Tapahtumatiedot

Valittaja A (syntynyt 1961) oli allekirjoittanut vakuutusyhtiössä 30.11.2005 hakemuksen, jonka otsikkona on ollut ”hakemus [lainaturvavakuutus] Suppea turva yksilöturvana”. A oli vakuuttanut tuossa hakemuksessaan olevansa terve. Hänelle oli myönnetty yhtiöstä suppea lainaturvavakuutus, joka on käsittänyt korvauksen tapaturmaisesta pysyvästä haitasta sekä kuolemasta.

A oli hakenut 15.8.2012 päivätyllä korvaushakemuksellaan korvausta ilmoittaen, että hän oli ollut lääkärintutkimuksissa 4.12.2007 alkaen. A on viitannut korvaushakemuksessaan lääkärin 4.2.2011 antaman lääkärinlausunnon esitietoihin. Tuon lääkärinlausunnon mukaan A:lla on ollut useampia vuosia kestänyt oikean ranteen sekä kyynärpää- ja olkapääkiputila, mutta ranne kuitenkin on oleelliseen työkykyyn vaikuttava tekijä. Kipu paikallistuu ulnokarpaalisesti, mitään traumoja ei esitiedoissa ole. Lääkärinlausunnossa on todettu, että kyse on rasituksen myötä kipuilevasta tilanteesta sekä arvioitu oikean ranteen liikelaajuutta ja työkykyä. Kyseessä on ollut B-lausunto, jossa A on todettu työkyvyttömäksi 3.2.2011 alkaen toistaiseksi. Korvaushakemukseen oli liitetty sairauskertomuksia ja lausuntoja joulukuulta 2007 alkaen.

Vakuutusyhtiön päätös

Vakuutusyhtiö on antanut korvauspäätöksen 1.10.2012. Yhtiö on todennut, että koska A oli ottanut ainoastaan suppean vakuutusturvan eli turvan kuoleman ja tapaturmaisen pysyvän haitan varalta, hän ei ole oikeutettu korvaukseen työkyvyttömyytensä perusteella.

Valitus

A on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää lautakunnan ratkaisusuositusta asiasta. A oli neuvotellut vuonna 2005 vakuutuksen ottamisesta pankin konttorinjohtajan kanssa, joka oli antanut neuvottelutilanteessa ymmärtää vakuutuksen olevan erittäin kattava ja A:n olevan oikeutettu korvaukseen mm. vähäistä pitkäaikaisemmissa työkyvyttömyystilanteissa. Pankinjohtaja ei ollut korostanut vakuutuksen olevan suppea ja kattavan siten ainoastaan tapaturmaisen pysyvän haitan tai kuoleman. Myyntineuvottelu oli hyvin lyhyt ja A oli tehnyt päätöksen vakuutuksen ottamisesta sen aikana.

A oli saanut myyntitilanteessa 15.5.2001 päivätyt vakuutusehdot, joissa kohdassa ”Yleistä” todetaan, että pitkäaikaisen lainaturvavakuutuksen tarkoituksena on tarjota turvaa kuolemantapauksen, tapaturmaisen pysyvän haitan, työkyvyttömyyden, työttömäksi joutumisen tai vakavan sairauden varalta sellaiselle henkilölle, joka on tehnyt luottosopimuksen pankin kanssa.

A kertoo valituskirjelmässään lisäksi, että myyntineuvotteluja olivat edeltäneet selvittelyt pankinjohtajan kanssa A:n velkojen hoitamisesta ja kotitilan myymisestä. A oli ymmärtänyt vakuutuksen ottamisen olleen edellytyksenä hänen lainojensa uudelleenjärjestelylle. Hän oli ollut myyntineuvottelussa ahdistuneessa mielentilassa liittyen kotitilansa myymistä koskeviin järjestelyihin ja A:n käsityksen mukaan järjestelyjen vaikutus hänen mielialaansa on ollut myös pankinjohtajan tiedossa. A katsoo, että hänen voimakas ahdistuneisuutensa myyntihetkellä on joka tapauksessa vaikuttanut hänen kykyynsä ymmärtää vakuutuksen sisältöä, mistä johtuen myyntitilanteessa olisi tullut erityisesti painottaa vakuutusturvan olennaisia rajoituksia.

A katsoo, että vakuutusyhtiö ei ollut myyntitilanteessa noudattanut sille vakuutussopimuslain 5 §:ssä asetettua velvollisuutta antaa A:lle vakuutustarpeen arvioimiseksi ja vakuutuksen valitsemiseksi tarpeellisia tietoja kuten tietoja vakuutusmuodoista. Näin ollen vakuutussopimuslain 9 §:n nojalla on päädyttävä siihen, että A:n vakuutusturva on käsittänyt myös turvan työkyvyttömyyden varalta eikä siten, että vakuutus olisi ainoastaan suppea. A viittaa erityisesti myyntineuvottelutilanteessa saamiinsa vakuutusehtoihin, joissa puhutaan myös työkyvyttömyydestä.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toteaa A:n allekirjoittaneen vakuutushakemuksen 30.11.2005. Yhtiö on pyrkinyt saamaan pankinjohtajalta lausunnon myyntitilanteesta, mutta hän on jäänyt eläkkeelle eikä ole sen johdosta antanut lausuntoa.

Lainaturvavakuutuksesta on esitelty aina sekä laaja että suppea turva. Asiakas valitsee itselleen sopivan turvatason elämäntilanteensa ja vakuutuksen myöntämisedellytysten mukaisesti. Suppean vakuutusturvan osalta asiakkaalta vaaditaan allekirjoittamishetkellä, että hän on terve eikä kärsi mistään vaivasta, vammasta, taudista, kroonisesta tai ajoittaisesta sairaudesta eikä ole sellaisen takia hakeutunut lääkärin tutkimuksiin tai hoitoon hakemuksen päiväystä edeltäneiden 12 kuukauden aikana eikä ole tietoinen tällaisen tutkimuksen tai hoidon tarpeesta. Laajaan vakuutusturvaan vaaditaan edellä mainitun lisäksi, että vakuutettu on allekirjoitushetkellä ollut 6 viime kuukauden ajan työ- tai virkasuhteessa ja jatkuvasti töissä ja tämä jatkuu eikä vakuutettu saa olla tietoinen eikä hänen voida kohtuudella edellyttää olevan tietoinen odotettavissa olevasta työttömäksi joutumisesta. Mikäli hän ei voi vakuuttaa olleensa työssä viimeisen 6 kuukauden ajan tai on tietoinen esimerkiksi tulevasta lomautuksesta, ei laajaa turvaa voida myöntää.

A:n 30.11.2005 allekirjoittamasta vakuutushakemuksesta käy ilmi, että vakuutus on suppea. A on allekirjoituksellaan hyväksynyt, että on saanut tuoteselosteen sekä vakuutushakemuksen liitteineen, tutustunut niihin ja on hyväksynyt ne. Tämän jälkeen yhtiö on toimittanut A:lle vakuutussopimuksen 16.12.2005. Sopimuksessa on ilmoitettu vakuutuksen sisältö eli se, että kyseessä on tapaturmaisen pysyvän haitan sekä kuoleman varalta otettu turva.

A:lle on toimitettu vuosi-ilmoituksia 31.3.2006, 24.4.2007, 14.4.2008, 3.12.2009 sekä 3.5.2011, joissa on myös kerrottu mitä suppea turva vakuutetulle korvaa vahinkotilanteessa. A:n on voitu kohtuudella olettaa olleen tietoinen vuodesta 2005 lähtien hänelle myydyn vakuutusturvan kattavuudesta. A:n vastuulla on ollut lukea ja tutustua hänelle toimitettuun vakuutussopimukseen sekä toimitettuihin vuosi-ilmoituksiin. Mikäli sopimuksessa on virheitä, on asiakkaan tullut ottaa yhteyttä vakuutusyhtiöön. Tällaista yhteydenottoa ei A:n taholta kuitenkaan ole tehty.

Näillä perusteilla yhtiö katsoo, että sen hylkäävä korvausratkaisu on ollut A:n vakuutusturvan laajuuden mukainen.

Lautakunnan käytettävissä oleva selvitys

Lautakunnalla on käytettävissään:

- 15.8.2002 päivätty korvaushakemus

- B-lausunnot 10.12.2007, 21.11.2008, 7.10.2009, 9.12.2010 ja 4.2.2011

- vakuutushakemus 30.11.2005

- vakuutussopimus 16.12.2005

- vuosi-ilmoitukset 31.3.2006, 24.4.2007, 14.4.2008, 3.12.2009 ja 3.5.2011

- vakuutusehdot 15.5.2001.

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, onko A voinut esittämillään perusteilla perustellusti odottaa, että hänen 30.11.2005 ottamansa vakuutusturva on ollut laajuudeltaan sellainen, että sen perusteella maksetaan korvausta myös työkyvyttömyyden eikä ainoastaan pysyvän tapaturmaisen haitan tai kuoleman perusteella.

Sairauskertomuksista ja asiasta muutenkin ilmenee, että A on nyt hakemassa vakuutuskorvausta nimenomaan sairausperusteisen työkyvyttömyyden perusteella. Oikeus korvaukseen tällä perusteella edellyttää, että voimassa on laaja turva.

Lainkohdat

Vakuutussopimuslain 5 §:n 1. momentin mukaan ”ennen vakuutussopimuksen päättämistä vakuutuksenantajan on annettava vakuutuksen hakijalle vakuutustarpeen arvioimiseksi ja vakuutuksen valitsemiseksi tarpeelliset tiedot, kuten tietoja vakuutusmuodoistaan, vakuutusmaksuistaan ja vakuutusehdoistaan. Tietoja annettaessa tulee kiinnittää huomiota myös vakuutusturvan olennaisiin rajoituksiin.

Vakuutussopimuslain 9 §:n 1. momentin mukaan, ”jos vakuutuksenantaja tai sen edustaja on vakuutusta markkinoitaessa jättänyt vakuutuksenottajalle antamatta tarpeellisia tietoja vakuutuksesta tai antanut hänelle siitä virheellisiä taikka harhaanjohtavia tietoja, vakuutussopimuksen katsotaan olevan voimassa sen sisältöisenä kuin vakuutuksenottajalla oli saamiensa tietojen perusteella ollut aihetta käsittää”.

Tapauksen arviointi

15.5.2001 päivätyt vakuutusehdot sinänsä pitävät sisällään määritelmät kaikenlaajuisista vakuutusturvista. A on kuitenkin 30.11.2005 allekirjoittanut vakuutushakemuksen, joka jo otsikkonsakin puolesta koskee nimenomaisesti ainoastaan suppeata turvaa yksilöturvana. A on tässä hakemuksessaan vahvistanut saaneensa vakuutuksen tuoteselosteen ja vakuutushakemuksen liitteen. Hän on myös vahvistanut tutustuneensa niihin ja hyväksyvänsä ne.

Lautakunnan ohjesäännön 9.3 §:n mukaan menettely lautakunnassa on kirjallista, ellei lautakunta erityisestä syystä päätä kuulla asianosaisia tai muita tahoja suullisesti. Todistajan kuuleminen ei kuitenkaan voi tapahtua valan tai totuusvakuutuksen velvoittamana, kuten tuomioistuimessa. Koska todistajien kuuleminen ei voi tapahtua valan tai totuusvakuutuksen velvoittamana, heidän kertomustensa ottamiseen vastaan muuten kuin kirjallisessa muodossa tai osapuolten lausumiinsa jo sisällyttäminä, ei liity sellaista näyttöarvon lisääntymistä, joka puoltaisi suullisen käsittelyn järjestämistä. Asia on siten tyydyttävä ratkaisemaan kirjallisen aineiston perusteella.

Lautakunnan käsityksen mukaan A ei ole voinut jäädä perustellusti muuhun käsitykseen kuin siihen, että hänelle on myönnetty suppea turva, joka siis tarkoittaa, että korvausta voi saada ainoastaan tapaturmaisen pysyvän haitan ja kuoleman perusteella, mutta ei työkyvyttömyyden perusteella.

A:lle on myös vakuutuksen myöntämisen jälkeen toimitettu vakuutussopimuskirja, josta ilmenee, että vakuutukseen liittyy kuolemantapauskorvaus sekä tapaturmaisen pysyvän haitan korvaus. Vakuutussopimuksesta ei ilmene, että vakuutukseen olisi liitetty myös korvaus työkyvyttömyyden varalta. A:lle on edelleen toimitettu vakuutusyhtiön vastineessaan esittämät vuosi-ilmoitukset, joista jokaisesta käy ilmi, mikä on ollut vakuutusturvan laajuus.

A on valituksessaan vedonnut erityisesti siihen, että hän olisi ollut myyntitilanteessa ahdistunut kotitilansa myymistä koskeviin järjestelyihin liittyen, ja siihen, että hänen kanssaan neuvotelleen pankinjohtajan on pitänyt olla tästä ahdistuksesta tietoinen. A ei ole väittänyt, että vakuutussopimus olisi ollut tästä syystä suorastaan pätemätön, mutta hän on katsonut, että hänen mielentilansa on ollut sellainen seikka, joka on korostanut vakuutusyhtiölle vakuutussopimuslain 5 §:n mukaan kuuluvaa tiedonantovelvollisuutta.

Vakuutussopimuslain 9 §:n esitöissä (HE 114/1993 s. 29-30) on sinänsä todettu, että säännöksen soveltamista koskevassa arvioinnissa voidaan poikkeuksellisesti nojautua myös subjektiivisiin seikkoihin, jotka vakuutuksenantajan tai sen edustajan on otettava huomioon, mikäli ne ovat tai niiden pitäisi olla vakuutuksenantajan tai edustajan tiedossa. Esimerkkinä tällaisista tilanteista mainitaan vakuutuksenottajan iän tai muun havaittavan syyn takia puutteellinen kyky ymmärtää saamaansa tietoa.

Vaikka A olisikin kokenut olleensa ahdistunut talousvaikeuksiinsa liittyen, asiassa jää jo väitteenkin tasolla epäselväksi, miten tämä hänen ahdistuksensa olisi ollut siinä määrin poikkeuksellista, että se voisi 9 §:n esitöissä lausutuin tavoin tulla otettavaksi huomioon vakuutuksenantajan tiedonantovelvollisuutta laajentavana seikkana. Käytettävissä olevan kirjallisen aineiston perusteella arvioituna A ei ole voinut perustellusti jäädä siihen käsitykseen, että hänen vakuutusturvaansa sisältyisi nyt korvausvaatimuksen perusteena oleva laaja turva, joka kattaisi myös pysyvän työkyvyttömyyden.

Johtopäätös

Lautakunta pitää vakuutusyhtiön hylkäävää päätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen, jäsenet Ahlroth, Kauppila ja Kummoinen sekä varajäsen Sibakov. Sihteerinä toimi Saarikoski.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA