Tapahtumatiedot

Vakuutetulla (s. 2011) on todettu kehitysviivästymä ja autistisia piirteitä. Vakuutetulle on tehty tutkimuksia yksityisessä lääkärikeskuksessa. Vakuutusyhtiö on korvannut sairaanhoito- ja lääkekuluja 12.6.2011 – 13.6.2016 väliseltä ajalta. Sen sijaan vakuutusyhtiö on evännyt korvauksen laboratoriotutkimuksista 22.6.2015, 31.7.2015, 25.8.2015 ja 14.1.2016, koska yhtiön näkemyksen mukaan kyseiset tutkimukset eivät ole olleet yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan välttämättömiä kehityshäiriön tutkimiseksi tai hoitamiseksi.

Asiakkaan valitus

Lausunnonpyytäjä vaatii, että laboratoriotutkimusten kustannukset korvataan. Syitä lapsen kehityshäiriöön on tutkittu yksityisellä lääkäriasemalla ja teetetty siellä lääkärin suosittelemia ja määräämiä laboratoriotutkimuksia. Tutkimuksilla on testattu asioita, jotka saattavat aiheuttaa kehityshäiriöitä ja joita ei tutkittu julkisessa terveydenhuollossa. Vakuutusehdot eivät rajaa pois oikeutta yksityiseen terveydenhuoltoon, jos henkilö on erikoissairaanhoidossa. Lausunnonpyytäjä toteaa, että osa kuluista on kuitenkin korvattu, esimerkiksi lääkkeet, joilla on hoidettu candida-hiivan liikakasvua. Myös tätä koskevat lääkärinpalkkiot on korvattu. Sen sijaan laboratoriotutkimuksia, joilla hiivan liikakasvua on testattu, ei ole korvattu.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö viittaa vakuutusehtojen kohtaan 270.5.1.2, jonka mukaan sairaanhoitokulujen korvaamisen edellytyksenä on, että tutkimus tai hoito on lääkärin määräämä ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan välttämätön sairauden tai vamman tutkimiseksi tai hoitamiseksi. Laboratoriotutkimukset 22.6.2015, 31.7.2015, 25.8.2015 sekä 14.1.2016 eivät ole olleet yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan välttämättömiä kehityshäiriön tutkimiseksi tai hoitamiseksi.

Selvitykset

Vakuutuslautakunnalla on ollut käytössään muun ohella sairauskertomusmerkintöjä ajalta 4.12.2015 – 15.4.2016, sairaus- ja tutkimushistoria 7.1.2016 sekä tutkimus- ja hoitomääräykset 22.6.2015, 25.8.2015 ja 14.1.2016.

Selvityksistä ilmenee, että vakuutetulla on todettu kehitysviivästymä ja autistisia piirteitä. Vakuutetulle on 22.6.2015, 25.8.2015 ja 14.1.2016 määrätty tehtäväksi useita laboratoriotutkimuksia, kuten veren perustutkimuksia, suoliston imeytymistutkimuksia, ulosteen mikrobitutkimuksia, aminohappoanalyysi sekä virtsan orgaanisten happojen tutkimus.  

Asiantuntijalausunto

Lautakunta on pyytänyt asiantuntijalausunnon lastenendokrinologian dosentti Marja-Terttu Sahalta.

Saha on lausunnossaan todennut, että laboratoriotutkimukset 22.6.2015 (tutkimus- tai hoitomääräys), 31.7.2015, 25.8.2015 ja 14.1.2016 sisältävät perusverenkuvan, veren tulehdusarvot, kalsiumtasapainon, kilpirauhasarvot, rasva-arvot sekä maksan ja munuaisten toimintaa kuvaavat perustutkimukset. Nämä tutkimukset kuuluvat kertaalleen määritettyinä lapsen kehitysviivästymän selvittelyihin. Sairaus- ja tutkimushistorian kirjausten mukaan kyseiset perustutkimukset on aikaisemmin tehty julkisella terveydenhuoltosektorilla. Lapsen kehitysviivästymän ja autististen piirteiden tutkimiseksi tai hoitamiseksi näiden tutkimusten uusiminen ei ole perusteltua.

Saha toteaa, että tutkimus- ja hoitomääräysten 22.6.2015 (tutkimukset 31.7.2015), 25.8.2015 ja 14.1.2016 mukaan edellä mainittujen tutkimusten lisäksi on määrätty myös laajoja suoliston imeytymistutkimuksia sekä ulosteen mikrobitutkimuksia, aminohappoanalyysi ja virtsan orgaanisten happojen tutkimus. Sairaus- ja tutkimushistorian mukaan virtsan metabolinen seula on aiemmin tutkittu julkisella terveydenhuoltosektorilla. Virtsan orgaanisten happojen määritys voi olla perusteltua lapsen kehitysviivästymän etiologisena tutkimuksena, mikäli epäillään, että kehitysviiveelle voisi olla aineenvaihdunnallinen syy. Rutiinitutkimuksena tämänkään määrityksen ei katsota kuuluvan kehitysviiveen etiologisiin selvityksiin. Suoliston imeytymistilannetta selvittävät tutkimukset ja mikrobitasapainon analyysit eivät kuulu yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan lapsen kehitysviivästymän selvityksiin.

