Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s.1959) on joutunut liikenneonnettomuuteen, jossa kaksi autoa ajoi nokkakolarin. Tapaturman johdosta vakuutettu sai aivoverenvuodon.

Korvausta vahingosta aiheutuneesta aivovamman jälkitilan aiheuttamasta pysyvästä haitasta on haettu yksityistapaturmavakuutuksesta. Vakuutusyhtiö on päätöksessään katsonut, että vakuutettu on kärsinyt tapaturman seurauksena aivovamman, josta on aiheutunut hänelle haittaluokka 3 mukainen pysyvä haitta. Haitta määrittyy vakuutusyhtiön mukaan haittaluokitustaulukon kohdan 6 (lievä aivovamman jälkitila) mukaan sijoittuen sen asteikon yläpäähän. Yhtiö on kuitenkin maksanut A:lle pysyvästä haitasta yhteensä haittaluokka 5 mukaisen korvauksen, kun kokonaishaitan määrittämisessä on huomioitu tapaturman johdosta myös A:n oikeaan polveen jäänyt haitta, jonka vakuutusyhtiö on arvioinut kuuluvan luokkaan 2.

Vakuutettu on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytänyt Vakuutuslautakunnalta ratkaisusuositusta haittaluokan osalta. Vakuutettu katsoo, että tapaturmasta on jäänyt hänelle aivovamma, joka vastaa haittaluokka 11 mukaista pysyvää haittaa. Näkemyksensä tueksi vakuutettu viittaa häntä hoitaneiden lääkäreiden lausuntoihin, joissa haitta todetaan.

Asiakkaan valitus

A oli tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyysi asiassaan ratkaisusuositusta Vakuutuslautakunnalta.  Valituksessaan A toistaa vaatimuksensa hänelle jääneen pysyvän haitan korvaamisesta haittaluokka 11 mukaisena.

Vakuutuslautakunnan asiantuntijalausunnon jälkeen laatimassa lisäkirjelmässään A toteaa lisäksi, että myös asiantuntijan lausunto tukee hänen käsitystään neuropsykologisen pysyvän haitan vaikeudesta ja haittaluokan määrästä. Näin ollen A katsoo edelleen aivovammansa vastaavan haittaluokka 11. A viittaa vielä kertaalleen häntä tutkineiden lääkäreiden lausuntoihin. Lopuksi A pyytää vielä lautakuntaa huomioimaan haittaa lopullisesti arvioidessa hänelle tapaturman johdosta oikeaan käteen ja polveen jääneet pysyvät haitat.

Vakuutusyhtiön vastine

Vastineessaan vakuutusyhtiö toistaa asian tapahtumatiedot, käsittelyvaiheet ja viittaa vakuutusehtoihin sekä muihin tapauksessa sovellettaviin säännöksiin.

Vastineen mukaan vakuutetulle on sattunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma, jonka johdosta hänelle on jäänyt korvattava pysyvä haitta. Yhtiö on korvannut tapaturmasta aiheutuneen aivovamman jälkitilan seurauksena haittaluokka 3 suuruisen pysyvän haitan korvauksen ja tämän lisäksi oikean polvilumpion jälkitilan seurauksena haittaluokka 2 mukaisen pysyvän haitan korvauksen. Näin ollen yhteenlaskettu pysyvä haitta on korvattu haittaluokka 5 mukaisena.

Aivovamman johdosta aiheutuneen pysyvän haitan arvioinnin suhteen yhtiö viittaa Sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokitukseen, jonka mukaan aivovamman aiheuttamaa pysyvää haittaa arvioitaessa on aina selvitettävä aivoihin kohdistuneen vamman vaikeus käyttäen hyväksi objektiivista tietoa vamman varhaisvaiheen oireista ja löydöksistä. Nyt käsillä olevassa tapauksessa tapaturmasta saatujen alkuvaiheen lääketieteellisten selvitysten perusteella on A:lle aiheutunut lieväasteinen aivovamma, jonka oireisto on ollut lähinnä neuropsykologista eikä aivovamman takia ole A:lle jäänyt fyysisiä puutteita.

Edellä todetuin perustein vakuutusyhtiö katsoo kysymyksessä olevan haittaluokitustaulukon kohdan 6 mukainen lievän aivovamman jälkitilan. Yhtiön mukaan lääkärinlausunnoissa esitettyjen neuropsykologisten havaintojen ei katsota liittyvän tapaturmaan. Yhtiön mukaan A:lle on aiheutunut haittaluokka 3 mukainen pysyvä haitta.

Selvyyden vuoksi yhtiö toteaa vielä, että toisin kun vakuutusyhtiö, ovat A:ta hoitaneet lääkärit katsoneet todettujen neuropsykologisten löydösten olevan seurausta tapaturman johdosta aiheutuneen lievän aivovamman jälkitilasta. Tämä selittää hoitavien lääkäreiden korkeamman haittaluokitusarvioinnin.

Lääketieteelliset selvitykset

Vakuutuslautakunnalla on käytettävissään sairauskertomuksia ajoilta 9.10.2012 – 8.2.2013, E-lausuntoja ajalta 3.12.2012 – 16.5.2016 ja kuntoutusepikriisejä ajalta 20.12.2012 – 6.5.2016.

Edellä mainittujen lääketieteellisten selvitysten mukaan A on ollut osallisena nokkakolarissa, joka on tapahtunut noin 70 km/h tuntivauhdissa, eli kysymys on ollut korkeaenergisestä liikenneonnettomuudesta.

Sairauskertomuksen mukaan A:lle tehtiin trauma-TT, eli tietokonetomografiakuvaus, jossa todettiin basaalisesti, eli tyvenpuoleisesti, vasemman talamuksen takalateraalitasossa hemorragiset alueet. Myös polvessa todettiin pirstaleinen murtuma ja oikeassa kädessä karpometalkarpaali II-nivelen murtumaluksaatio.  

E-lausunnon 3.12.2012 mukaan A:lla on ollut onnettomuuden jälkeen alkanut tulla jatkuvaa päänsärkyä otsa- ja ohimolohkopainotteisena, muistin heikentyneisyyttä, puheen ongelmia, lyhytjännitteisyyttä sekä masentuneisuutta.  E-lausunnossa 19.12.2012 todetaan, että vammakuvauksen, oireiden ja MRI-kuvannan sekä neuropsykologisen tuloksen pohjalta kyseessä on lieväasteinen aivovamma, jonka alustava haitta-astearvio on 8.

Neuropsykologisen tutkimusraportin 20.12.2012 mukaan A:lla todettiin kognitiivinen oirekuva, jossa keskeisintä on toimintaidean vuorottelun ja tarkkaavaisuuden jakamisen kankeus, toiminnan sujumattomuus, lukkiutumistaipumus sekä työmuistinvaraisen prosessoinnin selkeä häiriö, etenkin numeroiden hallinnassa.

Kuntoutusraportin 19.12.2013 mukaan A:n kognitiiviset oireet pahenevat edelleen herkästi rasituksessa ja kuormituksen sieto on alentunutta. Defektit aiheuttavat vahvaa pärjäämättömyyden ja syyllisyyden tunnetta ja tuntuvat sietämättömiltä. Neuropsykologisessa uusintatutkimuksessa todettiin 12/2012 vastaavan tilan lisäksi reaktiivista masennusta ja selvää orgaanisen mielialan laskua.

E-lausunnossa 18.12.2013 todetaan A:n tilankuvaus muuttumattomaksi. E-lausunnossa 11.6.2014 on katsottu A:ta koskevien tutkimusten ja kliinisten kontrollien perusteella aivovamman ja tukirankavammojen kokonaishaittaluokan olevan keskivaikea ja tasolla 10.

Kuntoutusraportissa 23.3.2015 kuvataan A:n neuropsykologisten ja kognitiivisten oireiden pahentuneen. Raportissa todetaan, että A:n aivovamma on alkuvaiheessa luokiteltu lieväksi, mutta sen jälkitila on keskivaikea, eli siinä on pysyviä korjaantumattomia piirteitä eikä edes osittainen työkyvyn palautuminen tai ammatillinen kuntoutuminen ole realistista.

E-lausunnon 27.5.2015 mukaan A:lla tulee esiin toistuvasti laaja-alainen neuropsykologinen oireisto, jonka pohjalta hän on pysyvästi työkyvytön. Aivovamma on kiistaton ja siihen sopien aivojen syvien osien ja frontotemporaalisten osien neuropsykologisesti hallitseva oirekuva. Lausunnon mukaan vamma on vaikea / keskivaikea ja STM:n määrittelemän haittaluokka 11 mukainen.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiantuntijalausuntoa neurologian erikoislääkäri, professori Aarne Yliseltä.

Ylinen viittaa lausunnossaan käytössään olleeseen laajaan lääketieteelliseen aineistoon vakuutetusta ja toteaa, että aineiston perusteella A on joutunut auto-onnettomuuteen. Kyseessä on ollut nokkakolari, jossa törmäys on tapahtunut noin 70 km/h tuntivauhdissa.

Ylinen toteaa, että aivojen tietokonekerroskuvauksessa on todettu pieni ruhjeverenvuoto kahdessa eri tutkimuksessa. Myöhemmin aivojen magneettitutkimuksessa on todettu aivokurkiaisen takaosassa pieni verenvuotojälki. Kaularangan tietokonekerroskuvauksessa ei todettu vamman aiheuttamia muutoksia. Kaularangan magneettikuvauksessa oli todettu jonkin verran rappeumamuutoksia, mutta ei tapaturman aiheuttamia muutoksia.

Ylinen toteaa, että neuropsykologisessa tutkimuksessa 17.12.2012 todettiin oirekuva, jossa tulivat esiin tarkkaavuuden jakamisen kankeus ja toimintojen sujumattomuus. Lisäksi tutkimuksessa esiintyi vireyden vaihtelua sekä työmuistin prosessoinnin häiriö.

Ylinen viittaa edellä mainittuihin kuvantamislöydöksiin ja toteaa, että alkuvaiheen oireiden ja löydösten perusteella A:lla on todettavissa keskivaikea aivovamma. Lisäksi Ylinen toteaa, että A:n neuropsykologisessa seurannassa lausunnoissa 6.5.2013, 19.12.2013, 23.3.2015 on A:lla todettu neuropsykologinen oirekuva, jossa tulee esiin väsyvyyttä, työkyvyn alentuneisuutta sekä mielialan laskua. Näin ollen asiantuntijalausunnon mukaan myös aivovamman jälkioireet kuvautuvat keskivaikeana.

Edellä selostetuin perustein Ylinen toteaa, että A:lle on saanut tapaturmassa aivovamman, jonka haittaluokka on Ylisen arvion mukaan 8.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on erimielisyyttä siitä, minkä haittaluokan mukainen haitta vakuutetulle on aiheutunut tapaturmasta. Vakuutusyhtiö on korvannut haittaa haittaluokan 5 mukaan.

Sovellettavat vakuutusehdot

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 5.5.1 mukaan haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioituna yleistä haittaa, joka tapaturmasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan tapaturmasta aiheutuneen vamman laatu, mutta ei yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia.

Haitan suuruus määritetään vahinkohetkellä voimassa olleen sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen mukaisesti. Vammat ovat jaettu haittaluokkiin 0 - 20 siten, että haittaluokka 1 vastaa viiden prosentin lääketieteellistä haittaa ja seuraavat luokat kukin viisi prosenttiyksikköä korkeampaa haittaa. Haittaluokka 20 vastaa täyttä 100 prosentin haittaa.

Ehtojen kohdan 5.5.2 mukaan pysyvän haitan korvaus maksetaan sen jälkeen, kun haitta on muodostunut pysyväksi, kuitenkin aikaisintaan vuoden kuluttua tapaturmasta. Korvauksena maksetaan haittaluokkaa vastaava osa vahinkohetkellä voimassa olleesta vakuutusmäärästä.

Korvausta ei kuitenkaan makseta haitasta, joka ilmenee vasta kolmen vuoden kuluttua vakuutustapahtumasta.

Jos haittaluokka vamman pahentumisen vuoksi muuttuu ennen kuin kolme vuotta on kulunut korvauksen maksamisesta, on pahentumisen vuoksi maksettava sitä vastaava lisäkorvaus. Mainitun ajan jälkeen ilmenneen vamman pahentumisen johdosta ei korvauksen määrää tarkisteta.

Asian arviointi

Nyt käsillä olevassa tapauksessa A:lle on aiheutunut liikennevahingon yhteydessä aivovamma, jonka vakuutusyhtiö on arvioinut olevan haittaluokka 3 suuruinen. A:ta hoitaneet lääkärit kuvaavat lausunnoissaan A:n kärsivän laajoista ja vaikeista neuropsykologisista oirekuvista, jonka johdosta A:lle on katsottava jääneen vahinkotapahtuman seurauksena vähintään keskivaikean aivovamman jälkitila. A:n vaatimus ja lausunnoissa todettu haitta-aste on katsottu olevan 11. Vakuutusyhtiön näkemyksen mukaan A:n neuropsykologisen oireiston ei voida katsoa olevan seurausta liikennevahingon seurauksena tulleesta aivovammasta ja tämän vuoksi sen aiheuttamasta pysyvästä haitasta ei voida maksaa korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta. Sen sijaan yhtiö on katsonut kokonaishaittaa korottavaksi tekijäksi oikean polven pysyvän haitan haittaluokka 2 mukaan.

Vakuutuslautakunta katsoo käytettävissään olevien lääketieteellisten selvitysten sekä pyytämänsä asiantuntijalausunnon perusteella, että vakuutetulla todettuja muisti- ja kuormittumisongelmia sekä muita neuropsykologisia oireita on pidettävä tapaturmasta johtuvina. Esille ei ole tuotu mitään sellaista seikkaa, minkä perusteella näitä oireita olisi pidettävä tästä tapaturmasta riippumattomina oireina.

Tapaukseen sovellettavien yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen mukaan tapaturmasta aiheutunut pysyvä haitta arvioidaan sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokitusasetuksen (1649/2009) perusteella.

Asetuksella säädetyssä haittaluokituksessa on aivovammojen aiheuttaman haitan arvioinnin osalta todettu muun muassa, että vamman alkuvaiheen vaikeusaste on yleensä yhteydessä jälkitilan vaikeusasteeseen. Jälkitilan aiheuttaman haitan määrittäminen vaatii yleensä perusteellista neurologista selvitystä erikoistutkimuksineen. Aivovamman aiheuttamassa kokonaishaitassa ovat tärkeimpiä kyky- ja persoonallisuusmuutokset ja joissain tapauksissa psyykkiset jälkihaitat, kuten kognitiivisen toimintakyvyn, käyttäytymisen ja tunne-elämän muutokset. Näiden lisäksi esiintyy osalla aivovamman saaneista erityishäiriöinä neurologisia paikallishäiriöitä, kuten esimerkiksi puheen tuottamisen tai ymmärtämisen häiriö, dysfasia tai epilepsiaa. Objektiiviset tiedot psykososiaalisesta selviytymisestä, persoonallisuuden piirteistä ja terveydentilasta sekä ennen vammautumista että sen jälkeen luovat perustaa aivovammojen jälkitilan vaikeuden arvioinnille.

Haittaluokituksen mukaan lievä aivovamman jälkitila aiheuttaa haittaluokkien 0 - 5 välillä olevan haitan. Tällöin alkuvaiheen tiedot viittaavat lievään tai keskivaikeaan aivovammaan. Tilaan kuuluu lieviä pysyviä oireita, kuten päänsärkytaipumus, muistin lievä epävarmuus kuormituksessa ja vähän alentunut rasituksensieto. Sosiaalinen toimintakyky on ennallaan.

Keskivaikea aivovamman jälkitila aiheuttaa haittaluokkien 6 - 10 välillä olevan haitan. Tällöin alkuvaiheen tiedot viittaavat vähintään keskivaikeaan aivovammaan. Tilaan kuuluu lieviä, mutta selvästi haittaavia pysyviä oireita, kuten toistuvat päänsäryt, muistin heikkeneminen, väsyvyys ja aloitekyvyn aleneminen. Sosiaalinen toimintakyky on hieman heikentynyt. Tutkimuksissa todetaan haittaavia vaikeuksia muun muassa toiminnan ohjauksessa ja muistissa. Myös kognitiivisia erityishäiriöitä, epilepsiaa tai lieviä halvauksia voi esiintyä.

Vaikea aivovamman jälkitila aiheuttaa haittaluokkien 11 - 15 välillä olevan haitan. Tällöin alkuvaiheen tiedot viittaavat vaikeaan aivovammaan. Tilassa esiintyy kohtalaisia tai vaikeita oireita, kuten merkittävä päänsärkyoireisto tai selkeä kognitiivisen toimintakyvyn heikentyminen, jotka ovat tuntuvia ja haittaavat merkittävästi jokapäiväistä toimintaa. Sosiaalinen toimintakyky on selvästi heikentynyt. Myös eriasteisia neurologisia puutosoireita, kuten pareeseja ja kielellisiä häiriöitä tai epilepsiakohtauksia voi esiintyä. Saattaa tarvita ajoittain toisen henkilön ohjausta tai valvontaa.

Vakuutuslautakunta toteaa, että asiassa esitetyn lääketieteellisen selvityksen mukaan A:lle on jäänyt tapaturman seurauksena aivovamma, josta aiheutuu hänelle neuropsykologinen oirekuva, jossa tulee esiin vaikeaa väsymystä, tarkkaavaisuus ja keskittymishäiriöitä, muistiongelmia ja ongelmia myös kielellisessä prosessoinnissa. Lisäksi A:lla on todettu masennusta ja tapaturman jälkeen merkittävästi alentunut stressinsietokyky.  A on esitettyjen selvitysten mukaan lopullisesti työkyvytön sähköasentajan työhönsä.  A:lla ei kuitenkaan esiinny aivovammasta muita neurologisia puutosoireita, kuten pareeseja tai epilepsiakohtauksia.  Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan on edellä mainitun tilankuvauksen perusteella A:lle aiheutunut keskivaikea aivovamman jälkitila, joka vastaa haittaluokkaa 8.

Edellä selostetuin perustein ja käytettävissään olevan selvityksen perusteella Vakuutuslautakunta katsoo, että A:lle on tapaturman seurauksena jäänyt aivovamma, jonka jälkitilasta aiheutuu hänelle haittaluokka 8 mukainen pysyvä haitta.

Kokonaishaitan arvioinnon suhteen lautakunta toteaa tapauksessa olevan sinänsä riidatonta, että A:lle on jäänyt pysyvä haittaluokka 2 vastaava toiminnallinen haitta myös oikeaan polveen. Sen sijaan lautakunnalla käytettävissä olevasta selvityksestä ei ilmene, millainen haitta A:n oikeaan käteen on jäänyt. Myöskään vakuutusyhtiön päätöksissä ei ole otettu kantaa käden pysyvään haittaan. Näin ollen lautakunta on kokonaishaittaa arvioidessaan ottanut huomioon polvesta jääneen haittaluokan 2, jolloin yhteenlaskettu haitta on asetuksen 1649/2009 yhtenäistämistaulukon mukaan 9.

Selvyyden vuoksi lautakunta toteaa, että Ylisellä ei ole ollut lausuntoa antaessaan käytettävissään 6.5.2016 kuntoutusraporttia eikä 16.5.2016 E-lausuntoa, jotka A on toimittanut lautakunnalle asiantuntijalausunnon vastaanottamisen jälkeen. Lautakunta toteaa, että yllämainitut lausunnot vastaavat sisällöltään kuitenkin Ylisellä käytettävissä olleita lausuntoja, jolloin niissä lausutut seikat ovat jo tulleet huomioonotetuiksi haittaa arvioitaessa.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta suosittaa pysyvän haitan korvauksen maksamista haittaluokan yhdeksän (9) mukaisena.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Melander

Sihteeri Hanén

Jäsenet:

Ahlroth

Kummoinen

Niklander

Sibakov