Tapahtumatiedot

A (s. 1956) liukastui ja kaatui kyljelleen 6.3.2011 jäisen aurausvallin päälle siten, että käsi jäi ylös ja osui suoraan jäiseen aurausvalliin. A hakeutui heti kaatumisen jälkeen lääkäriin, jossa käsi röntgenkuvattiin. Olkapäähän tehtiin 22.3.2011 ultraäänitutkimus, jossa todettiin massiivinen repeämä olkapään kiertäjäkalvosimessa. A sai lähetteen leikkaukseen 29.3.2011, mutta olkapää operoitiin vasta 31.10.2011, jolloin jänteet olivat vetäytyneet niin paljon, ettei repeämä ollut enää korjattavissa leikkauksella.

A haki korvausta kaatumisen ja olkapäävamman aiheuttamasta pysyvästä haitasta kunnan vastuuvakuutuksesta ja potilasvahinkokeskuksesta. A katsoi, että leikkauksen viivästyminen oli osaltaan vaikuttanut siihen, ettei jännerepeämää pystytty enää korjaamaan. A:lle korvattiin sittemmin potilasvahingon aiheuttamasta pysyvästä haitasta haittaluokan 3 mukainen korvaus potilasvakuutusjärjestelmän perusteella.

Vakuutusyhtiö katsoi ensinnäkin, että pysyvä haitta oli aiheutunut nimenomaan potilasvahinkona pidettävästä leikkauksen viivästymisestä ja olkapäässä todetuista rappeumamuutoksista. Liukastumisesta aiheutunut vakuutuksen perusteella korvattava vamma on vakuutusyhtiön mukaan vasemman olkanivelen rappeumaperäisen laajan kiertäjäkalvosimen repeämän osuus. Yhtiö suoritti vakuutuksesta A:lle korvausta tilapäisestä haitasta liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden luokan 3 (lievää vaikeammat vammat) mukaan ja korvauksen määräksi arvioitiin 3.330 euroa.

Asiakkaan valitus

A oli tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyysi asiassaan ratkaisusuositusta Vakuutuslautakunnalta.

A katsoo, että vakuutusyhtiön tulisi korvata tilapäisen haitan lisäksi myös hänelle jäänyt pysyvä haitta. A:n näkemyksen mukaan haitan korvattavuudella ei ole mitään tekemistä sen kanssa, että haitta on viimesijassa aiheutunut potilas vahingon seurauksena, koska ilman kaatumista ei myöskään olisi aiheutunut potilasvahinkoa. Olkapäähän jääneellä pysyvällä haitalla ei niin ikään voida katsoa olevan mitään yhteyttä olkapään mahdolliseen rappeumaan, jota hänellä ei edes ole todettu. Näkemyksensä tueksi A viittaa muun muassa häntä hoitaneiden lääkäreiden lausuntoihin.

Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon vastaanottamisen jälkeen A katsoo, että myös siinä todettu tukee hänen käsitystään olkapään pysyvästä haitasta.

Vakuutusyhtiön vastine

Vastineessaan vakuutusyhtiö toistaa asian tapahtumatiedot sekä viittaa tapauksessa sovellettaviin vakuutusehtoihin.

Yhtiö toteaa edelleen, että liukastumisesta aiheutunut vakuutuksesta korvattava vamma on vasemman olkanivelen rappeumaperäisen laajan kiertäjäkalvosimen repeämän pahenemisen osuus. Yhtiön mukaan pelkästä liukastumisesta ei ole aiheutunut pysyvää haittaa, vaan haitta on aiheutunut hoidon viivästymisen aiheuttamasta jänteiden vetäytymisestä sekä A:n olkapään rappeumatilasta. Yhtiö toteaa, että vaikka tapaturmamekanismi on sinänsä sellainen, että se olisi voinut aiheuttaa myös terveen olkapään kiertäjäkalvosimen repeämisen, niin vahingossa on useita sellaisia tekijöitä, jotka puoltavat repeämän rappeumaperäisyyttä.

Oleellisin rappeuman puolesta puhuva asia on se, että heti vamman jälkeen A:lla todettiin massiivinen repeämä useissa kiertäjäkalvosimeen kuuluvissa jänteissä ja lihas todettiin vetäytyneeksi. Myös leikkauslöydös on yhtiön mukaan sellainen, että terveen kiertäjäkalvosimen repeämässä tilanne ei viiveestä huolimatta olisi ollut kuvatun kaltainen. Näin ollen yhtiö katsoo, että ilman rappeumaa jänne olisi liukastumisen jälkeen saatu leikkauksella korjattua kuntoon eikä leikkauksen viivästyminenkään olisi vaikuttanut terveeseen jänteeseen niin paljon, ettei leikkausta olisi saatu tehtyä.

Potilasvahingon osalta vakuutusyhtiö toteaa vielä erikseen, ettei tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan vakuutuksesta korvata potilasvahinkolain tarkoittamaa potilasvahinkoa. A:n tapauksessa hän on joka tapauksessa saanut korvauksen leikkauksen viivästymisen aiheuttamasta pysyvästä haitasta potilasvakuutuskeskukselta haittaluokka 3 suuruisena. Näin ollen yhtiö toteaa, ettei vastuuvahingon seurauksena voida A:lle katsoa jääneen pysyvää haittaa, koska myös lautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan A:lle aiheutunut haitta on haittaluokka 3 suuruinen. Lautakunnan asiantuntijalääkärin mukaan on haitta aiheutunut nimenomaan siitä, ettei leikkausta ole suoritettu riittävän ajoissa. Edellä selostetuin perustein yhtiö toteaa vielä, ettei A ole oikeutettu kasteen kertaan pysyvän haitan korvaukseen olkapäähän jääneestä pysyvästä haitasta.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa lääketieteellisen syy-yhteyden arvioimisesta asiantuntijana käyttämältään kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen toistaa lausunnossaan tapahtumatiedot ja lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevät tiedot ja toteaa, että A:n vahinkomekanismi on sinänsä riittävä myös terveen kiertäjäkalvosimen repeämän synnylle ja siten vasemman olan tutkimus- ja hoitotarve johtuvat esitetystä vahinkotapahtumasta.

Vahingon jälkitilasta aiheutuva pysyvä haitta arvioidaan Sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta 29.12.2009 antaman asetuksen 1649 3§ Liite 1 kohdan 1.2 (Yläraajat, paitsi sormet) mukaan. Kohdassa todetaan haittaluokan olevan 3 kun paremman yläraajan olkavarsi nousee sivukautta korkeintaan 90 astetta.

Karjalainen katsoo, että mikäli operaatio olisi tehty viiveettä, olisi jänteiden kiinnitys todennäköisesti ollut mahdollinen siten, että lihasten toimintojen säilyttäminen ja liikelaajuuksien palautuminen olisivat sujuneet nyt todettua paremmin. Kuitenkaan täydellistä paranemista todetun laajan kiertäjäkalvosimen repeämän osalta ei toimenpitein ja aktiivisella kuntouttamisellakaan ole varmuudella mahdollista saavuttaa.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Käsillä olevassa tapauksessa on riitaa siitä, onko A:lle jäänyt käsivarteen vastuuvakuutuksesta korvattavaa pysyvää haittaa 6.3.2011 vahinkotapahtuman seurauksena.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vahingonkorvauslain 2 luvun 1 §:n mukaan joka tahallisesti tai tuottamuksesta aiheuttaa toiselle vahingon, on velvollinen korvaamaan sen, jollei siitä, mitä tässä laissa säädetään, muuta johdu.

Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 §:n mukaan henkilövahingon kärsineellä on oikeus korvaukseen:

1) tarpeellisista sairaanhoitokustannuksista ja muista tarpeellisista kuluista;

2) ansionmenetyksestä;

3) kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta;

4) pysyvästä haitasta.

Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 c §:n mukaan kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta määrätään korvaus ottamalla huomioon erityisesti henkilövahingon laatu ja vaikeusaste, sen edellyttämän hoidon laatu ja kestoaika sekä haitan kestoaika. Pysyvästä haitasta määrätään korvaus ottamalla huomioon henkilövahingon laatu ja vaikeusaste sekä vahingonkärsineen ikä.

Tapaukseen sovellettavien vastuuvakuutusehtojen kohdan 203.1 mukaan vakuutusturva korvaa vakuutuksenottajana olevan yhteisön toiminnasta toiselle aiheutuneen henkilö- ja esinevahingon, joka todetaan vakuutuskauden aikana vakuutuksen voimassaoloalueella ja josta vakuutuksenottaja on voimassa olevan oikeuden mukaan korvausvastuussa.

Asian arviointi

Pysyvän haitan suuruus määritellään sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain haittaluokituksista antaman asetuksen (1649/2009) mukaan. Pysyvä haitta on lääketieteellisesti arvioitu yleinen haitta, joka vammasta tai sairaudesta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määriteltäessä otetaan huomioon sairauden tai vamman laatu, mutta ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita kuten ammattia tai harrastuksia.

Haittaluokka määritetään etsimällä haittaluokkataulukosta vammaa tarkoin tai läheisesti vastaava tai siihen verrattava nimike. Jos vamman laajuuden tai erityisen laadun vuoksi tällaista nimikettä ei voida soveltaa, käytetään yleisempää nimikettä (yläraaja kokonaisuutena, alaraajat kokonaisuutena, yleinen toiminnanvajavuus). Jos vammasta aiheutuu erityisen kivulloisuuden, huonon amputaatiotyngän tai muun vastaavan syyn vuoksi enemmän toiminnanvajavuutta kuin siihen sen laadun vuoksi muuten kuuluisi, haittaluokkaa voidaan korottaa.

Haittaluokitusasetuksen kohdassa 1 määritellään yläraajan haittaluokat. Asetuksen mukaan kohdassa mainitut liikeradat koskevat nimenomaan parempaa kättä. Haittaluokituksen kohdassa 1.2 luetellaan yläraajan, paitsi sormien vammoista aiheutuvat haittaluokat. Luokituksen mukaan haittaluokka on 2, kun olkapää nousee etukautta korkeintaan 120 astetta (fleksio). Haitta kuuluu luokkaan kolme, mikäli olkavarsi nousee etukautta enintään 90 astetta. Haittaluokka 4 — 5 edellyttää että olkavarsi nousee enintään 45 — 75 astetta.

Vakuutuslautakunnalla käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen mukaan 7.3.2011 terveyskeskuslääkärin suorittamassa kliinisessä tutkimuksessa käden sivunosto oli 35 astetta. Lausunnon mukaan käsi ei tahdo pysyä ylhäällä ja käden taivutus oli 90 astetta. Röntgentutkimuksessa ei todettu poikkeavaa, kun taas 22.3.2011 ultraäänitutkimuksessa todettiin ylemmän ja alemman lapalihaksen repeämät sekä hauiksen pitkän pään jänteen repeämä lihaksen vetäytymisineen ja vahva epäily lavanaluslihaksen jänteen repeämästä. A:lle tehtiin tähystys 31.10.2011, jossa ortopedi totesi nivelpinnoilla jonkin verran kulumamuutosta, ylemmän ja alemman lapalihaksen jänteen täydellisen repeämän sekä pitkän pään jänteen repeämän vetäytymisineen ja lavanaluslihaksen jänteen rispaantumista. Vahinkotapahtuman jälkeen todettiin vasemman yläraajan sivunoston olevan 35 astetta, taivutus 90 astetta ja ultraäänitutkimuksessa laaja kiertäjäkalvosimen repeämä sekä hauiksen pitkän pään jänteen repeämä vetäytymisineen.

Vakuutuslautakunnalla käytettävissä olevan selvityksen mukaan A:lle on korvattu haittaluokan 3 mukainen pysyvä haitta potilasvahingon seurauksena potilasvakuutusjärjestelmän perusteella. Potilasvahingon syyksi katsottiin leikkauksen viivästyminen, joka suoritettiin vasta seitsemän kuukautta vahinkotapahtuman jälkeen ja tuolloin ylemmän ja alemman lapalihaksen jänteitä ei enää saatu esille vetäytymisen johdosta eikä korjaustoimenpidettä voitu suorittaa.

Siltä osin, kun vahingonkärsineelle maksetaan korvaus potilasvakuutuksesta, ei vastuuvakuutuksen perusteella jää samasta vahingosta maksettavaa korvausta, mikäli potilasvahinkona maksettava korvaus ei jää vastuuvakuutuksesta maksettavaa korvausta pienemmäksi. Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa A:lle vahinkotapahtuman 6.3.2011 johdosta jääneestä pysyvästä haitasta kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Asiantuntijalausunnossaan Karjalainen toteaa, että käytettävissä olevilla asiakirjatiedoilla ja vertaamalla edellä selostettuja tilankuvauksia, ei käytettävissä olevilla tiedoilla voida katsoa A:lle jääneen haittaluokka 3 ylittävää pysyvää haittaa.

Ottaen huomioon lautakunnalla käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen, lautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon sekä sen, että A:lle on suoritettu korvaus haittaluokan 3 mukaisesti potilasvahingon perusteella, lautakunta katsoo, ettei vastuuvakuutuksen perusteella jää haittakorvausta maksettavaksi.

Lopputulos

Edellä selostetuin perustein ja käytettävissään olevan selvityksen perusteella Vakuutuslautakunta katsoo, ettei asiassa ole perustetta suosittaa lisäkorvausta maksettavaksi.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Norros

Sihteeri Hanén

Jäsenet:

Karimäki

Korpiola

Rusanen

Toimi