Tapahtumatiedot

Vakuutettu on vahinkoilmoituksessa kertonut, että hänen poistuessaan tupakkahuoneesta 4.6.2010 hänen vasen jalkansa petti, jolloin hän kaatui lattialle ja polvi kolahti johonkin kovaan. Polvilumpion todettiin murtuneen, ja jalka leikattiin seuraavana päivänä. Vakuutettu todettiin työkyvyttömäksi 30.11.2010 saakka. Vakuutettu on hakenut korvausta hoitokuluista ja työkyvyttömyydestä yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiön päätös

Vakuutusyhtiö hylkäsi vakuutetun hakemuksen päätöksellä 1.3.2011. Yhtiö viittasi vakuutusehtojen kohtaan 1.1, jonka mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesti syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta. Vakuutusyhtiön mukaan kyseessä oli normaali liikesuoritus, eikä mitään erityistä tapahtunut.

Muutoksenhaun jälkeen tehdyssä uudessa päätöksessä 11.10.2011 vakuutusyhtiö toistaa kantansa ulkoisen elementin puuttumisesta vahinkotapahtumassa. Polven pettämisen tai pitämättömyyden ei ole osoitettu olevan seurausta äkillisestä ulkoisesta syystä aiheutuneesta tapahtumasta. Polven pettäminen taikka pitämättömyys ei ole myöskään ollut seurausta äkillisestä liikkeestä taikka voimanponnistuksesta. Tämän vuoksi korvausta polven pettämisen seurauksena tapahtuneen kaatumisen aiheuttamasta polvilumpion murtumasta ei voida maksaa.

Valitus

Vakuutettu pyytää asiasta Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. Vakuutetun asiamies toteaa kirjelmässään, että polven pettämisellä vakuutettu on tarkoittanut sitä, että hän on luullut astuvansa portaalle, mutta onkin astunut samantasoiselle normaalia leveämmälle tasanteelle, mihin hän ei hämärässä portaikossa ollut osannut varautua ja jalka on näin pettänyt ja vakuutettu on kaatunut. Ortopedin mukaan nyt kyseessä olevan tyyppinen murtuma vaatii pääsääntöisesti suoran iskuvamman polvilumpioon eikä se synny hyvärakenteisessa luussa pelkästään vartalon painon aiheuttamana. Polvessa ei ole ollut mitään vikaa, ja vamma on aiheutunut ulkoisesta seikasta. Vakuutetun asiamies on 14.11.2012 toimittanut Vakuutuslautakunnalle ja vakuutusyhtiölle kommentaarin ennakkopäätöksestä KKO 2012:92, jossa kyse on tapaturmakäsitteen arvioimisesta sotilastapaturmassa.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö vetoaa vakuutusehtojen määritelmään korvattavasta tapaturmasta. Vahinkoilmoituksen, puhelimitse pyydetyn lisäselvityksen ja vakuutusyh­tiöön toimitettujen lääkärinlausuntojen mukaan vakuutetun vasen jalka oli pettänyt alta. Vakuutusyhtiö toteaa, että vakuutetun asiamiehen selvitys jalan liikeradan arviointivirheestä poikkeaa aikaisemmista selvityksistä muun muassa siltä osin, että sen mukaan vakuutettu olisi ollut astumassa ylöspäin seuraavalle portaalle, vaikka vahinkoilmoituksen 14.6.2010 mukaan vakuutettu on ollut astumassa alaspäin menevälle porrasaskelmalle. Vakuutetulta puhelimitse 21.12.2010 saadun lisäselvityksen mukaan mitään askelmaa ei olisi edes ollut, vaan vakuutetun vasen jalka oli pettänyt tasaisella lattialla. Tapahtumakuvauksen muuttaminen asiassa annettujen kielteisten korvauspäätösten jälkeen tekee myöhemmin ilmoitetun horjahtamisen epäuskottavaksi.

Vakuutusyhtiö toteaa, että yksin se, että vakuutettu on kaatunut, ei oikeuta korvauksiin yksityistapaturmavakuutuksesta, jos kaatuminen ei ole ollut seurausta vakuutusehtojen mukaisesta tapaturmasta. Vakuutuksesta ei siten makseta korvauksia pelkän vammautumisen perusteella, vaan vamman tulee olla aiheutunut vakuutusehtojen mukaan määritellystä vakuutustapahtumasta. Perusteita 1.3.2011 ja 11.10.2011 annettujen päätösten muuttamiseen ei ole.

Lääketieteellinen selvitys

Lautakunnalle on toimitettu vakuutettua koskevat toimenpidekertomus 6.6.2010, epikriisi 8.6.2010, kirurgian sairauskertomus poliklinikkakäynnistä 20.7.2010, maksusitoumuspyyntö 2.8.2010, kirurgian sairauskertomus poliklinikkakäynnistä 30.8.2010, fysioterapiaseloste 21.9.2010, E-lääkärinlausunto 15.10.2010 sekä kirurgian poliklinikan erikoislääkärin lausunto oikeudenkäyntiä varten 9.2.2012. Asiakirjoista ilmenee mm., että vakuutetulle oli tehty 6.6.2010 natiiviröntgen, jossa todettiin polvilumpion murtuma. Murtuma leikattiin 6.6.2010.

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Vakuutusehdot

Yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen kohdan 1.1. mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.

Ratkaisu

Vakuutusyhtiö on evännyt korvauksen sillä perusteella, ettei se ole pitänyt vakuutetun saamaa polvilumpion murtumaa vakuutusehtojen tapaturman määritelmän mukaisen ulkoisen syyn aiheuttamana. Lautakunnan käsityksen mukaan ensimmäisessä vahinkoilmoituksessa annettua kuvausta vahingon sattumistavasta on yleensä pidettävä luotettavimpana. Vahinkoilmoituksessa vakuutettu on ilmoittanut vasemman jalan pettäneen tupakkahuoneesta ulos tultaessa, jolloin vakuutettu kaatui lattialle ja polvi kolahti johonkin kovaan.

Lautakunta toteaa, että vakuutusyhtiöiden yleisesti noudattamassa korvauskäytännössä tapaturmiksi on katsottu myös sellaiset tilanteet, joissa vakuutettu kaatuu ja loukkaantuu pelkästään sen seurauksena, että hän on horjahtanut ja menettänyt hetkellisesti tasapainonsa. Kaatuminen on tällöin yleensä seurausta joko tasapainoaistin tai motoriikan hetkellisestä häiriöstä tai siitä, että vakuutettu yksinkertaisesti arvioi raajojensa liikeradan väärin. Ruumiinvamman lopulta aiheuttavana ulkoisena tapahtumana on näissä tilanteissa jonkin kehonosan iskeytyminen tai vääntyminen ulkoista estettä, kuten lattiaa vasten. Se seikka, että esimerkiksi raajan murtuminen ulkoista estettä vasten aiheutuu vain vakuutetun oman kehon painon aiheuttamasta voimavaikutuksesta, ei poista tilanteen tapaturmaisuutta silloin, kun kyse ei ole hallitusta liiketilanteesta tai ponnistuksesta.

Näin ollen lautakunta katsoo, että vakuutetun polvilumpion murtuma on aiheutunut vakuutusehtojen kohdan 1.1 mukaisesta tapaturmasta. Selostamillaan perusteilla Vakuutuslautakunta katsoo, että vakuutusyhtiön tulee maksaa vakuutussopimuksen mukainen korvaus yksityistapaturmavakuutuksesta.

Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen sekä jäsenet Ahlroth, Kauppila, Kummoinen ja Lehti. Sihteerinä toimi Nikunlassi.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA