Tapahtumatiedot

Vakuutuksen kohteena oleva koira (s. 2002) oli alkanut ontua. Eläinsairaalassa tehtyjen tutkimusten yhteydessä 4.7.2012 koiralle tehtiin mm. koko selän magneettikuvaus. Vakuutuksenottaja vaati koiran hoitokulujen korvaamista.

Vakuutusyhtiön päätös

Yhtiö korvasi eläinlääkärikulut magneettikuvausta lukuun ottamatta. Vakuutusehtojen mukaan magneettikuvaus ei ole korvattava tutkimus.

Valitus

Asiakas katsoo, että magneettikuvaus on rinnastettavissa röntgentutkimukseen, etenkin kun tässä tapauksessa selkää ei voitu tutkia röntgen- tai ultraäänitutkimuksella. Vakuutusyhtiön uusimissa ehdoissa 1.10.2010 alkaen onkin jo huomioitu myös magneettikuvaus, joten olisi kohtuullista, että asiaa tulkitaan asiakkaan eduksi ja kulut korvataan. Lisäksi magneettikuvausta ei ole vakuutusehdoissa suljettu pois rajoitusehdolla, vaan kysymys on ehtojen tulkinnasta.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutuksenottaja on vakuuttanut koiran vuonna 2002 eläinvakuutuksella, jonka ehtojen mukaan eläinlääkärikuluina korvataan mm. sairauden tai vamman tutkimiseksi välttämättömät laboratorio- ja röntgenkulut sekä ultraäänitutkimukset. Vakuutuksen rajoitusehtojen mukaan korvauspiirin ulkopuolelle jäävät muut kuin ehdoissa korvattaviksi mainitut kulut.

Magneettikuvaus on kuvantamismenetelmä, jolla saadaan kehosta tarkkoja leikekuvia vahvan magneettikentän ja radioaaltoimpulssien avulla. Röntgensäteitä ei käytetä. Kyseinen tutkimus ei ole ehdoissa korvattavaksi määritelty laboratorio-, röntgen- tai ultraäänitutkimus, joten sitä ei korvata.

Lisäselvityksessään yhtiö toteaa vielä, että magneettitutkimuskuluja korvataan yhtiön uudesta seuraeläinvakuutustuotteesta, joka tuli myyntiin vuonna 2010. Kyse on eri vakuutustuotteesta kuin mikä vakuutuksenottajalla on.

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Sovellettavat vakuutusehdot

Tapaukseen sovellettavien eläinvakuutusehtojen kohdan 54.1 mukaan korvattaviin eläinlääkärikuluihin sisältyvät

- eläinlääkärin palkkiot

- vastaanotolla käytettyjen lääkkeiden, sideaineiden tai niihin verrattavien kustannukset sekä myös viranomaisen antaman luvan perusteella myytävät lääkkeet, jotka eläinlääkäri määrää ja jotka liittyvät jonkin sairauden tai tapaturman jatkohoitoon

- sairauden tai vamman tutkimiseksi välttämättömät laboratorio- ja röntgenkulut sekä ultraäänitutkimukset.

Vakuutuksen rajoitusehtojen kohdan 54.2.2 mukaan korvattaviin eläinlääkärikuluihin eivät sisälly mm.

- ravinto-, vitamiini-, kivennäisravinne-, lisäravinne-, luontaistuotevalmisteiden tai erikoisruokavalion kustannukset eivätkä muut kuin edellä kohdassa 54.1 mainitut lääke-, sideaine-, laboratorio- ja röntgenkulut

Ratkaisu

Vakuutuksenottajan koiran vakuutukseen sovellettavien ehtojen kohdan 54.1 mukaan magneettitutkimus ei sisälly vakuutuksesta korvattaviin tutkimuksiin, ja ehtojen kohdan 54.2.2 perusteella muita kuin nimenomaisesti korvattavaksi määriteltyjä tutkimuskuluja ei korvata vakuutuksesta. Nyt kyseessä olevan vakuutuksen ehtojen mukaan magneettitutkimuksen kulut eivät siten tule korvattavaksi.

Se, että vastaavat kulut ovat korvattavia vakuutus­yhtiön toisen eläinvakuutustuotteen perusteella, ei tarkoita sitä, että yhtiö olisi velvollinen korvaamaan niitä yli ehtojen tästä vakuutustuotteesta. Lautakunta ei pidä kielteistä korvausratkaisua kohtuuttomana eikä suosita korvausta.

Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Melander ja jäsenet Laapotti, Sario, Vaitomaa ja Uimonen. Sihteerinä toimi Raulos.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA