Tapahtumatiedot
Vakuutettu, syntynyt 1942, nousi 10.2.2011 sängystä ja kompastui mattoon. Vakuutettu löi vasemman lonkkansa patteriin. Paikalle kutsuttiin ambulanssi ja vakuutettu nostettiin sänkyyn. Lääkärinhoito alkoi 11.2.2011.
Vakuutetulla todettiin myöhemmin vasemman reisiluun yläosan sarvennoistason murtuma sekä vasemman polven ruhje. Vakuutetun sairauksien vuoksi murtuman leikkaushoito ei onnistunut ja murtuma jäi luutumatta. Vakuutettua hoidettiin kipulääkityksellä.
Vakuutettua hoitanut lääkäri arvioi lausunnossa 22.2.2013 tapaturman aiheuttamaksi haittaluokaksi 10, lonkkanivelen täyden toimintakyvyttömyyden perusteella.
Vakuutusyhtiö on korvannut vakuutetulle pysyvästä haitasta haittaluokan 5 mukaisen korvauksen. Vakuutusyhtiö on todennut, ettei haitan arvioinnissa oteta huomioon muiden sairauksien osuutta. Haittaluokka 10 edellyttäisi vakuutusyhtiön mukaan vakuutetun tilan vastaavan reisiamputaation jälkitilaa.
Asiakkaan valitus
Vakuutetun oikeudenomistajat katsovat, että vakuutusyhtiön korvaus pysyvästä haitasta on liian alhainen ja sitä tulee korottaa. Pysyvä haitta on korvattava haittaluokan 10 mukaisesti perustuen hoitavan lääkärin antamaan lausuntoon, jonka mukaan haittaluokan tulisi olla vähintään 10.
Vakuutuslautakunnalle asiantuntijalausunnon jälkeen toimitetun vakuutetun oikeudenomistajien lausuman mukaan haittaluokan tulee olla suurempi kuin viisi myös lautakunnan pyytämän asiantuntijalausunnon perusteella. Asiantuntijalääkäri on lausuman mukaan nimenomaisesti maininnut, että vakuutetulle aiheutunut haitta on arvioitava sosiaali- ja terveysministeriön asetuksen 1649/2009 kohdan ”lonkkanivelen vaikea toiminnanvajavuus ” perusteella. Kyseisen kohdan haittaluokkahaarukka on 5-8. Vakuutetun tapauksessa tulisi vakuutetun oikeudenomistajien mukaan soveltaa haarukan maksimia.
Tapaturman johdosta vakuutetun lonkkanivel jäi täysin toimintakyvyttömäksi eikä hän pystynyt tapaturman jälkeen liikkumaan lainkaan. Tapaturma aiheutti vakuutetulle myös suuria kipuja ja hän joutui käyttämään vahvoja kipulääkkeitä. Murtuma oli virheasennossa ja mahdollisesti luutumaton. Vakuutettu joutui tapaturman vuoksi sairaalaan pitkäaikaishoitoon, josta vakuutettu ei enää kotiutunut.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiön mielestä vakuutetun perussairauksien vuoksi ei ole ollut edellytyksiä tapaturmavamman hoitoon. Perussairaudet, etenkin erittäin suuri ylipaino, ovat olleet vaikuttamassa tapaturmassa aiheutuneen vamman paranemiseen sekä kuntoutumiseen. Vakuutusyhtiö toteaa, ettei haittaluokan arvioinnissa voida huomioida sairausperäisiä vaivoja, vaan ainoastaan tapaturmavamman osuus. Jotta haittaluokka nousisi kymmeneen, tulisi tapaturmassa aiheutuneen tilan vastata reisiamputaation jälkitilaa.
Lääketieteelliset selvitykset
12.2.2011 rtg-kuvauksessa todettiin lonkkamurtuma (reisiluun yläosan sarvennoisalueen murtuma) ja polvessa nivelrikkomuutoksia.
14.2.2011 leikkaus jouduttiin keskeyttämään anestesiologisten vaikeuksien vuoksi.
Rtg-kuvan 5.9.2012 perusteella murtumassa on virheasentoa ja murtuma-alue on mahdollisesti luutumaton. Lisäksi vasemmassa lonkassa on nivelrikkoa.
E-lääkärilausunnon 22.2.2013 mukaan vakuutettu on ollut aiemmin kotihoidossa, liikkunut pääasiassa tasofordilla sekä pyörätuolin avulla. Perussairauksina vaikea lihavuus, verenpainetauti, sepelvaltimotauti, krooninen eteisvärinä ja uniapnea sekä toistuvat ruusut. Vakuutettu on kaatunut 10.2.2011 jonka seurauksena vasen lonkkamurtuma. Vakuutettu on ollut sairaalahoidossa 12.2. – 15.2., jolloin on yritetty operaatiota. Huomattavan ylipainon vuoksi leikkausta ei kyetty tekemään. Vakuutettu siirrettiin pitkäaikaishoidettavaksi 21.12.2011. Vakuutettu ei ole kyennyt varaamaan jaloilleen ja hän vietti lähes kaiken ajan vuoteessa. Liikkuminen tasofordin avulla ei enää ole mahdollista.
Asiantuntijalausunto
Vakuutuslautakunnan pyynnöstä antamassaan asiantuntijalausunnossa LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian ja traumatologian erikoislääkäri, ortopedian ja traumatologian dosentti Aarne Kivioja toteaa, että vakuutetulle on aiheutunut tapaturman 10.2.2011 johdosta vasemman reisiluun yläosan sarvennoistason murtuma sekä vasemman polven ruhje. Reisiluun murtumaa ei ole voitu leikata ja se on ilmeisesti jäänyt luutumatta. Vakuutetun liikkumiskyky on ollut huono jo tapaturman sattumishetkellä. Kivioja arvioi, että jos vakuutettu olisi pystytty leikkaamaan, ei pysyvää haittaa todennäköisesti olisi jäänyt. Vammanjälkeisen mahdollisen nivelrikon korjaaminen tekonivelellä olisi aiheuttanut uuden luokituksen mukaan haittaluokka kaksi suuruisen haitan. Nyt arviointi tulee tehdä sosiaali- ja terveysministeriön antaman asetuksen 2009/1649 kohdan "lonkkanivelen vaikea toiminnanvajaus" mukaisesti ja Kivioja arvioi haittaluokaksi viisi.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on erimielisyyttä siitä, minkä haittaluokan mukaisesti vakuutusyhtiön tulee maksaa pysyvän haitan korvausta tapaturman 10.2.2011 perusteella.
Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot
Vakuutusehtojen kohdan 4.1 (Tapaturma) mukaan tapaturma on äkillinen vakuutetun tahtomatta sattuma tapahtuma, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman.--
Vakuutusehtojen kohdan 4.3 (Tapaturmasta riippumattoman sairauden, vian, vamman tai rappeutuman vaikutus) mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa, vammaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa. Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti myötävaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päiväkorvausta ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta tapaturmasta.
Vakuutusehtojen kohdan 5.5.1 (Haitan määritelmä) mukaan haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka tapaturmasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan tapaturmasta aiheutuneen vamman laatu, mutta ei yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haitan suuruus määritetään vahinkohetkellä voimassa olleen sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen mukaisesti.
Asian arviointi
Vakuutettu on saanut tapaturmassa 10.2.2011 vasemman lonkan murtuman. Vakuutetun lonkkamurtuman ainoana hoitovaihtoehtona on vakuutetulla todettujen muiden sairauksien johdosta ollut kipulääkitys, leikkaus ei ole onnistunut vakuutetun sairauksien johdosta. Vakuutetun murtuma on todennäköisesti jäänyt luutumattomaksi. Vakuutettu on liikkunut huonosti jo ennen tapaturmaa, mutta tapaturman jälkeen vakuutettu ei enää ole kyennyt liikkumaan, koska vakuutettu ei ole voinut varata jaloilleen. Vakuutetulla on ollut tilaan vaikuttavana sairautena muun muassa vaikea lihavuus.
Vakuutusehtojen mukaisesti haittaa arvioitaessa tulee ottaa huomioon vain tapaturmassa tulleen vamman laatu. Lisäksi ehtojen mukaan haittakorvausta maksetaan vain siltä osin, kuin haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta tapaturmasta, jos haitan paranemisen pitkittymiseen on myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton seikka kuten sairaus.
Vaikka vakuutusyhtiö ei ole antamissaan päätöksissä tai vastineessa vedonnut nimenomaisesti ehtokohtaan 4.3 eli tapaturmasta riippumattoman sairauden vaikutukseen, on vakuutusyhtiö muun muassa vastineessa todennut, että vakuutetun perussairauksien vuoksi ei ole ollut edellytyksiä tapaturmavamman hoitoon ja että vakuutetun perussairaudet, etenkin erittäin suuri ylipaino, on ollut vaikuttamassa vakuutetun tapaturmassa aiheutuneen vamman paranemiseen sekä siitä kuntoutumiseen. Siten vakuutusyhtiö on tullut vedonneeksi kyseessä olevaan ehtokohtaan ja se voidaan ottaa huomioon asiaa ratkaistaessa. Arvioitaessa tässä tapauksessa tapaturmasta 10.2.2011 aiheutunutta haittaa, tulee huomioon ottaa vain lonkkamurtuman aiheuttama haitta, vakuutetun sairauksien osuutta vakuutetun tilaan ei tule huomioida.
Asiassa on lautakunnan mielestä lääketieteellisten selvitysten perusteella selvää, että vakuutetun tapaturmassa 10.2.2011 saamaa lonkan murtumaa ei ole voitu tavanomaisin hoitokeinoin leikkauksella korjata vakuutetulla jo ennen tapaturmaa olleen tilan johdosta. Tästä syystä tapaturmassa saatujen vammojen paraneminen on pitkittynyt ja vakuutetulle on jäänyt kiputila ja liikkuminen on entisestään vaikeutunut.
Vakuutusehtojen mukaisesti vakuutetulle korvattavasta tapaturmasta jäävää haittaa on arvioitava lääketieteellisin perustein. Asiaan sovellettavassa sosiaali- ja terveysministeriön asetuksen tapaturmavakuutuslaissa tarkoitetusta haitta-luokituksesta liitteen 1 kohdassa 2 esitetään arviointiperusteet alaraajojen haitan arviointiin. Lonkkaa koskevien kohtien mukaan haittaluokkien vaihteluväli on haittaluokasta kaksi haittaluokkaan kahdeksan. Haittaluokka on viisi, jos kyse on lonkkanivelen jäykkyydestä ja hyvästä asennosta. Jos kyse on lonkkanivelen vaikeasta toiminnanvajavuudesta, on haittaluokka-asteikko 5-8.
Lautakunnan pyytämän asiantuntijalausunnon mukaan jos vakuutetun lonkkamurtuma olisi voitu leikata, olisi vakuutetulle todennäköisesti jäänyt enimmillään haittaluokan kaksi mukainen haitta, jos vakuutetulle olisi jäänyt vamman vuoksi nivelrikkoa. Koska murtumaa ei voitu leikata, on vakuutetulle asiantuntijalausunnon mukaan jäänyt haittaluokan viisi mukainen haitta.
Vakuutuslautakunta katsoo edellä mainituin perustein sekä asiantuntijalausuntoon viitaten, ettei vakuutetulla olleiden tapaturmasta riippumattomien sairauksien johdosta ole perusteita pysyvän haitan korvauksen maksamiselle haittaluokkaa viisi korkeamman haittaluokan mukaisesti.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön korvausta haittaluokan viisi mukaan ehtojen mukaisena eikä suosita lisäkorvauksen maksamista.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Rissanen, puheenjohtaja
Allenius, sihteeri
Jäsenet:
Ahlroth
Kummoinen
Lehti
Niklander