Tapahtumatiedot
Vahingonkärsinyt K (s. 1931) kaatui raitiovaunussa 20.6.2013, kun vaunu lähti liikkeelle voimakkaasti nytkähtäen ennen kuin K oli ehtinyt ottaa tukea. Kaatumisen yhteydessä K paiskaantui raitiovaunun takaseinää vasten lattialle vartalonsa oikea puoli edellä loukaten reitensä, olkapäänsä sekä oikean kätensä peukalon.
Korvausta K:n henkilövahingosta haettiin kaupungin vastuuvakuutuksesta. Vakuutusyhtiö katsoi, että K:Ile oli aiheutunut vahinkotapahtuman seurauksena lonkkamurtuma, jonka johdosta yhtiö on suorittanut K:lle korvausta tilapäisestä haitasta 3.500 euroa ja pysyvästä haitasta 5.430 euroa haittaluokan 5 mukaisesti. Olkapään oireilun ja siitä mahdollisesti aiheutuvan pysyvän haitan vakuutusyhtiö ei katsonut olevan syy-yhteydessä 20.6.2013 kaatumiseen vaan katsoo sen johtuvan sairausperäisestä kehityksestä.
Asiakkaan valitus
K oli tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyysi asiassaan ratkaisusuositusta Vakuutuslautakunnalta.
Tilapäisen haitan osalta K vaatii korvauksen korottamista 5.400 euroon. K viittaa häntä hoitaneiden lääkäreiden lausuntoihin ja siihen, että hän on lonkkamurtuman johdosta invalidisoitunut ja näin ollen katsoo, että lonkan toiminnanvajavuutta on pidettävä vähintään keskivaikeana STM:n haittaluokitusasetuksen mukaan. K vaatii korvausta lonkan pysyvästä haitasta ainakin haittakuokka 7 mukaisena.
K katsoo lisäksi olkapään oireilun olevan syy-yhteydessä 20.6.2013 vahinkotapahtumaan, jolloin myös olkapäähän jäänyt pysyvä haitta tulee korvata vastuuvakuutuksesta. K vaatii olkapään pysyvää haittaa korvattavaksi haittaluokka 6 mukaisena. K toteaa, että hänellä on kaatumisen jälkeen diagnosoitu kiertäjäkalvosinoireyhtymä ja olkapäävamman vuoksi käsi ei enää toimi normaalisti. Näin ollen olkapään ja lonkan yhdistetty haitta on 11, josta suoritettava rahallinen korvaus on K:n ikä huomioiden 12.922,80 euroa.
K vaatii myös, että korvauksia määritettäessä huomioidaan erikseen K:n erityinen elämänlaadun heikkeneminen. Näkemyksensä tueksi K viittaa häntä hoitaneiden lääkäreiden lausuntoihin. Hän kertoo myös, että vahinkotapahtuman jälkeen hän on kyennyt liikkumaan ainoastaan rollaattorin avulla. Tämän ja oikean käden toimimattomuuden vuoksi K on tullut muiden avusta riippuvaiseksi, vaikka hän oli aiemmin itsenäisesti toimiva ikäihminen. Tällä perusteella hän vaatii korvauksen määrän korottamista 14.215,08 euroon.
Vakuutuslautakunnan asiantuntijalausunnon vastaanottamisen jälkeen antamassaan lisäkirjelmässään K toistaa vaatimuksensa ja vaatii vielä olkapäävammasta aiheutuneen pysyvän haitan haittaluokan korvaamista haittaluokka 7 mukaisena ja näin ollen korvauksen kokonaismääräksi on määritettävä 17.424,00 euroa. Lisäkirjelmässään K tarkentaa vielä erikseen kuinka hänen elämänlaatunsa on omatoimisuuden menettämisen myötä heikentynyt merkittävästä vahinkotapahtuman seurauksena. Näkemyksensä tueksi K viittaa tuoreimpiin lääkärinlausuntoihin sekä poliklinikan ylilääkärin kirjeeseen K:n tilasta ja hänen saamastaan hoidosta.
Vakuutusyhtiön vastine
Vastineessaan vakuutusyhtiö toistaa asian tapahtumatiedot ja korvauskäsittelyn kulun sekä viittaa tapauksessa sovellettaviin vakuutusehtoihin ja asiassa antamiinsa korvauspäätöksiin.
Lonkkamurtuman johdosta maksetun tilapäisen haitan korvauksen osalta yhtiö toteaa, että K:Ile on aiheutunut tilapäistä haittaa lonkkamurtumasta, joka on edellyttänyt leikkaushoitoa. Leikkaus on tehty 22.6.2013 eli kaksi päivää tapaturman jälkeen. K on toipunut leikkauksesta tavanomaiseen tapaan. Ortopediaan erikoistuva lääkäri on todennut 2.8.2013 K:n toipuneen leikkauksesta hyvin ja että lonkkanivelessä on välillä lievää kipua, mutta kivut eivät estä liikkumista. Yhtiö katsoo näin ollen, ettei edellä toden perustella voida katsoa, että K:n vamma täyttäisi liikennevahinkolautakunnan luokan 4 määriteltyjä kriteerejä ja että maksettua 3.500 euron korvausta on pidettävä riittävänä ja asianmukaisena.
Vastineen mukaan yhtiö katsoo pysyvän haitan kuuluvan sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta antaman asetuksen mukaiseen haittaluokkaan 5 (Lonkkanivel jäykkä, hyvä asento: haittaluokka 5). Pysyvä haitta ei täytä lonkkanivelen vaikean toiminnanvajauksen kriteerejä, mikä edellyttäisi mm. merkittävää Iiikerajoitusta ja ontumista. K:n lonkka on jäänyt jäykäksi, mutta asento on riittävän hyvä (1 cm lyhentymä). Pysyvästä haitasta on maksettu haittaluokan 5 mukainen 5 430 euron korvaus kärsineen ikä huomioiden. Luokan 5 mukainen haitta vastaa 25 %:n haitta-astetta. Yhtiö katsoo, että K:Ile suoritettua korvausta on pidettävä riittävänä ja asianmukaisena.
Olan oireilun ja siitä mahdollisesti johtuvan pysyvän haitan yhtiö ei edelleenkään katso olevan seurausta K:Ile 20.6.2013 sattuneesta vahinkotapahtumasta sen sijaan olkapää on oireillut jo ennen tapaturmaa ja toisaalta ensimmäinen tapaturman jälkeinen merkintä olkapäävammasta on vasta 18.12.2014 eli yli puolitoista vuotta vahinkotapahtuman jälkeen. Yhtiö katsoo, että K:n olkapäähän on todettu kehittyneen vuosien mittaan cuffarthropatia, joka on sairausperäinen. Olkapään vammalla ei siten ole lääketieteellistä syy-yhteyttä tapaturmaan, eikä vastuuvakuutuksesta makseta tältä osin pysyvän haitan korvausta.
Lopuksi yhtiö toteaa vielä, ettei asiassa voida katsoa selvitetyn, että pysyvän haitan korvausta tulisi korottaa elämänlaadun erityisen heikkenemisen perusteella. Yhtiö toteaa, että muun muassa yleislääketieteen erikoislääkäri on kirjannut 1.8.2013 vahingonkärsineen olevan omatoiminen kaikissa päivittäisissä toimissa ja ettei tämä tarvitse kotihoitoa. Myös fysioterapian kuntoutusepikriisin mukaan kuntoutuminen on K:Ila sujunut erittäin hyvin. Näin ollen yhtiö katsoo, että lonkan pysyvä haitta ei ole heikentänyt vahingonkärsineen elämänlaatua olennaisesti enemmän kuin vastaavanlaisen henkilövahingon kärsineiden elämänlaatua yleensä.
Lisävastineessaan yhtiö viittaa vielä K:n itsensä toimittamaan lisäselvitykseen, joka yhtiön mielestä tukee näkemystä siitä, ettei olkapäävamma ole aiheutunut K:Ile sattuneen vahinkotapahtuman seurauksena. K:Ila on jo vuonna 2010 todettu kiertäjäkalvosimen degeneratiivinen muutos, jonka hoitamiseen hän oli myös saanut harjoitusohjelman.
Vakuutuksenottajan kuuleminen
Tapauksessa vakuutuksenottajana olleella kaupungilla ei ollut kommentoitavaa
asiassa.
Asiantuntijalausunto
Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa lääketieteellisen syy-yhteyden arvioimisesta asiantuntijana käyttämältään kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.
Karjalainen toistaa lausunnossaan tapahtumatiedot ja lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevät tiedot ja toteaa, että vahinkotapahtuman 20.6.2013 jälkeen K:Ila todettiin päivystyssairaalassa kliinisessä tutkimuksessa kipu oikean nivusen seudussa ja röntgentutkimuksessa sarvennoisten seudun murtuma.
Lausunnossaan Karjalainen katsoo, että K:Ile lonkan vammasta aiheutunut tilapäinen haitta arvioidaan Iiikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden mukaisesti asettuen luokkaan "Lievää vaikeammat vammat" (3); leikkauksen vaatinut murtuma, ei lisätoimenpidetarvetta, pitkähkö kuntoutusjakso toimenpiteen jälkeen tarpeen ja murtuman luutuminen sekä kuntoutuminen sujuneet hyvin; kontrollissa 13.12.2013 murtuma luutunut ja liikkuminen sujuu ontumatta, lonkan liikkeet hyvät ja ääriasennot aristamattomat. Karjalaisen näkemyksen mukaan tilapäisen haitan luokka asettuu luokan 3 sisällä asteikon yläosaan ollen 3500 euroa.
K:Ile jääneen pysyvän haitan osalta Karjalainen toteaa, että haitta tulee arvioitavaksi Sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta 29.12.2009 antaman asetuksen 1649 3§ Liite 1 kohdan 2.1. (Alaraajavammat: Lonkkanivel jäykkä, hyvä asento, haittaluokka viisi) mukaisesti 10.6.2014 tilankuvauksen ja aiemman sekä tehdyn röntgentutkimuksen perusteella ja katsottava siten oikein arvioiduksi.
Oikean olkapään oireilun ja sen johdosta vaaditun pysyvän haitan Karjalainen ei lausunnossaan katso liittyvän 20.6.2013 tapaturmaan, vaan sen taustalla on kliinisesti 18.12.2014 ortopedin toteama laaja rappeumaperäinen kiertäjäkalvosimen repeämä. Karjalainen toteaa, että varjoainetutkimuksessa oli todettavissa myös repeämää ennen syntynyt rakenteiden merkittävä rappeumakehitys olkavarrenluun ylöspäin siirtymisineen. Karjalainen toteaa vielä, että jos kiertäjäkalvosimen repeämä syntyy korkeaenergisen vahinkotapahtuman yhteydessä, aiheutuu siitä välitön kova kipu ja toiminnon menetys, mitkä johtavat välittömään tai varhaiseen hoitoon hakeutumisen ja vaurio tulee näin ollen jo hoitojen alkuvaiheessa todetuksi.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Käsillä olevassa tapauksessa on riitaa K:Ile 20.6.2013 sattuneesta vahinkotapahtumasta maksettavien korvausten määrästä.
Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot
Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 203.1 mukaan vakuutusturva korvaa vakuutuksenottajana olevan yhteisön
- toiminnassa toiselle aiheutuneen henkilö- ja esinevahingon,
- toiminnassa liikkeelle lasketusta tuotteesta toiselle aiheutuneen henkilö-ja esinevahingon sekä
- julkista valtaa käytettäessä aiheutetun varallisuusvahingon,
- joka todetaan vakuutuskauden aikana vakuutuksen voimassaoloalueella ja josta
- vakuutuksenottaja on voimassa olevan oikeuden mukaan korvausvastuussa.
Raideliikennevastuulain 3 §:n 1 momentin mukaan raideliikenteen harjoittaja on velvollinen korvaamaan vahingon, joka on aiheutunut raidekulkuneuvon käyttämisestä raideliikenteeseen.
Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 §:n mukaan henkilövahingon kärsineellä on oikeus korvaukseen:
1) tarpeellisista sairaanhoitokustannuksista ja muista tarpeellisista kuluista;
2) ansionmenetyksestä;
3) kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta;
4) pysyvästä haitasta.
Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 c §:n mukaan kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta määrätään korvaus ottamalla huomioon erityisesti henkilövahingon laatu ja vaikeusaste, sen edellyttämän hoidon laatu ja kestoaika sekä haitan kestoaika. Pysyvästä haitasta määrätään korvaus ottamalla huomioon henkilövahingon laatu ja vaikeusaste sekä vahingonkärsineen ikä.
Asian arviointi
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän näyttää tämän riittävän vakuuttavasti, on vakuutuksenantaja puolestaan velvollinen osoittamaan, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.
Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.
Vakuutuslautakunnalla käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen mukaan K oli 20.6.2013 raitiovaunussa kaatuessaan loukannut oikean lonkkansa. Tapahtuman jälkeen kliinisessä tutkimuksessa todettiin kipu oikean nivusen seudussa ja röntgentutkimuksessa sarvennoisten seudun murtuma, jonka kiinnitys tehtiin ydinnaulauksella 22.6.2013. Tämän jälkeen otetuissa röntgenkuvissa todettiin hyvä tulos. Lausunnossa K:Ile sallittiin lonkan varaus kivun mukaan sallien ja niin ikään sovittiin jatkokuntoutus 27.6. - 2.8.2013 kuntoutuslaitoksessa. Kontrollissa 2.8.2013 todettiin kliinisessä tutkimuksessa kävelyn sujuvan rollaattorin avulla, lonkan ojennus oli täysi, taivutus 120 astetta, sisäkierto 20 ja ulkokierto 25 astetta. Röntgenkontrollissa lievää kasaan painumista. Mobilisaatiossa edettiin täysipainovaraukseen. Kontrollissa 13.9.2013 kliinisessä tutkimuksessa todetaan K:n kävelyn sujuvan ongelmitta, lonkassa taivutus 120 astetta, ojennus täysi, kierrot 40 astetta. Tämän jälkeen lonkan mobilisaatiossa edettiin vapaaseen käyttöön. Kontrollissa 13.12.2013 kliinisessä tutkimuksessa todetaan liikkumisen sujuvan ontumatta ja että lonkan liikkeet ovat aiempaa vastaavat, ääriasennot aristamattomat ja että oikea alaraaja on sentin vasenta lyhyempi. 10.6.2014 tehdyssä kliinisessä tutkimuksessa röntgenkontrollissa todettiin murtuman luutuneen, raajassa sentin lyhentymä, lonkassa kymmenen asteen ojennusvaje ja ulkokierto rajoittunut. Lausunnon mukaan K:Ila on ulkona liikkuessa apuvälineenä kävelykeppi/rollaattori.
Kliinisessä tutkimuksessa 18.12.2014 todettiin hartian seudun olevan säännöllinen ja vaikutelma olkaluun ylöspäin siirtymisestä, taivutus hartia mukana 20-30 astetta ja sivunosto 40 astetta. Aktiivista ulkokiertoa ei lausunnon mukaan juurikaan ole, sisäkierrossa peukalo menee rintaranka-lannerankarajalle, sivunosto- ja ulkokiertovoiman todetaan olevan olematon. Ortopedi arvioi tilan taustalla olevan laajan rappeumaperäisen kiertäjäkalvosimen repeämän, jonka korjaukseenei lausunnon mukaan ole mahdollisuuksia. Varjoainemagneettikuvauksessa todettiin laaja kiertäjäkalvosimen vaurio jänteiden ja lihasten vetäytymisineen sekä lihasten surkastumisineen ja olkavarrenluun siirtymisineen ylöspäin eikä korjaustoimenpiteisiin mahdollisuuksia.
Vakuutusyhtiö on lopulta katsonut, että K:Ile jäänyt lonkan pysyvä haitta kuuluu STM:n haittaluokitusasetuksen mukaiseen vammaluokkaan 5 ja että vahinkotapahtumasta on aiheutunut K:Ile liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden luokan 3, lievää vaikeammat vammat, mukainen tilapäinen haitta, josta on suoritettu korvausta 3.500 euroa. Olkapään osalta vakuutusyhtiö katsoi, ettei sen oireilu ja toiminnanvajavuus ole seurausta vastuuvakuutuksesta korvattavasta vahinkotapahtumasta.
Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Asiantuntijalausunon mukaan vahinkotapahtuman 20.6.2013 jälkeen K:Ila todettiin päivystyssairaalassa kliinisessä tutkimuksessa kipu oikean nivusen seudussa ja röntgentutkimuksessa sarvennoisten seudun murtuma, josta on jäänyt haittaluokkaa 5 vastaava pysyvä haitta.
Vakuutuslautakunta toteaa, että tapaturman sattuessa 27.6.2012 on ollut 1.1.2010 alkaen voimassa sosiaali- ja terveysministeriön (STM) haittaluokitusasetus 1649/2009. Tämä haittaluokitus tulee siten sovellettavaksi arvioitaessa pysyvää haittaa.
Alaraajavammoja arvioidaan haittaluokitusasetuksen kohdassa 2.1. lueteltujen alaraajavammojen yksityiskohtaisten haittanimikkeiden mukaan. Jollei yksityiskohtaisiin haittanimikkeisiin vertaamalla voida päästä haittaa kuvaavaan tulokseen, haitta on määritettävä asetuksen kohdassa 2.2. olevan Alaraajat kokonaisuutena -arviointiperusteen mukaan. Lievä toiminnanvajavuus, joka vastaa haittaluokkia 0-5 on kyseessä, kun kävely on lievästi ontuvaa, liikkuminen epätasaisella on lievästi rajoittunut, apuvälineen tarve on ajoittaista.
Lautakunta viittaa hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja katsoo, että K:Ile tapaturman jälkitilasta jäänyt pysyvä haitta vastaa lievää toiminnanvajavuutta. K kävelee käyttäen apuvälinettä ja oikea alaraaja on noin sentin lyhempi kuin vasen. Oikealla puolella on myös rajoituksia kiertoliikkeissä. Lonkka on jäänyt jäykäksi. Edellä selostetuin perustein lautakunta katsoo K:Ile jääneen haittaluokkaa 5 vastaava pysyvä haitta.
Tilapäisen haitan Karjalainen on arvioinut kuuluvaksi liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden mukaiseen luokkaan 3 lievää vaikeammat vammat, josta maksettava asianmukainen korvaus on 3.500 euroa. K on vaatinut korvausta 5.400 euroa.
Korvaus tilapäisen haitan perusteella määritellään tapauskohtaisesti objektiivisesti havaittavien henkilövahinkoon liittyvien seikkojen perusteella. Tilapäisen haitan korvaus suoritetaan käyttäen määrittelyperusteena Liikennevahinkolautakunnan normeja ja ohjeita sekä Henkilövahinkoasiain neuvottelukunnan suosituksia, joita sovelletaan yleisesti vahingonkorvausta koskevassa oikeuskäytännössä. Lautakunnan käsityksen mukaan kyseisiä normeja sekä suosituksia voidaan pitää yleensä vahingonkärsijälle kohtuulliseen lopputulokseen johtavina, ellei tapaukseen liittyvistä erityisistä asianhaaroista muuta ilmene.
Lievää vaikeampia vammoja ovat muun muassa pitkien luiden murtuma tai murtumat, jotka voivat vaatia myös leikkaushoitoa, mutta paranevat oletetussa ajassa ja vaikea sijoiltaanmeno, jossa on nivelsiderepeämiä ja josta jää pysyvää haittaa. Lievää vaikeammille vammoille on ominaista muun muassa että niistä toiminnallinen toipuminen tapahtuu 3-7 kuukaudessa ja että niiden aiheuttama pysyvä toiminnallinen haitta on lievä.
Vakuutuslautakunnan käytössä olevan lääketieteellisen selvityksen sekä lautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon perusteella Vakuutuslautakunta katsoo, että K:Ile on vastuuvahingon 20.6.2013 johdosta aiheutunut lonkkamurtuma, jonka johdosta alaraajaan on jäänyt toiminnanvajaus. Lautakunnan näkemyksen mukaan edellä mainittujen vammojen johdosta liikennevahinkolautakunnan luokan 3 yläkolmanneksen mukaista korvausta on pidettävä riittävänä.
K on vaatinut myös olkapään kiertäjäkalvosinvauriosta aiheutuneen pysyvän haitan korvaamista vastuuvakuutuksesta. Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan olan oireilun ja kiertäjäkalvosinoireyhtymän ei voida katsoa olevan seurausta 20.6.2013 sattuneesta tapaturmasta. Lautakunta toteaa, että myös K:n lautakunnalle toimittamassa 1.6.2016 päivätyssä ylilääkärin kirjeessä todetaan, että yleensä tapaturmaisessa vauriossa olkapään oireet kehittyvät nopeasti tapaturman jälkeen, kun taas pääosin rappeumaperäisessä vauriossa oireet kehittyvät hitaasti ja huomattavasti ilmoitetun tapaturman jälkeen. 18.12.2014 lääkärinlausunnon mukaan K:n käsi oli ollut noin kuukauden kivulias ja huonosti toimiva ennen lääkärinkäyntiä. Myös olan kuvantatutkimuksissa löydöksenä oli rappeumaperäisiä muutoksia. Vakuutuslautakunta viittaa asiassa käytössä olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja toteaa, ettei asiassa ole osoitettu, että K:Ile olisi aiheutunut kiertäjäkalvosimen repeämä nyt puheena olevan vahinkotapahtuman yhteydessä. Näin ollen lautakunta katsoo, ettei olkapään toiminnanvajavuus ole syy-yhteydessä korvattavaan vastuuvahinkoon.
Lopputulos
Edellä selostetuin perustein ja käytettävissään olevan selvityksen perusteella Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä vakuutusehtojen mukaisena, eikä suosita sitä muutettavaksi.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Norros
Sihteeri Hanén
Jäsenet:
Karimäki
Korpiola
Rusanen
Toimi