Uppgifter om händelseförloppet

Den försäkrade A (f. 1945) halkade 15.3.2014 på sin arbetsplats, ramlade och tog emot med högra handen, varvid hon skadade framför allt högra axeln. Ersättning för de vårdkostnader och den arbetsoförmåga som skadan förorsakat söktes ur A:s privata olycksfallsförsäkring. Försäkringsbolaget gav ett beslut enligt vilket vårdkostnaderna för axeln ersätts till 17.10.2014. Bolaget anser att vårdkostnaderna efter 17.10.2014 inte längre beror på olycksfallet 15.3.2014. Till stöd för sin uppfattning hänvisar bolaget bl.a. till de fynd som gjordes vid magnetundersökningen 2.10.2014. Angående ersättningen för arbetsoförmåga har bolaget konstaterat att A:s privata olycksfallsförsäkring inte inbegriper något försäkringsskydd för arbetsoförmåga.

Kundens klagomål

A är missnöjd med försäkringsbolagets beslut och anhåller om att Försäkringsnämnden ger en beslutsrekommendation i ärendet. A anser att hon bör få ersättning också efter 17.10.2014 för de vårdkostnader som olycksfallet medfört. A upprepar sitt yrkande också beträffande ersättning för arbetsoförmåga enligt 100 % ersättningsgrad för tiden 21–28.3.2014 och tiden 18.8.2014–30.4.2015. Till stöd för sin uppfattning åberopar A i klagomålet de bestämmelser om ersättning för inkomstbortfall som finns i lagen om olycksfallsförsäkring.

I klagomålet upprepar A händelseförloppet och hänvisar till de medicinska handlingarna i ärendet.  Hon konstaterar särskilt att hon till skillnad från vad som anförts i ärendet berättade om axelsmärtorna redan vid det första besöket hos en läkare 21.3.2014. Före det hade hon uppsökt fartygets sjuksköterska på grund av smärtan i handen. På grund av fortsatta axelsmärtor uppsökte A senare en ortoped 12.8.2014 och ortopeden remitterade A till en magnetkameraundersökning. Vid magnetkameraundersökningen 2.10.2014 var fyndet en rotatorkuffruptur i högra axeln. På basis av fyndet föreslogs en operation av axelleden.

Enligt klagomålet kan rotatorkuffen skadas också efter en smärre olycka. Ofta kan det vara svårt att konstatera skadorna utan noggranna bilddiagnostiska undersökningar. I A:s fall är det också fråga om en situation där supraspinatussenan och subscapularissenan skadades samtidigt. Det är därmed fråga om en massiv ruptur. Enligt klagomålet är det i A:s fall klart att olycksfallsmekanismen bör betraktas som tillräcklig för att förorsaka rotatorkuffskadan. A har också varit tvungen att vänta i över fyra månader innan den korrekta diagnosen fastställdes.

Vad konstaterandet av orsakssambandet beträffar åberopar A också högsta domstolens mål HD 2010:65 och HD 2011:69, enligt vilka det bör anses att ett orsakssamband föreligger eftersom det inte kunde konstateras några andra symtom hos den försäkrade som skulle ha kunnat anses bidra till uppkomsten av skada. I A:s fall kan som sådana sjukdomsbetingade faktorer dock inte betraktas den artros och de rispade senor som konstaterades vid magnetkameraundersökningen 2.10.2014.

På de grunder som nämns ovan upprepar A sina yrkanden och konstaterar ytterligare att axeln ska opereras i april 2015. Axeln kommer då att kräva rehabilitering och medföra ytterligare inkomstbortfall.

Försäkringsbolagets bemötande

Försäkringsbolaget upprepar uppgifterna om händelseförloppet och förfarandet för ersättningshandläggning i sitt bemötande samt hänvisar till de försäkringsvillkor som tillämpas i fallet.

Försäkringsbolaget anser fortfarande att det inte finns någon grund för att ändra de tidigare ersättningsbesluten.

Bolaget konstaterar att ersättning ur privata olycksfallsförsäkringar betalas i den omfattning som anges i de tillämpliga försäkringsvillkoren. Enligt villkoren betalas ersättning till den del de kostnader som yrkas har följt av olycksfallet. Som privat olycksfall ersätts inte en sjukdom, ett lyte eller en skada som är oberoende av olycksfallet och inte heller degeneration i rörelseorganen, även om rörelseorganen skulle ha varit symtomfria före olycksfallet.

Bolaget hänvisar till den medicinska utredning som är tillgänglig i ärendet och konstaterar att det i A:s axel bl.a. vid magnetkameraundersökningen har påträffats artros[HR1]  och rispor. Det bör därmed anses att den rotatorkuffruptur som konstaterats i A:s axel inte orsakats av olycksfallet 15.3.2014 och att vårdkostnader till följd av olycksfallet inte längre kan betalas efter 17.10.2014.

För tydlighetens skull konstaterar bolaget ytterligare att lagen om olycksfallsförsäkring inte tillämpas på det aktuella fallet. I A:s ärende ska i stället tillämpas försäkringsvillkoren för den privata olycksfallsförsäkringen. Bolaget hänvisar till uppgifterna i försäkringsbrevet och konstaterar att ersättningsformen dagersättning inte har valts till A:s privata olycksfallsförsäkring. Därför kan den ersättning för inkomstbortfall som A yrkar på inte betalas.

Medicinsk utredning

Försäkringsnämnden har tillgång till läkarutlåtanden E som daterats 3.10.2014, 17.10.2014 och 6.11.2014, läkarutlåtanden B som daterats 30.12.2014 och 5.3.2015, patientjournalsanteckningar för tiden 21.3.2014–12.8.2014, ett 2.10.2014 daterat utlåtande om en bilddiagnostisk undersökning och läkarintyg A för tiden 21.3.2014–6.11.2014.

I uppgifterna om besöket hos en hälsovårdscentralläkare 21.3.2014 nämns det att A hade ramlat en vecka tidigare och att hon har smärta över andra mellanhandsbenet och handlovens båtben. Röntgenundersökning av handen och handledsstöd ordinerades, och A sjukskrevs för tiden 21–28.3.2014.

Därnäst hade A en telefontid till läkaren. Då berättade läkaren att det vid röntgenundersökningen hade konstaterats artros i långfingrets proximala interfalangealled (PIP-led) och att det i mellersta falangen hade konstaterats en liten cysta med broskyta. Vidare hade det konstaterats artros i pekfingrets distala interfalangealled (DIP-led) och i lillfingrets PIP-led. Inga frakturer hade konstaterats.

Vid en klinisk undersökning som utfördes vid besöket hos en ortoped 12.8.2014  var flexionen av axeln 0–70, abduktionen (sidolyft) 50 grader och den passiva utåtrotationen 30 grader med smärta i hela axeln som följd.

Vid magnetkameraundersökningen 2.10.2014 konstaterades rispor och ruptur på supraspinatussenans undersida. Undersidan konstaterades också vara tillbakadragen. Subscapularissenans undersida konstaterades vara rispad, och ganglier konstaterades vid senfästet och glenohumeralt. Enligt ett sammandrag av utlåtandet konstaterades en genomgående ruptur i supraspinatussenan.

17.10.2014 företog A ett besök hos en ortoped. Vid den kliniska undersökningen lyckades flexion och abduktion aktivt till horisontalplanet och passivt ända upp, rotationernas ytterlägen var obekväma men rörelseomfången var kompletta. Vid rörelser med motstånd gav axeln vika. Ortopeden föreslog operation. Enligt ortopeden var A:s skademekanism tillräcklig för att orsaka en skada på en frisk sena.

A besökte 30.12.2014 ortopeden vid det ansvariga sjukhuset; då konstaterades vid en klinisk undersökning att flexionen och abduktionen av axelleden lyckas till 110 grader och efter det begränsas av smärta, passivt lyckas rörelserna till 160 grader. Utåtrotationen konstaterades vara styv, ca 40 grader. Enligt utlåtandet ömmar leden mellan skulderbladkammens utskott och nyckelbenet (AC-leden) vid tryck, de övre extremiteternas neurologiska status är normal. Ortopeden föreslog en artroskopi med fixering av senorna och att trångheten som förändringarna i AC-leden orsakat skulle avhjälpas vid behov.

Sakkunnigutlåtanden

Utlåtande som Matti Karjalainen gett

Försäkringsnämnden har i ärendet bett specialisten i kirurgi, ortopedi och traumatologi Matti Karjalainen ge ett sakkunnigutlåtande om bedömningen av det medicinska orsakssambandet.

I sitt utlåtande upprepar Karjalainen uppgifterna om händelseförloppet och de uppgifter som framgår av den medicinska utredningen. Karjalainen konstaterar att den beskrivna skademekanismen är sådan att krosskada (kontusion) i och sträckning (distorsion) av högra axeln är möjliga. Enligt Karjalainen beror de konstaterade förändringarna i rotatorkuffen på redan före olycksfallet förekommande degeneration i senstrukturerna och på allmän degenerationsutveckling i leden samt på långvarig friktion som orsakats av trånghet i utrymmet under skulderbladkammens utskott.

I utlåtandet sägs det att om en rotatorkuffruptur uppkommer i samband med ett skadefall ger den genast upphov till kraftig smärta och förlust av funktioner, och tillståndet leder till omedelbart eller tidigt uppsökande av vård. Karjalainens uppfattning är att det med anledning av skadefallet 15.3.2014 är befogat att ersätta magnetkameraundersökningen av axelleden 2.10.2014, men att de senare symtomen och undersökningsfynden i högra axelleden beror på de konstaterade sjukdomsrelaterade tillstånden och inte har något orsakssamband med olycksfallet.

Utlåtande som Aarne Kivioja gett

Försäkringsnämnden har i ärendet bett också docenten, MKD, DI, specialisten i kirurgi, ortopedi och traumatologi Aarne Kivioja ge ett sakkunnigutlåtande.

Kivioja hänvisar till den medicinska utredning som varit tillgänglig och konstaterar att det vid en rotatorkuffruptur trots benämningen inte alltid är fråga om en plötslig ruptur (bristning). I åldersgruppen över 50 år är degenerationsbetingad rotatorkuffruptur ett mycket vanligt fynd, också i axlar som tidigare varit symtomfria. För att det ska uppstå en bristning i en frisk rotatorkuff skulle det krävas en större skadeenergi, till exempel att axeln går ur led (luxeras). Enligt Kivioja passar alla fynden vid magnetkameraundersökningen av A:s högra axel in på degeneration.

Sammanfattningsvis konstateras det i utlåtandet att symtomen i högra axeln efter 17.10.2014 och det vårdbehov som de orsakat inte längre är en följd av olycksfallet 15.3.2014.

Beslutsrekommendation

Frågeställning

I ärendet är det fråga om under hur lång tid undersökningen och behandlingen av A:s högra axel bör ersättas från den privata olycksfallsförsäkringen. A har också yrkat på ersättning för det inkomstbortfall som olycksfallet har orsakat.

Tillämpliga försäkringsvillkor

Enligt punkt 4.3 i de försäkringsvillkor som tillämpas på fallet betalas ersättning inte för en sjukdom, ett lyte, en skada eller degeneration i det muskuloskeletala systemet som är oberoende av ett olycksfall även om dessa into har uppvisat några symptom före olycksfallet. Om dessa av olycks-fallet oberoende sakförhållanden väsentligt har bidragit till en skada som uppstått i samband med olycksfallet eller förlängt botandet av denna, betalas vård-, dag- och menersättning endast till den del vårdkostnaderna, arbetsoförmågan eller det bestående menet måste anses vara ett resultat av det här olycksfallet.

Enligt punkt 1 i villkoren ingår följande valbara ersättningsformer i försäkringen

- vårdersättning

- dagersättning

- menersättning

- dödsfallsersättning

De ersättningsformer som valts för varje enskild försäkrad har antecknats i försäkringsbrevet

Enligt villkorspunkt 3.2 uppstår rätt till dagersättning för den tid under vilken den försäkrade är arbetsoförmögen om den försäkrade till följd av ett olycksfall som inträffar under dagersättningsformens giltighetstid blir arbetsoförmögen

Bedömning

Försäkringsnämnden konstaterar att gällande försäkringsvillkor för den privata olycksfallsförsäkringen och lagen om försäkringsavtal tillämpas på det aktuella fallet.

Enligt gällande rätt i Finland är den som ansöker om ersättning skyldig att leda i bevis att ett ersättningsgillt skadefall, t.ex. ett olycksfall, har inträffat och att det finns ett orsakssamband mellan olycksfallet och den skada som ersättningsanspråket grundar sig på. Om ersättningssökanden visar det här på ett tillräckligt övertygande sätt och försäkringsgivaren vill bli befriad från sin ersättningsplikt är försäkringsgivaren för sin del skyldig att visa att orsaken till skadan är en omständighet utanför försäkringens ersättningsområde.

Konstaterandet av orsakssambandet baserar sig på ett allmänt plan på medicinska forskningsdata om olika skadetyper och faktorer som orsakar dem samt därutöver på uppgifter som i det aktuella enskilda fallet har fåtts om på vilket sätt olycksfallet inträffade, skademekanismens energi (intensitet) och den konstaterade skadans art. När orsakssambandet bedöms beaktas det framför allt hur väl de konstaterade skadornas och symtomens art stämmer in på den beskrivna olycksfallsmekanismens art och energi. Ett orsakssamband kan däremot inte anses vara bevisat enbart utifrån ett tidsmässigt samband, det vill säga enbart utifrån den omständigheten att symtomen har uppkommit efter den skada som beskrivits.

Försäkringsnämnden konstaterar att enligt allmän medicinsk uppfattning kräver en frisk rotatorkuffsena ett högenergiskt olycksfall för att brista, till exempel att den försäkrade har fallit rakt på ena axeln eller blivit hängande i ena armen vid ett fall från hög höjd. Ofta uppträder också en luxation av axelleden vid ett sådant olycksfall.

Enligt den utredning som Försäkringsnämnden har tillgång till är den skademekanism som beskrivits i det här fallet inte typisk för en olycksfallsrelaterad bristning av rotatorkuffen, i stället passar den in på uppkomsten av en försträckning i en frisk axel. Hos A har det inte heller konstaterats någon axelluxation i samband med olycksfallet 15.3.2014. Vid magnetkameraundersökningen av axelleden 2.10.2014 var fyndet i axeln förutom rotatorkuffruptur också rispor och ruptur på supraspinatussenans undersida. Undersidan konstaterades också vara tillbakadragen. Subscapularissenans undersida konstaterades vara rispad, och ganglier konstaterades vid senfästet och glenohumeralt. Fynden vid magnetkameraundersökningen passar därmed in på sjukdomsbetingade degenerationsförändringar. Försäkringsnämnden hänvisar också till de båda sakkunnigutlåtandena, enligt vilka behovet av behandling för högra axeln efter 17.10.2014 bör anses ha sjukdomsrelaterade orsaker.

Enligt Försäkringsnämndens bedömning är ett orsakssamband mellan det 15.3.2014 inträffade olycksfall som A beskrivit och axelsymtomen samt behovet av behandling för högra axeln efter 17.10.2014 osannolikt. Försäkringsnämnden anser att den som olycksfall ersatta försträckningsskadans andel av symtomen i A:s högra axel har ersatts i lämplig utsträckning under den period som försäkringsbolaget beaktat.

Vad beträffar det yrkande på dagersättning som A har framfört konstaterar nämnden att dagersättning inte betalas till följd av olycksfallet, eftersom A:s försäkringsskydd enligt vad som framgår av försäkringsbrevet inte omfattar någon dagersättning.

Slutresultat

På de grunder som nämns ovan och på basis av den tillgängliga utredningen anser Försäkringsnämnden att försäkringsbolagets ersättningsbeslut är förenliga med försäkringsvillkoren. Nämnden rekommenderar inte att försäkringsbolagets beslut ändras.

Försäkringsnämnden var enig.

FÖRSÄKRINGSNÄMNDEN

Ordförande Melander

Sekreterare Hanén

Medlemmar:

Ahlroth

Kummoinen

Niklander

Sibakov