Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1944) kompastui 12.7.2014 WC:ssä ja romahti oikean nilkkansa päälle koko painollaan, jolloin nilkkaan tuli kolmikehräsmurtuma. Murtuma kiinnitettiin samana päivänä ulkoisella kiinnityslaitteella ja suunniteltiin uutta leikkausta nilkan turvotuksen laskettua. Leikkauksen jälkeen A:n vatsan toiminta oli heikkoa ja ilmaantui oksentelua ja ummetusta. Aamulla 15.7.2014 A:n tila heikkeni äkillisesti; hänellä alkoi voimakas hengenahdistus. Ensihoitotoimista huolimatta A menehtyi. A:lle tehdyssä oikeuslääketieteellisessä ruumiinavauksessa välittömäksi kuolemansyyksi todettiin keuhkokuume, välivaiheen kuolemansyyksi yleinen suolilama ja suolitukos ja peruskuolemansyyksi nilkkamurtuma ja leikkauksen jälkitila. Muina kuolemaan myötävaikuttaneina tekijöinä pidettiin sepelvaltimotaudin aiheuttamaa sydänsairautta, sairaalloista ylipainoa ja skitsofreniaa. A:n omaiset hakivat muun muassa kuolemantapauskorvausta A:n yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö viittasi korvauspäätöksissään vakuutusehtoihin, joiden mukaan vakuutuksesta maksetaan kuolemantapauskorvaus, jos vakuutetulle sattunut tapaturma yksinään ja muista syistä riippumatta aiheuttaa vakuutetun tapaturmaisen kuoleman kahden vuoden sisällä tapaturman sattumisesta. Yhtiö katsoi ruumiinavauslausunnon perusteella, ettei A:n kuolema ollut johtunut yksin 12.7.2014 sattuneesta tapaturmasta. Näin ollen haettua korvausta ei maksettu.

Asiakkaan valitus

A:n omaiset ilmoittavat tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytävät Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta asiassa. Vakuutusyhtiö ei ole pyytänyt A:n terveydentilatietoja ennen vakuutuksen voimaantuloa, jolloin vanhoihin sairauksiin ei tule vedota korvauskäsittelyn yhteydessä. Oikeuslääketieteellisen ruumiinavauslausunnon mukaan peruskuolemansyy on ollut tapaturma. Kaikki tapahtui kaatumisesta kuolemaan kolmen vuorokauden aikana. Sairaalassa A leikattiin samana päivänä ja myös toista leikkausta suunniteltiin. Peruskuolinsyy oli nilkkamurtuma ja leikkauksen jälkitila, jotka johtivat suolilamaan ja keuhkokuumeeseen. Mikäli A ei olisi kaatunut, hän olisi elossa. Kuolemantapauskorvaus tulee maksaa.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa asiassa. A:n kuolema ei ole johtunut yksin 12.7.2014 sattuneesta tapaturmasta, jonka seurauksena hänen nilkkansa murtui. A menehtyi sairaalassa yleisen suolilaman ja sen aiheuttaman suolitukoksen sekä keuhkokuumeen seurauksena. Suolen toimintaongelmille merkittävimmin altisti tuore vamma, mutta olennaisina osatekijöinä olivat myös A:n pitkäaikaissairaudet. Tämän vuoksi oikeutta kuolemantapauskorvaukseen ei ole.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevia sairauskertomustekstejä ajalta 12.–15.7.2014, lausunto oikeuslääketieteellisestä kuolemansyyn selvittämisestä ja kuolintodistus 8.10.2014 sekä erikoislääkärien lausunnot 24.11.2014 ja 18.12.2014.

Toimenpidekertomustekstin 12.7.2014 mukaan A:lla on ollut oikeassa nilkassa kolmikehräsmurtuma. Nilkan huonokuntoisen ihon ja turvotuksen vuoksi murtuma on asetettu paikoilleen ulkoisella kiinnityslaitteella ja suunniteltu uutta toimenpidettä turvotuksen laskettua. Sairauskertomusmerkintöjen 15.7.2014 mukaan A:lla on ollut osastolla vatsan toiminnan vaikeuksia, minkä vuoksi on suunniteltu päivystyksenä vatsan natiivikuvausta sekä gastrokirurgin konsultaatiota. Aamulla ruokailun jälkeen A:lla on alkanut voimakas hengenahdistus ja hän on hieman oksentanut. Elvytystoimista huolimatta A on menehtynyt.

Oikeuslääketieteellistä kuolemansyyn selvittämistä koskevan lausunnon 8.10.2014 mukaan A on sairastanut skitsofreniaa, aikuistyypin sokeritautia ja sepelvaltimotautia. Sepelvaltimoihin on tehty aiemmin ohitusleikkaus. A on ollut sairaalloisen ylipainoinen. Ruumiinavauksessa on todettu keuhkoissa tuore keuhkokuume ja mahasuolikanavassa yleiseen suolilamaan sopivat muutokset. Sydän on ollut laajentunut ja muodoltaan pyöristynyt. Vasemman kammion takaseinässä on todettu aiemmin sairastetun infarktin jättämä arpialue ja sepelvaltimot ovat päähaaroiltaan olleet vaikea-asteisesti kalkkeumien ahtauttamat. Ohitusleikkauksessa sepelvaltimoihin asetetut verisuonisiirrännäiset ovat olleet avoimet. Munuaiset ovat olleet arpeutuneet ja aivoissa on todettu lieviä merkkejä aiemmin sairastetuista aivoverenkiertohäiriöistä. Oikeassa sääressä on ollut tuoreet leikkausjäljet ja tukilaite nilkkamurtuman takia. Päätelminä lausunnossa todetaan, että A on menehtynyt sairaalassa yleisen suolilaman ja sen aiheuttaman suolitukoksen sekä keuhkokuumeen seurauksena. Suolen toimintaongelmille on merkittävimmin altistanut tuore vamma, mutta olennaisina osatekijöinä ovat olleet myös A:n pitkäaikaissairaudet. Kuolintodistukseen välittömäksi kuolemansyyksi on merkitty keuhkokuume, välivaiheen kuolemansyyksi yleinen suolilama ja suolitukos ja peruskuolemansyyksi nilkkamurtuma ja leikkauksen jälkitila. Sepelvaltimotaudin aiheuttama sydänsairaus, sairaalloinen ylipaino ja skitsofrenia on merkitty kuolemaan myötävaikuttaneiksi tekijöiksi. Kuolema on luokiteltu peruskuolemansyyn mukaan tapaturmaiseksi.

A:n omaisten hankkimissa kahdessa erikoislääkärien lausunnossa 24.11.2014 ja 18.12.2014 suositetaan kuolemantapauskorvauksen maksamista, koska tapaturma on ollut A:n kuoleman olennainen syy.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, tuleeko A:n kuoleman johdosta maksaa kuolemantapauskorvaus yksityistapaturmavakuutuksesta.

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohdan 1.1 (Määritelmät) mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu odottamatta ja vakuutetun tahtomatta.

Ehtojen kohdan 1.3 (Vakuutusturvan laajuus ja korvauksen maksaminen) a-alakohdan (Tapaturmainen kuolema ja pysyvä haitta) mukaan jos vakuutettu saa ruumiinvamman, joka kahden (2) vuoden kuluessa, yksinään ja muista syistä riippumatta, johtaa pysyvään haittaan tai tapaturmaiseen kuolemaan, [vakuutusyhtiö] maksaa vakuutetulle ja kuolemantapauksessa vakuutetun edunsaajalle vakuutussopimuksessa määritellyn pysyvän haitan korvauksen tai tapaturmaisen kuoleman korvauksen. (…)

Asian arviointi

Vakuutusehtojen mukainen kuolemantapauskorvaus maksetaan, jos vakuutusehtojen mukaisen tapaturman seurauksena aiheutunut ruumiinvamma yksinään ja muista syistä riippumatta johtaa vakuutetun kuolemaan kahden vuoden kuluessa tapaturman sattumisesta.

Vakuutuslautakunnan käytössä olevan oikeuslääketieteellistä kuolemansyyn selvittämistä koskevan lausunnon 8.10.2014 mukaan A on menehtynyt sairaalassa yleisen suolilaman ja sen aiheuttaman suolitukoksen sekä keuhkokuumeen seurauksena. Suolen toimintaongelmille on merkittävimmin altistanut tuore vamma, mutta olennaisina osatekijöinä ovat olleet myös A:n pitkäaikaissairaudet. A on sairastanut sepelvaltimotaudin aiheuttamaa sydänsairautta ja ollut sairaalloisen ylipainoinen. Peruskuolemansyyksi kuolintodistukseen on merkitty tapaturma ja kuolemaan myötävaikuttaneiksi tekijöiksi A:n pitkäaikaissairaudet. Vakuutuslautakunta toteaa edellä kerrotun perusteella, että vaikka A:n kuolema on peruskuolemansyyn mukaan luokiteltu tapaturmaiseksi, ovat kuolemaan myötävaikuttaneet myös A:n pitkäaikaissairaudet. Lautakunta katsoo tällä perusteella, ettei A:lle tapaturman 12.7.2014 seurauksena aiheutunut nilkkamurtuma ole yksin ja muista syistä riippumatta aiheuttanut A:n kuolemaa. Vakuutusyhtiön korvauspäätös on vakuutusehtojen mukainen.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön päätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Rissanen

Sihteeri Laine

Jäsenet:

Ahlroth

Kummoinen

Lehti

Niklander