Tapahtumatiedot

Puhelimitse 25.1.2011 tehdyn vahinkoilmoituksen mukaan vakuutettu A (s. 1954) sai elokuussa 2010 poskeensa osuman irronneesta hevoskärryn aisasta. Tästä aiheutui ilmoituksen mukaan pysyvä hammasvamma, kun hammas halkesi juureen saakka. A haki korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta, johon sisältyi muun ohella turva tapaturmasta aiheutuneen pysyvän hammasvamman osalta. Vakuutusyhtiö pyysi A:ta toimittamaan hammasvammaa koskevan hammaslääkärin lausunnon. A toimitti 21.3.2014 sairauskertomustekstin ensimmäiseltä ilmoitetun tapaturman jälkeiseltä hammaslääkärikäynniltä sekä erikoishammaslääkärin 9.1.2014 päivätyn lausunnon. Yhtiölle osoittamassaan saatekirjeessä A ilmoitti, että hampaat dd. 26,27 oli jouduttu poistamaan tapaturman seurauksena.

Esitetyn selvityksen perusteella yhtiö katsoi, ettei ollut osoitettu, että A:n ilmoittama tapaturma olisi aiheuttanut pysyvän hammasvamman. Ensimmäisen hammaslääkärikäynnin tekstissä ei mainittu tapaturmaa ja erikoishammaslääkärin lausunnon osalta yhtiö katsoi, että lausunto perustui suurilta osin A:n omaan kertomukseen. Näin ollen haettua korvausta ei maksettu.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen. A viittaa valituksen mukaan liittämiinsä uusiin hoitokertomuskopioihin ja sähköpostikeskusteluihin häntä aiemmin hoitaneen hammaslääkärin kanssa ja katsoo olevansa oikeutettu korvaukseen tapaturman aiheuttamasta pysyvästä hammasvammasta.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa asiassa. Ensimmäinen yhtiölle toimitettu hammaslääkärin lausunto 17.12.2010 ei vahvista tapaturmaa, vaan siinä kuvataan A:n hakeutuneen vastaanotolle ienvaivan/hammassäryn vuoksi. Erikoishammaslääkärin lausunto 9.1.2014 perustuu suurelta osin A:n omaan kertomukseen, eikä se vahvista syy-yhteyttä mahdollisen tapaturman ja vamman välillä. A:n Vakuutuslautakunnalle toimittamat hoitokertomukset sijoittuvat aikavälille 12.9.2013–26.11.2014 eikä niistä ilmene asiaan vaikuttavaa tietoa. Yhtiö katsoo, ettei sen korvauspäätöstä ole syytä muuttaa.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään sairauskertomusteksti 17.12.2010, erikoishammaslääkärin lausunto 9.1.2014, hoitokertomus ajalta 12.9.2013–26.11.2014 sekä sähköpostikirjeenvaihtoa A:n ja häntä aiemmin hoitaneen erikoishammaslääkärin välillä.

Sairauskertomustekstin 17.12.2010 mukaan A on hakeutunut vastaanotolle ienvaivan/säryn vuoksi. Hampaan d.26 ientasku on ollut 11 mm ja hampaan d.27 9 mm. Ien on olut todella kipeä ja turvonnut. Painamalla on saatu märkää ientaskusta ulos ja painetta pois. Hammaslääkäri on pitänyt hampaiden dd. 26,27 ennustetta huonona. Tapaturmaa ei mainita sairauskertomusmerkinnässä.

Erikoishammaslääkärin lausunnossa 9.1.2014 kerrataan A:n kertomusta jatkohoidosta. Tämän mukaan jatkohoidossa on todettu, että molempien hampaiden juuret olivat halki ja hampaat poistettiin. Syyksi epäiltiin kovaa iskua. Jatkohoidon hoitokertomusta ei ole toimitettu lautakunnan käyttöön. Erikoishammaslääkäri toteaa, että A on ollut hänen hoidossaan noin 20 vuotta. Hampaita on juurihoidettu ja tehty korjaavaa hoitoa jo ennen hoitosuhdetta. Horisontaalista luukatoa on havaittu, mutta hampaita ei ole ientulehduksen takia jouduttu poistamaan. A on käynyt säännöllisesti suuhygienistin hoidossa. Kliinisesti tilanne on ollut rauhallinen. Poistetuista hampaista d.26 on ollut juurihoidettu ja laajasti paikattu, d.27 elävä. A:n kertoma isku ja hampaiden tärähtäminen voivat olla syynä hampaiden halkeamiseen kuvatulla tavalla.

Hoitokertomustekstien 12.9.2013–26.11.2014 mukaan hammas d. 26 on lokakuussa 2013 korvattu implantilla. Hampaisiin dd. 16, 14, 25, 36, 33, 46 on tehty keraamiset kruunut. Lisäksi hampaisiin dd. 13, 24 on tehty paikkaushoito. Merkinnän 26.11.2014 mukaan hampaassa d.25 on havaittu murtumalinja distaalireunassa. Hammaslääkäri on pitänyt mahdollisena, että murtuma liittyy elokuussa 2010 sattuneeseen tapaturmaan. 

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, onko A osoittanut, että hänelle on aiheutunut vakuutusehdoissa tarkoitettu, tapaturman aiheuttama pysyvä hammasvamma.

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohdan 5.1 (Tapaturman määritelmä) mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka tapahtuu vakuutetun tahtomatta. (…)

Ehtojen kohdan 5.3 (Pysyvä hammasvamma) mukaan vakuutuksesta korvataan vakuutuksen voimassaolon aikana sattuva tapaturman aiheuttama pysyvä hammasvamma yhteen tai useampaan hampaaseen.

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän näyttää tämän riittävän vakuuttavasti, on vakuutuksenantaja puolestaan velvollinen osoittamaan, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Vakuutuslautakunnan käytössä olevien selvitysten mukaan A on ilmoittanut vakuutusyhtiölle, että hevoskärryn aisa on elokuussa 2010 osunut A:n poskeen, minkä seurauksena hampaiden dd. 26, 27 juuret ovat haljenneet ja hampaat on jouduttu poistamaan. A on ollut ensimmäisen kerran ilmoitetun vahingon jälkeen hammaslääkärin vastaanotolla 17.12.2010. Tätä käyntiä koskevan sairauskertomustekstin mukaan A on hakeutunut vastaanotolle iensäryn vuoksi. Tapaturmasta ei ole mainintaa. Ensimmäinen maininta tapaturmasta on erikoishammaslääkärin lausunnossa 9.1.2014. Lausunto perustuu enimmäkseen A:n omaan kertomukseen. Lausunnon mukaan poistetuista hampaista d. 26 on ollut ennen ilmoitettua tapaturmaa juurihoidettu ja laajalti paikattu, d. 27 elävä. Hoitokertomustekstien 12.9.2013–26.11.2014 mukaan A:n hampaistoon on hampaan d. 26 korvaavan implantin lisäksi tehty kruunutuksia sekä paikkaushoitoa.

Vakuutuslautakunta katsoo asiassa jäävän epäselväksi, mistä hampaiden dd. 26, 27 menetys on johtunut. Alkuvaiheen sairauskertomustiedoissa ei ole mainintaa tapaturmasta, minkä lisäksi d. 26 on ollut jo ennen ilmoitettua tapaturmaa juurihoidettu ja paikattu ja A:n hampaistoon on tarvittu laajoja, muihinkin hampaisiin kohdistuvia hoitotoimia tapaturman jälkeen. Koska näyttötaakka tapaturman ja hammasvamman välisestä syy-yhteydestä on A:lla, vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön päätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Rissanen

Sihteeri Laine

Jäsenet:

Ahlroth

Kummoinen

Lehti

Niklander