Saha viittaa lisäksi sairauskertomusmerkintöihin, joissa vakuutetulla on laboratoriotulosten perusteella todettu mahdollisesti olevan heikkoutta haimaentsyymien tuotannossa, aktivoitunut immuunipuolustus, rasvahappojen hyödyntämisen mahdolliset ongelmat, viitteitä glutationivajeesta, oksidatiivinen stressi ja heikentynyt vatsahappojen eritys. Toisaalta sairauskertomusmerkintöjen mukaan viitettä vatsa- tai sappihappovajeesta ei ole. Lisäksi merkinnöissä on mainittu hiilihydraattien hyödyntämisen energian lähteenä olevan heikentynyt. Saha toteaa, että lääketieteellisessä mielessä sairauskertomuksessa esitetyt päätelmät ovat vaikeasti ymmärrettäviä ristiriitaisuuksiensa vuoksi.

Yhteenvetona Saha toteaa, että laboratoriotutkimukset 22.6.2015, 31.7.2015, 25.8.2015 ja 14.1.2016 eivät ole yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan välttämättömiä vakuutetun kehitysviiveen ja autististen piirteiden tutkimiseksi tai hoitamiseksi. Myöskään vakuutetulle määrätyt uusintatutkimukset eivät ole perusteltuja kehitysviiveen tutkimiseksi ja hoitamiseksi.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, ovatko vakuutetulle 22.6.2015, 31.7.2015, 25.8.2015 ja 14.1.2016 tehdyistä laboratoriotutkimuksista aiheutuneet kustannukset lapsen sairauskuluvakuutuksesta korvattavia.

Sovellettavat vakuutusehdot

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 270.5.1.2 mukaan sairaanhoitokulujen korvaamisen edellytyksenä on, että tutkimus tai hoito on lääkärin määräämä ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan välttämätön sairauden tai vamman tutkimiseksi tai hoitamiseksi.

Asian arviointi

Vakuutuslautakunta toteaa, että vapaaehtoisesta sairauskuluvakuutuksesta korvataan vakuutetun hoitokuluja siinä laajuudessa kuin vakuutussopimukseen sovellettavissa vakuutusehdoissa on määritelty. Vakuutusehtojen mukaan sairaanhoitokulujen korvaamisen edellytyksenä on, että tutkimus tai hoito on lääkärin määräämä ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan välttämätön sairauden tutkimiseksi tai hoitamiseksi.

Vakuutuslautakunta viittaa hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että vakuutetulle 22.6.2015, 31.7.2015, 25.8.2015, ja 14.1.2016 tehdyt laboratoriotutkimukset sisältävät muun muassa perusverenkuvan, veren tulehdusarvot, kalsiumtasapainon arvot, kilpirauhasarvot, rasva-arvot sekä maksan ja munuaisten toimintaa kuvaavat perustutkimukset, jotka kertaalleen määritettyinä kuuluvat lapsen kehitysviivästymän selvittelyihin. Selvitysten mukaan nämä tutkimukset on kuitenkin jo aiemmin tehty julkisella terveydenhuoltosektorilla, minkä vuoksi niiden uusiminen ei ole perusteltua vakuutetun kehitysviiveen tutkimiseksi tai hoitamiseksi.

Vakuutetulle on yllä mainittujen tutkimusten yhteydessä tehty myös laajoja suoliston imeytymistutkimuksia, ulosteen mikrobitutkimuksia, aminohappoanalyysi ja virtsan orgaanisten happojen tutkimus, joita ei voida pitää välttämättöminä tutkimuksina lapsen kehitysviiveen selvittämisessä tai hoitamisessa.

Selostamillaan perusteilla lautakunta katsoo, että vakuutetulle 22.6.2015, 31.7.2015, 25.8.2015 sekä 14.1.2016 tehdyt laboratoriotutkimukset eivät ole olleet yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan välttämättömiä vakuutetun kehitysviiveen ja autististen piirteiden tutkimiseksi tai hoitamiseksi.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön ratkaisua asianmukaisena eikä suosita lisäkorvausta.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Melander
Sihteeri Östervik

Jäsenet:
Ahlroth
Kummoinen
Niklander
Sibakov