Tapahtumatiedot

Puhelimitse 23.9.2014 tehdyn vahinkoilmoituksen mukaan vakuutettu A (s. 1981) oli 3.8.2014 tullut matkalta kotiin ja pudotti kassin lattialle. A yritti nostaa kassia, mutta selkä petti ja A kaatui polvilleen. Selkään jäi tapahtuneen jälkeen kipuoireisto ja myöhemmin alkoi säteilyoire vasempaan jalkaan. Lannerangan magneettitutkimuksessa 4.9.2014 todettiin lievät välilevyn pullistumat 2. ja 3. lannenikaman ja 5. lannenikaman ja 1. ristinikaman välissä. A haki selän hoitokuluista korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö katsoi päätöksissään, ettei A:lle sattunut vahinkotapahtuma täyttänyt vakuutusehtojen mukaista korvattavan vahingon määritelmää. Lisäksi selässä todetut muutokset olivat yhtiön käsityksen mukaan kokonaan rappeumaperäisiä, eivät kuvatusta vahinkotapahtumasta johtuvia. A:n korvaushakemus hylättiin kokonaan.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen. A katsoo, että kyseessä on ollut selkärangan ohimenevä venähdys, joka on tullut yksittäisestä, äkillisestä kiertoliikkeestä ja lievästä voimanponnistuksesta laukkua nostettaessa. Selän kipeytyminen tulee korvata yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa asiassa.

Vakuutusehtojen mukaan tapaturma on äkillinen, vakuutetun tahtomatta sattuva tapahtuma, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman. Tapaturmana korvataan myös äkillisestä liikkeestä tai voimanponnistuksesta aiheutunut lihaksen tai jänteen venähdysvamma. Korvausta maksetaan näissä tapauksissa enintään kuuden viikon ajalta venähdysvamman syntymisestä. Venähdysvamman hoitokuluina ei korvata magneettitutkimusta tai leikkaustoimenpiteitä. Saatujen selvitysten mukaan A:n selän kipeytyminen ei ole ollut seurausta mistään yksittäisestä, äkillisenä pidettävästä ja ulkoisen syyn aiheuttamasta tapahtumasta tai äkillisenä pidettävästä liikkeestä tai erityisestä voimanponnistuksesta. Selkä on kipeytynyt vakuutetun tahdonalaisen, itse tarkoittaman hallitun nostoliikkeen yhteydessä. Kyseessä ei siten ole vakuutusehdoissa tarkoitettu, korvattava vahinkotapahtuma.

Yhtiö toteaa lisäksi, että vaikka kuvattua vahinkotapahtumaa pidettäisiin vakuutusehdoissa tarkoitettuna äkillisenä liikkeenä tai voimanponnistuksena, ei A:n selän hoito olisi voinut kuitenkaan tulla vakuutuksesta korvattavaksi. Nikamavälilevyjen tyrät/pullistumat eivät ole lihaksen tai jänteen venähdysvammoja, minkä lisäksi ne on rajattu korvauspiirin ulkopuolelle, elleivät ne ole aiheutuneet tapaturmasta, jossa tervekin kudos vaurioituisi. Nyt kuvattu vahinkotapahtuma ei aiheuttaisi nikamavälilevyn tyrää/pullistumaa terveeseen kudokseen. Kysymyksessä ovat nikamavälilevyn rappeumamuutokset, joita ei korvata yksityistapaturmavakuutuksesta.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään sairauskertomusteksti ortopedin vastaanottokäynniltä 2.10.2014 ja muistio työkykyneuvottelusta 2.10.2014.

Sairauskertomustekstin 2.10.2014 mukaan A:lla on joskus ollut selkävaivoja. Laukkua nostaessa 3.8.2014 on ilmaantunut äkillinen selkäkipu ja kipu on vaivannut tästä lähtien. Säteilyoire vasempaan jalkaan on alkanut myöhemmin. Vastaanottokäynnin 2.10.2014 aikaan selkäkipu on ollut hieman lieventynyt aiemmasta, vasen takareisi on ollut kireä, tikkuileva ja hervoton. A:lle on tehty lannerangan magneettitutkimus 4.9.2014. Tutkimuksessa on todettu nikamavälilevyn pullistumat toisen ja kolmannen lannenikaman ja viidennen lannenikaman ja ensimmäisen ristinikaman välissä. A:n tutkinut ortopedi on arvioinut, että tilanne paranee todennäköisesti konservatiivisin keinoin eikä leikkaushoidolle ole tarvetta. Diagnoosiksi on merkitty M51, muut selän nikamavälilevyjen sairaudet.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, tuleeko A:n selän kipeytymisestä aiheutuneet tutkimus- ja hoitokulut korvata yksityistapaturmavakuutuksesta.

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohdan 4.1 (Tapaturma) mukaan tapaturma on äkillinen vakuutetun tahtomatta sattuva tapahtuma, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman. (…) Tapaturmana korvataan myös äkillisestä liikkeestä tai voimanponnistuksesta aiheutunut lihaksen tai jänteen venähdysvamma, siltä osin kuin se ei johdu muusta sellaisesta viasta, vammasta tai sairaudesta, josta näiden vakuutusehtojen perusteella ei makseta korvausta. Korvausta maksetaan vain, jos lääkärinhoito on aloitettu 14 vuorokauden kuluessa vammautumisesta. Korvausta maksetaan enintään kuuden viikon ajalta venähdysvamman syntymisestä. Äkillisen liikkeen tai voimanponnistuksen aiheuttaman venähdysvamman hoitokuluina ei korvata magneettitutkimusta tai leikkaustoimenpiteitä.

Ehtojen kohdan 4.2.2 mukaan tapaturmana ei korvata

- nikamavälilevytyrää, vatsan tai nivusalueen tyriä, akillesjänteen repeämää eikä nivelen tavanvakaista sijoiltaanmenoa, ellei vamma ole aiheutunut tapaturmasta, jossa tervekin kudos vaurioituisi (…).

Ehtojen kohdan 4.3 (Tapaturmasta riippumattoman sairauden, vian, vamman tai rappeutuman vaikutus) mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa, vammaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa. Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti myötävaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päiväkorvausta ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta tapaturmasta.

Asian arviointi

Yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta tapaturmien aiheuttamista vammoista vakuutukseen sovellettavien sopimusehtojen mukaisessa laajuudessa.

Nyt käsiteltävänä olevassa tapauksessa A:n selkä petti, kun hän yritti nostaa lattialta kassia. Vakuutusehtojen mukaan tapaturma on äkillinen vakuutetun tahtomatta sattuva tapahtuma, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman. Vahinkokuvauksen mukaan A:n selän kipeytymiseen ei ole liittynyt mitään vakuutusehtojen tapaturman määritelmän edellyttävää ulkoista syytä, vaan selän kipeytyminen on tapahtunut laukun nostoliikkeen yhteydessä. Vakiintuneen soveltamiskäytännön mukaan ulkoisena tekijänä ei pidetä pelkän nostettavan tai heitettävän esineen painoa, koska tällöinkin vammautumisen syynä on vain vakuutetun oma ponnistus.

Vakuutusehtojen mukaan tapaturmana pidetään myös äkillisestä liikkeestä tai voimanponnistuksesta aiheutunutta lihaksen tai jänteen venähdysvammaa siltä osin, kuin se ei johdu vakuutetun muusta, vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle rajatusta vammasta, viasta tai sairaudesta. Vakuutuslautakunnan käytössä olevan selvityksen mukaan A:n selässä on todettu kaksi nikamavälilevyn pullistumaa. Nikamavälilevyn pullistuma ei ole lihaksen tai jänteen venähdysvamma. Näin ollen, vaikka katsottaisiin, että vahinkotapahtumaa on pidettävä vakuutusehtojen tarkoittamana äkillisenä liikkeenä tai voimanponnistuksena, ei vahinko tulisi korvattavaksi yksityistapaturmavakuutuksesta.

Edellä kerrottuun viitaten kuvattu vahinkotapahtuma ei täytä vakuutusehtojen korvattavan vahingon määritelmää. Koska ehdoissa korvattavaksi määriteltyä vahinkoa ei ole sattunut, Vakuutuslautakunta ei ota kantaa asian lääketieteelliseen puoleen.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena eikä suosita muutosta päätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Rissanen

Sihteeri Laine

Jäsenet:

Ahlroth

Kummoinen

Lehti

Niklander