheutuu. Vastineen mukaan myös maksettu kilometrikorvaus on ollut yleistein ohjeiden mukainen ja perustuu liikennevahinkolautakunnan ohjeeseen.

Vastineessaan vakuutusyhtiö katsoo, että J.K:lle tapaturmassa aiheutuneet vammat on otettu huomioon pysyvän haitan korvauksessa, eivätkä A:n toimittamat uudet selvitykset aiheuta muutosta vakuutusyhtiön päätöksiin.

Vakuutusyhtiön lisävastine

Vakuutusyhtiö on antamassaan lisävastineessa tarkentanut vielä perustelujaan lääkärinlausunnossa 30.11.2011 todetun neuropsykologisen haitan huomioonottamisesta kokonaishaitan arvioinnissa.

Vakuutusyhtiö katsoo lisävastineessaan, että neuropsykologisten oireiden osuus on jo huomioitu kokonaishaitassa ja J.K:lle vahingosta aiheutunut pysyvä haitta kuuluu edelleen haittaluokkaan 11.

Vastineen mukaan J.K:lle aiheutunut kasvohermohalvaus ja kuulovaurio liittyvät korvattavaan kallo-aivovammaan (kallonpohjan murtuma) ja niiden jälkitila sekä neuropsyko­logiset oireet arvioidaan pysyvän haitan haittaluokituspäätöksessä kokonaisuudessaan aivo-vammojen jälkitilan aiheuttamana haittana.

Yhtiö toteaa, että haittaluokituspäätöksessä aivovamman jälkitilan aiheuttamaa yleistä haittaa arvioitaessa on selvitettävä aivoihin kohdistuneen vamman vaikeus käyttäen hyväksi objektiivisia tietoja vamman varhaisvaiheen oireista ja tutkimuslöydöksistä. Nämä on tajunnan tason alenema, muistiaukon kesto, ensiavussa tehdyt objektiiviset havainnot tajunnasta ja muusta neurologi­sesta tilasta sekä aivokuvausten tulokset. Alkuvaiheen vaikeusaste on yleensä yhteydessä jälkitilan vaikeusasteeseen. Jälkitilan aiheuttaman haitan määrittäminen vaatii yleensä neu­rologista selvitystä erikoistutkimuksineen. Aivovamman aiheuttamassa kokonaishaitassa ovat tärkeimpänä kyky- ja persoonallisuusmuutokset ja joissain tapauksissa psyykkiset jälkihaitat, kuten kognitiivisen toimintakyvyn, käyttäytymisen ja tunne-elämän muutokset.

Yhtiö viittaa vastineessaan käytettävissään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen sekä sosiaali- ja terveysministeriön asetukseen ja toteaa, että J.K:lle ai­heutunut päävamma (kallonpohjan ja kasvoluiden murtuma) sekä lukinkalvonalaisen veren­vuodon jälkitila, kasvohermohalvaus, kuulovaurio ja neuropsykologiset oireet kuuluvat koko­naisuudessaan haittaluokituspäätöksessä lievä aivovamman jälkitila luokkaan 4.

Vastineessa todetaan vielä, että yläraajan osalta J.K:lle on jäänyt 25.2.2013 vastineemme mukaisesti haitta-luokan 8 mukainen pysyvä haitta. Selän tai niskan ruhjevammoista ei ole jäänyt korvattavaa pysyvää haittaa. Näin ollen vahingosta jäänyt yhteenlaskettu pysyvä haitta kuuluu edelleen koko­naisuudessaan haittaluokkaan 11, eikä aihetta lisäkorvauksen maksamiseen ole.

Vakuutuksenottajan vastine

Vakuutuksenottajana olevalla asunto-osakeyhtiöllä ei ole kommentoitavaa tapaukseen liittyen. Asunto-osakeyhtiö edellyttää kuitenkin, ettei sille koidu enää lisäkustannuksia kyseisestä vahingosta.

Asiantuntijalausunnot

Oikean yläraajan pysyvä haitta

Lautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa J.K:lle jääneestä oikean yläraajan pysyvästä toiminnallisesta haitasta pysyvänä asiantuntijana käyttämältään kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri, professori Harri Pihlajamäeltä.

Lausunnossaan asiantuntijalääkäri listaa käytettävissään olleet sairauskertomuskopiot ja muut lääkärin laatimat lääkärintodistukset tai -lausunnot ja toteaa että J.K:n tapauksessa käytettävissä olevien asiakirjatietojen perusteella on kyseisen oikean yläraajan suhteen ollut kyse oikean olkaluun sijoiltaanmenosta olkapäässä. Sijoiltaanmenoon on liittynyt murtuma, laaja kiertäjäkalvosimen repeämä sekä hauislihaksen pitkän pään jänteen sijoiltaanmeno. Lisäksi ENMG-tutkimus on viitannut olkapään hermopunoksen vaurioon. Olkaluun sijoiltaanmeno on asetettu paikoilleen tapaturmapäivänä ja kiertäjäkalvosimen repeämän vuoksi on myöhemmin tehty käytettävissä olevien asiakirjatietojen perusteella ainakin kaksi korjausleikkaustoimenpidettä (30.11.2009 ja 11.1.2010). Lisäksi on tehty olkapään leikkaushaavaan kehittyneen avanteen (fisteli) vuoksi leikkaustoimenpide (3.9.2010).

Pihlajamäen asiantuntijalausunnon mukaan käytettävissä olevilla tiedoilla arvioiden ei vakuutuslaitoksen määrittämää haittaluokkaa 8 (kahdeksan) korkeammalle ylletä sovellettaessa sitten joko yksityiskohtaista arviointiperustetta tai yläraajakokonaisuutena -arviointiperustetta.

Aivovamman jälkitilasta aiheutunut pysyvä haitta

Lautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa J.K:lle jääneestä aivovamman jälkitilasta aiheutuneesta pysyvästä haitasta pysyvänä asiantuntijana käyttämältään neurokirurgian professori Juha Öhmanilta.

Öhman viittaa lausunnossaan asiassa käytettävissään olleeseen selvitykseen ja toteaa tapauksessa olevan selvää, että J.K. on saanut vähintäänkin keskivaikean aivovamman ja toipunut siitä kohtalaisesti. Asiantuntijalääkäri viittaa lausunnossaan 30.11.2011 päivättyyn sairauskertomukseen ja toteaa, että tapauksessa on nähtävissä selkeät neuropsykologiset oirekuvat ja samaten sel­keät neurologiset oireet.

Öhmanin näkemyksen mukaan haittaluokka 4 on tapauksessa aivan liian pieni aivovamman haitta-astetta arvioitaessa. Lausunnossaan Öhman katsoo, että haittaluokkaa tulee korottaa vähintään luokkaan 6, koska J.K:lle aiheutunut vaurio ja siitä seuranneet jälkioireet täyttävät keskivaikean aivovamman kriteerit.

Vakuutuslautakunnan lausunto

Lainsäädäntö

Henkilövahingon korvaamiseen sovelletaan vahingonkorvauslain 5 luvun 2 §:ää, jonka mukaan henkilövahingon kärsineellä on oikeus korvaukseen mm. tarpeellisista muista kuluista sekä pysyvästä haitasta. Pysyvän haitan osalta todetaan vahingonkorvauslain 5 luvun 2 c §:n 2 momentissa, että pysy­västä haitasta määrätään korvaus ottamalla huomioon henkilövahingon laatu ja vaikeusaste sekä vahinkoa kärsineen ikä. Korvausta korottavana tekijänä voidaan lisäksi ottaa huomioon henkilövahingosta vahinkoa kärsineelle aiheu­tunut elämänlaadun erityinen heikentyminen.

Vakuutusehdot

Kiinteistövakuutukseen liittyvän vastuuvakuutuksen ehtojen kohdan 20.1 mukaan vakuutuksesta korvataan vakuutuskirjaan merkityn kiinteistön toi­minnassa tai omistamisessa toiselle aiheutettu henkilö- ja esinevahinko, kun vakuutuksenottaja on voimassa olevan oikeuden mukaan korvausvastuussa vahingosta.

Ratkaisusuositus

Riitakysymys

Käsillä olevassa tapauksessa on riitaa ensinnäkin J.K:lle 6.9.2009 sattuneesta vahingosta aiheutuneen yhteenlasketun pysyvän haitan määrästä sekä erinäisistä muista vahingosta aiheutuneiden kulujen korvattavuudesta ja niistä maksetun korvauksen määrästä.

Kuluvaatimukset

J.K. on vaatinut korvausta tapaturman vuoksi tarpeellisista puhelinkuluista 6.9.2009 - 8.2.2012 yhteensä 250 euroa. Vakuutusyhtiö on tältä osin aiemmin korvannut 10 euroa. J.K. ei kuitenkaan ole valituksessaan tarkemmin eritellyt aiheutuneita puhelinkuluja. Lautakunta pitää todennäköisenä, että J.K:lle on tapaturman vuoksi aiheutunut enemmän puhelinkuluja kuin vakuutusyhtiön korvaama 10 euroa. Vakuutusyhtiön tulee käsitellä asia tältä osin uudelleen J.K:n toimitettua sille tarkempaa selvitystä siitä, koska ja mihin soitetuista puheluista vaaditut kulut ovat aiheutuneet.

J.K:n mukaan hänen äitinsä kävi hänen luonaan auttamassa kotitöissä 21.9.2009 - 30.11.2010 välisenä aikana, koska hän ei oikean käden leikkausten vuoksi voinut tehdä kotitöitä. Vakuutusyhtiö on tältä osin korvannut kotiapua kuuden kuukauden ajalta eli 5.3.20010 saakka. Korvausta on maksettu kolme kertaa viikossa, kolme tuntia kerrallaan annetusta avusta 10 euron tuntipalkan mukaisesti. Lisäksi vakuutusyhtiö korvasi J.K:n äidille matkakuluja oman au­ton käytöstä 0,25 euroa/km. Lautakunnan käytettävissä olevasta selvityksestä ilmenee, että J.K:lle oli tehty olkapään uusintaleikkaus 11.1.2010. Lääkärinlausunnon 6.5.2010 mukaan J.K:n kuntoutus oli vielä selvästi kesken eikä hän olkapään suhteen ollut vielä missään tapauksessa työkuntoinen. J.K:n toiminnallista tilaa kysei­sessä lääkärinlausunnossa ei kuitenkaan ollut selvitetty.

Lautakunnan käytettävissä olevan selvityksen perusteella ei voida todeta, että J.K. olisi vammansa vuoksi tarvinnut kotiapua vielä 5.3.2010 jälkeen. Maksettu korvaus (10 euroa/h ja matkakulut 0,25 euroa/km) ovat vakiintuneen korva­uskäytännön mukaisia eikä lautakunta suosita tältä osin lisäkorvausta.

Pysyvä haitta

Vakuutusyhtiön päätöksistä ja vastineista ilmenee, että yhtiön maksama, hait­taluokka 11 mukainen korvaus on perustunut olkapäävamman jälkitilaan (haittaluokka 8) sekä aivovamman jälkitilaan (haittaluokka 4).

Vamman aiheuttamaa pysyvää vikaa ja haittaa arvioidessaan lautakunta on käyttänyt STM:n asetusta tapaturmavakuutuslain 18a §:ssä tarkoitetusta haittaluokituksesta. Haittaa arvioitaessa otetaan huomioon ainoastaan sairauden, vamman ja toiminnanvajavuuden laatu, mutta ei yksilöllisiä olosuhteita kuten ammattia. Toimintakykyä verrataan samanikäisen terveen henkilön toimintakykyyn. Pysyvän haitan arvioimiseksi Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiantuntijalausuntoa oikeaan yläraajaan aiheutuneen haitan määrästä kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri, professori Harri Pihlajamäeltä sekä J.K:lle jääneestä aivovamman jälkitilasta aiheutuneesta pysyvästä haitasta neurokirurgian professori Juha Öhmanilta.

Pihlajamäki on asiantuntijalausunnossaan, että käytettävissä olevilla asiakirjatiedoilla arvioituna ei vakuutusyhtiön määrittämää haittaluokkaa 8 (kahdeksan) korkeammalle ylletä sovellettaessa sitten joko yksityiskohtaista arviointiperustetta tai yläraajakokonaisuutena -arviointiperustetta.

Neurologian professori Öhman on asiantuntijalausunnossaan katsonut kuitenkin haittaluokan 4 olevan liian alhainen J.K:lle jäänyttä aivovammaa arvioitaessa. Öhman toteaa, että 30.11.2011 sairauskertomuksen perusteella on J.K:lla todettavissa selkeät neuropsykologiset oirekuvat sekä neurologiset oireet. Näin ollen Öhmanin näkemyksen mukaan tapauksessa täyttyy keskivaikean aivovamman kriteeristö ja tällä perusteella haittaluokkaa olisi asianmukaista korottaa vähintään haittaluokkaan 6.

Lautakunta toteaa, että keskivaikeassa aivovamman jälkitilassa vamman primäärioireet viittaavat aivoruhjeeseen ja tutkimus osoittaa selvää aivovauriota, joka kuitenkaan ei ole huomattava. Subjektiivisia oireita voi esiintyä kuten lievien vammojen jälkitiloissa, mutta jälkitilaan liittyy myös vaurion paikallisuudesta johtuvia, selvästi todettavia, käytännössä haittaavia erityishäiriöitä kuten lieväasteisia pareeseja, psyko-orgaanisia yleis- tai erityishäiriöitä. Satunnaisia epilepsiakohtauksia voi esiintyä hoidosta huolimatta. Lautakunnalle toimitetun 30.11.2011 päivätyn sairauskertomusjäljennöksen mukaan J.K:lla on todettu kohtalainen neuropsykologinen oirekuva, jossa keskeisimpinä ovat työmuistin, tark­kaavuuden säätelyn ja toiminnan ohjauksen vaikeudet. Työmuistioperoinnissa on huomattavaa kapeutta ja häiriöalttiutta. Sairauskertomuksen mukaan tarkkaavuuden ylläpito on erittäin työlästä ja tarkkaavuuden jakamista edellytettäessä suoriutuminen heikkenee selvästi. Myös muistitoiminnoissa mieleen painaminen ja uuden oppiminen jäävät sairauskertomuksen mukaan niukoiksi.

Käytettävissään olevan lääketieteellisen selvityksen sekä hankkimansa asiantuntijalausunnon perusteella lautakunta katsoo J.K:lle jääneen aivovamman jälkitilasta johtuvan pysyvän haitan kuuluvan STM:n vahinkohetkellä voimassa olleen haittaluokka-asetuksen mukaiseen haittaluokkaan 6 (keskivaikea aivovamma). Vastaavin perustein lautakunta katsoo oikeaan yläraajaan aiheutuneen pysyvän haitan vastaavan haittaluokka-asetuksen mukaista haittaluokkaa 8 (keskivaikea toiminnanvajavuus).

Johtopäätökset

Edellä selostetuin perustein ja käytettävissään olevan selvityksen perusteella Vakuutuslautakunta suosittaa yhtiötä suorittamaan J.K:lle jääneestä kokonaishaitasta korvauksen sen mukaisesti, että aivovamman jälkitilan laskennallinen osuus kokonaishaitasta on 6. Tämän lisäksi lautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä käsittelemään uudelleen puhelinkuluja koskevan vaatimuksen edellä esitetyn mukaisesti. Muilta osin Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä asianmukaisena.

Tämän ratkaisun antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Norros sekä jäsenet Eskuri, Korpiola ja Rusanen sekä varajäsen Hirviniemi. Sihteerinä toimi Hanén.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA