Vakuutetulle (syntynyt 1985) oli myönnetty 31.7.2001 sairauskuluvakuutus. Vakuutuksen rajoitusehdon 22.2.1 mukaan ”korvausta sairaanhoitokuluista ei makseta, jos kysymys on normaalista raskaudentilasta, normaalista synnytyksestä, sikiön tilan tutkimisesta, raskauden keskeyttämisestä tai ehkäisystä, lapsettomuuden tutkimisesta ja hoidoista tai impotenssin hoidosta”.

 

Vakuutettu on hakenut vakuutuksesta korvausta hänelle määrätystä Femoden-ehkäisyvalmisteesta.

 

 

Vakuutusyhtiö on antanut korvauspäätökset vuonna 2003, 2005 ja 2008 sekä 2009. Yhtiö on kaikissa päätöksissään hylännyt korvaukset Femoden-valmisteen kuluista. 18.11.2009 annettu korvauspäätös on käsitelty vakuutetun vaatimuksesta uudelleen 28.12.2009. Yhtiö ei ole muuttanut päätöstään. Kyseessä on ollut rajoitusehdossa 22.2.1 määritelty raskauden ehkäisyn vuoksi annettu lääkehoito. Tällä perusteella korvausta ei ole maksettu.

 

 

Vakuutettu on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen 18.11.2009. Ehkäisypillereiden korvaus on maksettava, koska niitä on käytetty sairauden hoitoon, mikä käy ilmi lääkärinlausunnosta. Vakuutusyhtiö on väittänyt, ettei kyseistä lääkettä käytetä muuhun kuin raskauden ehkäisemiseen.

 

 

Vakuutusyhtiö kiistää vaatimuksen. Rajoitusehtojen 22.2.1 perusteella korvausta ei makseta, koska kysymys on raskauden ehkäisystä. Vakuutetun lääkekulut ovat syntyneet ehkäisyvalmiste Femodenin jatkuvan käytön vuoksi. Ehkäisyvalmisteen käyttämistä on pidettävä vakuutusehdoissa tarkoitettuna korvausvastuun ulkopuolelle rajattuna raskauden ehkäisynä.

 

Vakuutettu on ilmoittanut, että ehkäisyvalmiste on määrätty kivuliaisiin kuukautisiin. Tämä selvitys ei vaikuta lääkkeen korvattavuuteen, koska lääkäri on jo 15.4.2002 merkinnyt sairauskertomukseen, että Femoden on määrätty ohjeen mukaan raskauden ehkäisyyn. Myös 28.7.2004 Femoden-resepti on uusittu ja määrätty ohjeen mukaan. Reseptissä 20.2.2008 lääkäri on määrännyt Femoden-valmistetta ohjeen mukaan raskauden ehkäisyyn. Femoden-pakkausselosteessa on ainoana käyttötarkoituksena mainittu raskauden ehkäisy. Lääkäri on määrännyt vakuutetulle nimenomaan raskauden ehkäisyyn tarkoitettua lääkevalmistetta, eikä lääkemääräyksestä ilmene, että lääkkeen määräämiselle olisi tässä tapauksessa ollut jokin muu syy. Vasta jälkeenpäin lääkäri on todennut 9.12.2009, että käyttötarkoitus on ollut voimakas kuukautiskipu. Vakuutusyhtiö ei pidä lääkärin vakuutusyhtiötä varten jälkeenpäin kirjoittamaa lääkärinlausuntoa uskottavana.

 

Sairauskertomuksien mukaan lääkäri on yksiselitteisesti ja toistuvasti määrännyt vakuutetulle Femoden-nimistä valmistetta raskauden ehkäisyyn, eikä sillä seikalla, onko ehkäisyvalmistetta määrätty vakuutetun esittämällä tavalla kivuliaiden kuukautisten vuoksi vai ei, ole asian ratkaisemisen kannalta merkitystä. Sanamuotonsa mukaisesti rajoitusehto 22.2.1 koskee kaikkea raskauden ehkäisyn vuoksi annettavaa hoitoa hoidon syystä riippumatta. Ehdoissa ei oteta kantaa raskauden ehkäisyn syihin, vaan todetaan raskauden ehkäisyn kuuluvan kokonaisuudessaan korvausvastuun ulkopuolelle. Näillä perusteilla korvauspäätöstä 28.12.2009 ei ole syytä muuttaa.

 

 

Lautakunnalla on ollut käytettävissä:

-         korvauspäätös 18.11.2009 ja 28.12.2009

-         sairauskertomus 9.12.2009, 15.4.2002

-         Femoden-valmisteen pakkausseloste

-         vakuutuskirja 1.6.2009

-         vakuutusehdot 1.1.1997

 

Sairauskertomusmerkinnässä 15.4.2002 on todettu, että ”Femoden sopii, vointi sen kanssa ok”. Lisäksi on todettu kohdassa lääkitys: ”Femoden-tabletti – ohjeen mukaan raskauden ehkäisyyn”.

 

Gynekologisessa kontrollissa 26.5.2003 on todettu ”Femoden toimii. Lääkitys ohjeen mukaan”.

 

Kontrollissa 28.7.2004 on todettu ”Femoden uusinta, toimii”.

 

9.12.2009 päivätyssä lääkärinlausunnossa vakuutusyhtiötä varten on todettu, että ”kyseessä vuodesta 2001 lähtien säännöllisissä gynekologisissa kontrolleissa käyvä henkilö. Hän on gynekologisesti terve, mutta jo vuonna 2001 voimakkaiden kuukautiskipujen vuoksi on aloitettu ehkäisytablettilääkitys. Tämä lääkitys on selkeästi auttanut kuukautiskipuihin ja uusin suositus hänelle on kipujen vuoksi käyttää pillerit kolmen kuukauden jaksoina”.

 

 

Ehdon 22.2.1 mukaan korvausta sairaanhoitokuluista ei makseta, jos kysymys on normaalista raskaudentilasta, normaalista synnytyksestä, sikiön tilan tutkimisesta, raskauden keskeyttämisestä tai ehkäisystä, lapsettomuuden tutkimisesta ja hoidoista tai impotenssin hoidosta.

 

Asiassa on kysymys siitä, onko vakuutetulle maksettava korvausta hänelle määrätystä Femoden-nimisestä ehkäisyhormonivalmisteesta.

 

Lautakunnan käsityksen mukaan puheena olevaa ehkäisyhormonivalmistetta voidaan käyttää sen varsinaisen käyttötarkoituksen eli ehkäisyn ohella tai sijasta myös tasaamaan kuukautiskiertoa, mikä puolestaan voi olla tarpeellista silloin, jos kuukautisvuodot ovat poikkeuksellisen runsaita ja kivuliaita.

 

Esillä olevassa asiassa vakuutetulle on määrätty sairauskertomustietojen (15.4.2002) mukaan Femoden-valmistetta raskauden ehkäisyyn. Vuosien 2003 ja 2004 kontrolleissa on todettu, että lääkitys ”toimii”. Lautakunta ei tätä taustaa vasten pidä vasta 9.12.2009 annettua lääkärinlausuntoa luotettavana selvityksenä siitä, että vakuutetulle olisi aloitettu jo vuonna 2001 Femoden-lääkitys ainakaan yksinomaan voimakkaiden kuukautiskipujen hoitamiseksi.

 

Kun lääkkeen käyttämisen tarkoituksena on ollut ehkäisy, siitä ei tule maksettavaksi korvausta, vaikka lääkkeen käyttämisestä olisi sinänsä ollut muutakin hyötyä kuten voimakkaiden kuukautiskipujen hoitaminen sitä kautta, että kuukautiskierto saadaan säännölliseksi.

 

Lautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöksiä asianmukaisina.

 

Tämän lausunnon antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen sekä jäsenet Helle, Kauppila, Korpiola ja Lehti. Sihteerinä toimi Saarikoski.

 

VAKUUTUSLAUTAKUNTA