Tapahtumatiedot
Vakuutuksenottajalle (s. 1973) oli 28.11.2002 myönnetty sairauskuluvakuutus. Vakuutukseen oli lisätty yksilöllinen rajoitusehto, jonka mukaan vakuutuksesta ei makseta korvausta hoitokuluista, jos niiden syynä on alaraajojen pituusero tai selkäsairaudet. Vakuutuksenottajan selkä oli kipeytynyt syksyllä 2007. Tammikuussa 2008 hän oli hakenut korvausta selkärankareuman aiheuttamista hoitokuluista.
Vakuutusyhtiön päätös
Vakuutusyhtiö on päätöksessään 30.1.2008 evännyt korvauksen ja todennut, ettei korvausta hoitokuluista voida maksaa, koska vakuutuksessa on rajoitusehto selkäsairauksien osalta.
Lausuntopyyntö
Vakuutuksenottaja on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen. Vakuutuksen rajoitusehdossa mainittuja selkäsairauksia ei ole tarkennettu. Vakuutuksenottajan käsityksen mukaan rajoitus tarkoittaa selän skolioosin aiheuttamia vaivoja. Vakuutusta ottaessaan vakuutuksenottaja oli toimittanut yhtiölle lääkärinlausuntoja skolioosista sekä jalkojen pituuserosta.
Selkärankareuma on pitkäaikainen tulehdustauti lähinnä selkärangan mutta myös raajojen nivelissä. Selkärankareumalle on tyypillistä esimerkiksi koko sormen tai varpaan turvotus. Lisäksi se aiheuttaa tulehduksia jänteiden kiinnittymispaikoissa sekä silmissä. Äkillinen värikalvontulehdus silmässä on myös tyypillinen selkärankareumaa sairastavilla. Vakuutuksenottaja olikin sairastanut värikalvontulehduksen kesällä 2006. Tämän vakuutusyhtiö oli korvannut vakuutuksesta.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö viittaa korvauspäätöksessä 30.1.2008 esittämäänsä. Yhtiö toteaa lisäksi, että vakuutuksen selkäsairauksia koskeva rajoitus on muodoltaan yleinen, joten se koskee kaikkia selkäsairauksia. Tämän vuoksi myös muut kuin vakuutuksenottajalla aiemmin todetut selkävaivat jäävät korvauspiirin ulkopuolelle. Yhtiö on saamiensa lääketieteellisten selvitysten perusteella katsonut, että vakuutuksenottajalla todettu selkärankareuma on selkäsairaus, jonka aiheuttamista hoitokuluista ei rajoitusehdon mukaan makseta korvausta.
Lääketieteellinen selvitys
Lautakunnan käytettävissä olleesta 21.1.2008 päivätystä sairauskertomusmerkinnästä ilmenee, että vakuutuksenottaja oli tullut tutkimuksiin selkäkipujen vuoksi. Vakuutuksenottajalla oli todettu entuudestaan olleen skolioosin aiheuttamia selkävaivoja ja vuonna 2006 hän oli sairastanut äkäisen iriitin eli värikalvontulehduksen.
Merkinnän mukaan vakuutuksenottajan selkä oli syksyllä 2007 kipeytynyt ja nyt tutkittaessa oli lisäksi vasemman jalkaterän II varvas ollut arka ja turvoksissa. Oireiden sekä magneetti- ja laboratoriotutkimusten perusteella vakuutuksenottajalla oli todettu selkärankareuma, jonka oireiksi selkärangan nivelkivut, iriitti ja niveltulehdukset olivat sopineet.
Asiantuntijalausunto
Lautakunnan pyynnöstä antamassaan lausunnossa ortopedian ja traumatologian dosentti Timo Niinimäki toteaa, että vakuutuksenottajalla todettu selkärankareuma on tulehduksellinen yleissairaus, joka oirehtii pääosin selässä. Usein esiintyy myös muita kuin selän oireita, kuten niveltulehduksia, silmätulehduksia sekä jänteiden kiinnitysten tulehduksia. Niinimäen mukaan sairauden syy on edelleen tuntematon, todennäköisesti bakteeritulehduksilla on tärkeä merkitys tilan kehittymiselle. Niinimäki on vielä todennut, että vakuutuksenottajalla aikaisemmin diagnosoidut skolioosi ja alaraajojen pituusero eivät altista selkärankareumalle.
Vakuutuslautakunnan lausunto
Kysymyksessä olevaan vakuutukseen sovellettavien 1.7.2002 alkaen voimassa olleiden vakuutusehtojen kohdan 6.1.1 mukaan vakuutuksenantaja korvaa alkuperäisten tositteiden perusteella ne sairauden aiheuttamat sairaanhoidon kustannukset, joita ei korvata jonkin lain nojalla. Kohdan 6.1.4 mukaan hoitokulujen korvattavuuden edellytyksenä on, että tutkimus tai hoito on lääkärin määräämä ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen kokemuksen mukaan tarpeellinen sairauden tutkimiseksi tai hoitamiseksi.
Kohdan 6.1.2 mukaan sairauden aiheuttamina hoitokuluina korvataan vakuutuksen voimassaoloaikana todetun sairauden aiheuttamia hoitokuluja. Hoitokuluina korvataan vakuutuksen voimassa ollessa syntyneitä, kohdassa 6.2 mainittuja kuluja.
Vakuutusehtojen kohdassa 6.3 on luettelo niistä kustannuksista, joita ei korvata sairauden hoitokuluina. Näiden rajoitusten lisäksi vakuutuksenottajan vakuutukseen on liitetty yksilöllinen rajoitusehto, jonka mukaan vakuutuksesta ei makseta korvausta hoitokuluista, jos niiden syynä on alaraajojen pituusero tai selkäsairaudet. Vakuutuksessa on maininta siitä, että rajoitus on pysyvä.
Asiakirjojen mukaan vakuutuksenottaja oli 23.1.2008 hakenut korvausta selkärankareuman aiheuttamista hoitokuluista. Korvaushakemuksen mukaan pakarassa oli oikealla puolella ollut kipua eikä jalka ollut pitänyt alla. Käytettävissä olevien hoitoasiakirjojen perusteella hän oli 21.1.2008 ollut tutkittavana selkäkipujen vuoksi. Tutkimushetkellä selkäkivut olivat hieman rauhoittuneet, mutta sen sijaan tulehdusoireita oli ollut varpaan tyvinivelessä. Vakuutuksenottajan oli todettu vuonna 2006 sairastaneen silmän värikalvontulehduksen. Tutkimustulosten perusteella vakuutuksenottajalla oli diagnosoitu selkärankareuma.
Suomen Reumaliitto ry:n reumasairauksia käsittelevän julkaisun mukaan selkärankareuma on pitkäaikainen niveltulehdus lähinnä selkärangan mutta usein myös raajojen nivelissä. Lisäksi se aiheuttaa tulehduksia jänteiden kiinnittymispaikoissa sekä joskus silmän etuosassa. Julkaisun mukaan selkärankareumalle on tyypillistä ristiselän kipu. Suuri osa potilaista sairastuu myös raajanivelten tulehdukseen, jolloin polvet, nilkat ja lonkat tulehtuvat. Myös sydäntulehdus on mahdollinen.
Lautakunta toteaa, että vakiintuneen käytännön mukaisesti vakuutussopimuksen rajoitusehtoja ei tule tulkita laajentavasti vakuutetun vahingoksi. Tämän vuoksi rajoitusehdossa mainittu sairaus on voitava todeta selkeästi hoitokulujen syyksi, jotta vakuutusyhtiö voi rajoitusehdon perusteella evätä vakuutuskorvauksen. Tässä tapauksessa vakuutukseen liitetyssä rajoitusehdossa on rajoitettu korvauspiirin ulkopuolelle nimenomaisesti mainiten sellaiset hoitokulut, joiden syynä on alaraajojen pituusero tai selkäsairaudet. Asiassa saadun selvityksen ja hankkimansa asiantuntijalausunnon perusteella lautakunta katsoo, että selkärankareuma on tulehduksellinen yleissairaus, joka oirehtii pääosin selässä, mutta aiheuttaa usein muitakin kuin selän oireita, kuten niveltulehduksia, silmätulehduksia ja jänteiden kiinnitysten tulehduksia. Tämän perusteella lautakunta katsoo, että kysymyksessä ei ole selkäsairaus. Tämän vuoksi rajoitusehtoa, joka koskee selkäsairauksien aiheuttamien hoitokulujen korvaamista, ei voida tässä tapauksessa soveltaa. Lautakunta katsoo, että selkärankareumasta aiheutuvat hoitokulut tulee korvata muutoin vakuutusehtojen asettamissa rajoissa.
Vakuutuksenottaja on lausuntopyynnössään vedonnut siihen, että hänen käsityksensä mukaan selkäsairauksia koskeva rajoitus tarkoittaa selän skolioosin aiheuttamia vaivoja. Lautakunnan näkemyksen mukaan vakuutuksenottajan on täytynyt ymmärtää, että rajoitus koskee sanamuotonsa mukaisesti muitakin selkäsairauksia eikä ainoastaan hänellä aiemmin todettua selän skolioosia.
Tämän lausunnon antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen sekä jäsenet Helle, Kauppila, Korpiola ja Koskiniemi. Sihteerinä toimi Östervik.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA