Tapahtumatiedot

Hevonen oli ollut hoidettavana 8.11.2014 – 23.3.2015 ulkopuolisen henkilön pihattotallissa (nk. hevosen ylläpito), jossa se oli jatkuvasti voinut omaehtoisesti ja monipuolisesti liikkua. Ylläpitoajan ensimmäisenä kuukautena hevosella ei ratsastettu. Aluksi hevosen takaosan liike oli ollut jäykkää, mutta aikaa myöten liikkumisessa oli tapahtunut vertymistä. Tämän jälkeen tallin ylläpitäjä oli ratsastanut hevosella vaihtelevassa maastossa joka viikko 2-3 kertaa 0,5 – 1 tuntia. Ratsastus oli tapahtunut pääosin käynnissä sisältäen jonkin verran tölttiä ja ravia sekä pieniä pätkiä laukkaa. Hevonen oli aina ollut halukas liikkumaan.

Eläinlääkärin tutkimuksessa 16.3.2015 hevonen oli ravissa ontunut vasemmalla takajalallaan ja hevosta ympyrällä juoksutettaessa oireilua oli ollut selkeästi enemmän (2/5 astetta). Ontumisen syyksi diagnosoitiin vasemman takajalan kinnerniveltulehdus, jota hoidettiin kortisoni-injektiolla.

Hevosen omistaja haki eläinlääkärikulujen korvaamista hevosvakuutuksesta. Vakuutusyhtiö antoi kielteisen päätöksen. Ehtojen mukaan vakuutuksesta ei korvata kuluja, jotka ovat aiheutuneet muun muassa rasitusvammoista ja niiden seurauksena kehittyneistä luumuutoksista, nivelrikoista ja jännevioista, vaikka vamma ilmenisi äkillisesti.

Asiakkaan valitus

Asiakas vaatii eläinlääkärikulujen korvaamista.

Asiakkaan mielestä vakuutusyhtiö ei ole ottanut riittävästi selvää hevosen käytöstä ja liikunnasta.  Asiakas pitää rasitusvammaa mahdottomana syynä kinnernivelen tulehdukseen, koska hevonen oli ollut lomalla ja kevyessä harrastekäytössä yhden ratsastajan ratsastamana kuten hevosen ylläpidosta vastanneen henkilön 23.3.2015 selvityksestä ilmenee.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö on lausunut vastineessaan, että hevosen vasemman takajalan kinnernivelen tulehduksesta aiheutuneet eläinlääkärikulut eivät kuulu vakuutuksen korvauspiiriin.

Vakuutusyhtiön asiantuntijaeläinlääkäri on todennut, että hevosen vasemman takajalan ontuman syy on diagnosoitu potilastietojen perusteella kintereen nk. pattiniveleen. Yleisen eläinlääketieteellisen kokemuksen mukaan arvioiden hevosen 16.3.2015 potilastietojen anamneesi- ja statusosioissa ei tule esiin tietoja tai löydöksiä, jotka viittaisivat tutkimushetkellä jo ainakin neljän kuukauden ajan vaivanneen ontumaoireen johtuneen jostain muusta syystä kuin islanninhevosille hyvin yleisestä, perinnöllisestä kintereen pattinivelen rasitusalttiudesta.

Islanninhevosilla on hyvinkin laajoissa tutkimuksissa todettu toisaalta lieviä röntgenmuutoksia kinnerpattinivelissä (nk. tmt- ja dit-nivelet) noin 30%:lla koko populaatiossa ja näistä röntgenlöydöksistä yli 54%:lla todettiin ontumaoire raajan taivutusprovokaation jälkeen. Toisaalta niillä hevosilla, joilla ei ollut merkittäviä röntgenlöydöksiä kintereen pattinivelissä, todettiin kinnerpattiniveliin paikallistuviin osteoartriitteihin liittyviä, taivutusprovokaation jälkeisiä ontumia 32,4%:lla populaatiosta. Samoissa tutkimuksissa islanninhevosilla on todettu selvä perinnöllinen alttius kintereen pattinivelten osteoartriittikehitykselle. Tämän alttiuden katsotaan liittyvän toisaalta kintereen perinnölliseen rakenteeseen, toisaalta kyseisten pattinivelten (tmt- ja dit-nivel) perinnölliseen muotoon. Perinnöllisen alttiuden (eri sukulinjojen välillä todettujen suurten esiintyvyysvaihteluiden) merkittävyys on todettu olevan huomattavasti suurempi tämän rasitus-/kulumis-sairauden kehittymisessä, kuin ihmisen hevoselta vaatiman liikunta-/rasitusmäärän.

Yhtiö on vastineessaan lausunut korvausperusteista vielä seuraavaa:

Rasitusvamma yleisesti

Yleisen eläinlääketieteellisen kokemuksen mukaan rasitusvammana pidetään esimerkiksi pidempiaikaisesta ylirasittumisesta tai liian kovasta harjoittelusta / valmennuksesta johtuvia seurauksia. Rasitusvamma ts. kipeytyminen voi kuitenkin yhtälailla aiheutua myös esimerkiksi yksittäisen anatomisen rakenteen äkillisen yli kuormittumisen / -rasituksen seurauksena, jopa hyvinkin pienestä syystä tai äkillisesti. Yhtenä tyypillisimmistä rasitusvammoista kertovina oireena hevosilla pidetään erilaisia nk. epämääräisiä ontumaoireita ja niveltulehduksia mahdollisine paikallisturvotuksineen

Kintereen pattinivelen rasitusalttius islanninhevosilla

Islanninhevosrodussa esiintyy yleisesti perinnöllistä kintereen pattinivelen rasitusalttiutta. Tämän alttiuden katsotaan yleisen eläinlääketieteellisen kokemuksen mukaan liittyvän esimerkiksi kintereen perinnölliseen rakenteeseen ja muotoon. Perinnöllisen rasitusalttiuden merkittävyyden on todettu olevan huomattavasti suurempi tämän ylirasittuneisuuteen liittyvän sairauden oireiden kehittymisessä, kuin ihmisen hevoselta vaatiman liikunta- ja/tai rasitusmäärän.

Vakuutus ei korvaa rasitusvammoista ja niiden seurauksena kehittyneistä luumuutoksista, nivelrikosta tai jännevioista aiheutuneita eläinlääkärikuluja, vaikka vamma ilmenisikin äkillisesti.

Eläinlääkärikulujen korvattavuus

Hevosta tutkittiin ja hoidettiin maaliskuussa 2015 pidempään jatkuneen vasemman takajalan ontumaoireen vuoksi, jonka syyksi todettiin lääkinnällistä hoitoa vaatinut kinnernivelen tulehdus. Todettu löydös on yleinen islanninhevosilla esiintyvä kintereen nk. pattinivelen rasitusvamma. Hevosen ontumaoireista ja kinnernivelentulehduksesta aiheutuneet eläinlääkärikulut eivät kuulu vakuutuksesta korvattavaksi.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiantuntijalausunnon professori, hevossairauksien erikoislääkäri Riitta-Mari Tulamolta.

Tulamo on asiantuntijalausunnossaan 17.11.2015 todennut, että kyseessä on siis 13-vuotias islanninhevosruuna, joka oli ollut levossa hoitopaikassa ja sen jälkeen sitä oli ratsastettu 2-3 kertaa viikossa. Se oli ollut aluksi jäykkä, mutta vertynyt ratsastettaessa. Hevonen oli toimitettu tutkimukseen ontuman/jäykkyyden perusteella.

Ontumaa tutkitaan suoralla ja ympyrällä molempiin suuntiin liikuttamalla hevosta yleensä ravissa. Ontuma arvioidaan asteikolla 0-5 (0=ei ontumaa, 1=lievä....ja 5= vakava, ei varaa painoa). Hevonen voi olla jäykkä, haluton liikkumaan molempiin / jompaan kumpaan kierrokseen ja se voi ontua. Taivutuskoe yleensä lisää selvästi ontumaa. Ns. kinnerpatissa jäykkyys/ontuma yleensä lievenee, kun hevosta liikutetaan enemmän. Jos hevonen on kipeä molemmista takajaloistaan, ei ontumaa välttämättä havaita omistajan toimesta (mutta hevonen voi olla jäykkä).

Kinnerpatti on sangen yleinen islanninhevosten molemmin puoleisen takajalkaontuman syy. Sillä tarkoitetaan kinnernivelen alimpia nivelosastoja vaivaavaa nivelrikkoa (osteoartriittia). Sitä on todettu esiintyvän noin 20-30% islanninhevosista suuressa yli 1 000 hevosta käsittävässä tutkimuksessa. Tila vaikuttaa hevosen käyttöön ja kestävyyteen, ja ilmenee usein myös subkliinisenä (piilevänä). Tutkimusten mukaan taudin kehittyminen alkaa monessa tapauksessa jo nuorella iällä. Sen ilmeneminen ei tutkimusten mukaan riipu siitä, miten hevosta valmennetaan ja käytetään ratsastukseen ja mihin askellajeihin se on koulutettu.

Hevonen voi tyypillisesti olla jäykkä, kun se otetaan levosta käyttöön ja se vertyy ratsastettaessa vähitellen. Sen selkä voi kipeytyä tai se voi myös ontua selvästi, jos toinen takajalka on kipeämpi kuin toinen. Usein se vetää takajalkaansa/ takajalkojaan, eikä koukista sitä/niitä riittävästi. Tällöin kavio/t kuluu/kuluvat erityisesti kärjeltä.

Taivutuskoe lisää ontumaa. Nivelensisäisellä puudutuksella alimpaan kinnernivelrakoon (ns. tarso-metatarsaalinivel) diagnoosi vahvistetaan. Puudutuksen jälkeen hevosen ontuma lievenee huomattavasti, poistuu kokonaan tai hevonen alkaa ontua toista takajalkaansa, koska kinnerpatti on yleensä molemminpuolinen sairaus.

Tieteellisessä tutkimuksessa ontuma ilmeni takajalan taivutuskokeen jälkeen 25¬32% islanninhevosista. Nuorilla 0-4 -vuotiailla hevosilla ei esiintynyt ontumaa eikä röntgenmuutoksia. Tauti ilmenee yleensä 6-12 vuoden iässä. Jos hevosella on kintereissään röntgenologisia muutoksia, sillä on 5-kertainen riski ontua spontaanisti ja 4-kertainen riski ontua taivutuskokeen jälkeen verrattuna hevosiin, joilla ei ole röntgenmuutoksia.

Tauti on luonteeltaan degeneratiivinen eli rappeuttava sairaus. Kintereen alimpien nivelosastojen nivelrikko on etenevä sairaus, joka johtaa ruston kulumiseen, kokonaan katoamiseen ja nivelen jäykistymiseen. Eteneminen voi kuitenkin olla hidasta ja röntgenkuvissa esiintyvät ns. kinnerpattimuutokset ovat voimakkaasti hevosen iästä riippuvaisia. Ne lisääntyvät tutkimusten mukaan erityisesti 11 vuoden jälkeen (esiintyvyys:10v-39.7%; 11v-50,0% ja 12v-54,2%). Kyseisen hevosen röntgenkuvissa en havainnut, ELT 0lli Mäkelän tavoin, epänormaaleja löydöksiä, ts. ei tyypillisiä patti- eli nivelrikkomuutoksia.

Taudin diagnostiikka on siis tietyissä tapauksissa sangen haastavaa, sillä kaikki kinnerpattia sairastavat hevoset eivät onnu ja kaikilla ei liioin ole röntgen-muutoksia. Yli 600 islanninhevosta koskevassa tutkimuksessa 330 hevosella ei ollut löydöksiä lainkaan (53,7%), 98 hevosta ontui - ilman röntgenmuutoksia, 101 ontui ja niillä oli +röntgenmuutoksia ja 85 ei ontunut, vaikka niillä oli +röntgenmuutoksia. Diagnoosi vahvistetaan nivelensisäisellä puudutuksella.

Kinnerpatin perinnöllisyys on islanninhevosilla selkeästi suurempi kuin muilla hevosroduilla (0.33). Röntgenkartoituksin pyritään sulkemaan kinnerpattia sairastavat orihevoset siitoksesta ja näin vähentämään kinnerpatin esiintyvyyttä.)

Tulamon loppupäätelmät hänelle esitettyihin kysymyksiin:

1. Onko hevosen kinnerniveltulehduksessa kysymys ns. rasitusvammasta, vai voisiko tulehdus olla seurausta hevosen sairaudesta tai tapaturmasta?

Kyseessä on islanninhevosta sangen yleisesti vaivaava nivelrikkosairaus, jonka tarkkaa syntymekanismia ei tunneta. Rasitusvammana ei sitä tutkimusten mukaan pidetä.

2. Tarkoitetaanko eläinlääketieteessä hevosten rasitusvammoilla seurauksia, jotka voivat syntyä vain esim. epätavallisen tai pitkäkestoisen taikka muutoin poikkeavan liikuntakuormituksen/-rasituksen aikana?

Kyllä. Tämä määritelmä on 'harmaa alue' ja kiistelty, koska suuri osa hevosista kilpailee ja niitä valmennetaan (rasitetaan). Hevosella liikkuminen, juokseminen ja pakeneminen ovat luontaisia käyttäytymismalleja. Toisaalta yksi paha askel voi johtaa esim. luun murtumaan, jolloin se on verrattavissa äkilliseen hetkittäiseen traumaan. Tiettyjä nivelvaivoja esim. ravureilla (mm. luun haurastuminen, irtokappaleiden synty, nivelensisäiset murtumat) voidaan liittää kovaan rasitukseen/valmennukseen. Myös jännevammoja pidetään selkeinä rasitusvammoina.

3. Islannin hevosen kintereen pattinivelen perinnöllinen rasitusalttius ja sen mahdollinen merkitys

Islanninhevosen kinnerpatin perinnöllisyys on selvästi korkeampi kuin muilla hevosilla. Rasitus ja valmennuksen intensiivisyys ei vaikuta tutkimusten mukaan sen kehittymiseen. Muu merkitys on selvitetty edellä (siitoksesta karsiminen ym).

Tulamo on vielä lisäkommenttina esittänyt:

Kinnerpatti on krooninen degeneratiivinen ontumaa aiheuttava nivelrikko-sairaus, jonka kehittymissyy on toistaiseksi tuntematon. Islanninhevosten kohdalla sairaudella on vahva perinnöllinen komponentti.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö on asiantuntijalausunnosta antamassaan vastineessa 27.11.2015 todennut mm., että hevosella oli diagnosoitu eläinsairaalassa tehdyssä ontumatutkimuksessa vasemman takajalan kinnerniveltulehdus, joka oli vaatinut nivelensisäistä lääkinnällistä hoitoa. Tutkimuksen yhteydessä tehdyssä röntgentutkimuksessa hevosen vasemman takajalan kintereessä ei ollut todettu nk. patti- eli nivelrikkomuutoksia.

Nyt kyseessä olevassa vahinkotapauksessa hevosen vasemman takajalan ontumaoireen syyksi oli todettu kintereen tarsometatarsaalinivelen (alin pattinivelosasto) tulehdus ilman havaittavia nivelrikkomuutoksia.

Vaikka nivelten rasitusvammoihin/-tulehduksiin liittyvien, vähitellen kehittyvien nivelrikko- (artroosi-)muutosten taustaa pyrittäisiin mystifioimaan, ei kyseessä olevassa vahinkotapauksessa ole todettu löydöksiä, jotka viittaisivat kintereen nivelten nivelrikkoon/kinnerpattimuutoksiin.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kyse siitä, onko hevosen vasemman takajalan kinnernivelen tulehduksesta aiheutuneet eläinlääkärikulut korvattava Hevosvakuutuksesta.

Sovellettavat vakuutusehdot

Tapaukseen sovellettavien Hevosvakuutuksen ehtojen kohdan 5.2.2 mukaan vakuutuksesta korvataan vakuutuksen voimassaoloaikana alkaneen sairauden tai tapaturmaisesti syntyneen vamman hoidosta aiheutuneet eläinlääkärikulut.

Vakuutuksen ehtojen kohdassa 5.7 on mainittu vakuutustapahtumiin liittyvät rajoitukset. Vakuutuksesta ei korvata eläinlääkärikuluja, jotka ovat aiheutuneet muun muassa:

- rasitusvammoista ja niiden seurauksena kehittyneistä luumuutoksista, nivelrikoista ja jännevioista, vaikka vamma ilmenisikin äkillisesti.

Asian arviointi

Asiassa on riidatonta, että vakuutuksesta korvattavaksi vaaditut eläinlääkärikulut ovat aiheutuneet hevosella todetusta kinnernivelen tulehduksesta.  Riitaisena seikkana on niveltulehduksen aiheuttaja. Asiakaan mielestä niveltulehdus ei voi olla seurausta hevosen rasittamisesta kuten vakuutusyhtiö on esittänyt.

Hevosen talliolosuhteista nk. yläpidon aikana 8.11.2014 – 23.3.2015 on esitetty hevosta hoitaneen henkilön 23.3.2015 selvitys. Hevosesta on lisäksi esitietoja sekä tilakuvaus eläinsairaalan kotiutusohjeessa 16.3.2015. Vakuutusyhtiön asiantuntijaeläinlääkäri on edellä mainittujen selvitysten sekä yleisen eläinlääketieteellisen kokemuksen ja tietämyksen perusteella erityisesti islanninhevosten perinöllisestä kintereen pattinivelen rasitusalttiudesta tullut siihen johtopäätökseen, että asiakkaan hevosen niveltulehduksen syynä on hevosen rasitus eli kysymyksessä olisi nk. rasitusvamma.

Ottaen huomioon asiassa esitetty selvitys asiakkaan hevosen elinolosuhteista ja ylläpidosta sekä hevosen käyttö-, harrastus- ja liikkumismuodoista pihattotallissa 8.11.2014 – 23.3.2015 sekä vielä lautakunnan asiantuntijalääkärin eläinlääketieteelliset johtopäätökset siitä, että hevosen kinnerniveltulehduksessa on ollut kysymys islanninhevosta yleisesti vaivaavasta nivelrikkosairaudesta, lautakunta toteaa, että asiakkaan hevosen kinnernivelen tulehduksen todennäköisenä syynä ei ole ollut rasituksesta aiheutunut vamma. Kysymyksessä on ollut vakuutuksen ehtojen kohdan 5.2.2 mukaisesta vakuutuksesta korvattavasta sairaudesta. 

Lopputulos

Lautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä korvaamaan hevosen vasemman kinnernivelen tulehduksesta aiheutuneet sairaanhoitokulut.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Melander

Sihteeri Ylitapio

Jäsenet:

Sario

Siirala

Uimonen

Vaitomaa