Tapahtumatiedot

Vahinkoilmoituksen 10.7.2015 mukaan vakuutettu A (s. 1954) oli 20. ja 21.6.2015 välisenä yönä nauttinut muutaman annoksen alkoholia ja mennyt ulos, jolloin hän oli selittämättömästä syystä kaatunut. Ohikulkija hälytti ambulanssin. Sairaalassa A:lla todettiin kaularankamurtuman aiheuttama neliraajahalvaus, josta A kuntoutui vähitellen. A haki korvausta yrityksen vakuutukseen liitetystä yksityistapaturmavakuutuksesta, jossa on yksilöllinen rajoitusehto mm. sydän- ja verisuonitaudeista aiheutuneiden tapaturmien osalta.

Vakuutusyhtiö viittasi korvauspäätöksessään A:ta koskeviin lääketieteellisiin selvityksiin, joiden mukaan A sairastaa sepelvaltimotautia ja hänellä on sydämen eteisvärinätaipumusta, sydämen vajaatoimintaa sekä laajentava sydänlihassairaus. Tapaturman jälkeen A:lla oli kaularangan murtuman lisäksi todettu selkäydintä ahtauttava välilevyvaurio ja tuoreeseen nikamavaltimon seinämän repeytymään viittaava löydös. Vakuutusyhtiö piti todennäköisenä, että A:n kaatuminen oli johtunut nikamavaltimon seinämän repeytymästä seuranneesta tajuttomuudesta. Kysymyksessä oli vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle rajattu sairauden aiheuttama tapaturma. Lisäksi vakuutusyhtiö viittasi A:n vakuutuksen sydän- ja verisuonitaudeista aiheutuneita tapaturmia koskevaan yksilölliseen rajoitusehtoon. A:n korvaushakemus hylättiin.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta asiassa.
A viittaa häntä hoitaneen erikoislääkärin lausuntoon, jonka mukaan mitään selvää sairausperäistä syytä kaatumiseen ei ole löydettävissä. Kaatumiseen on voinut vaikuttaa sydämen toimintahäiriö, alkoholinkäyttö tai tilapäinen tasapainon ja motoriikan häiriö. Mitään varmuutta tai edes riittävää todennäköisyyttä sille, että kaatumisen olisi aiheuttanut A:n sairaus, ei ole olemassa. Päinvastoin, todennäköisimpänä kaatumisen syynä on pidettävä tilapäistä tasapainon ja motoriikan häiriötä. Nikamavaltimon seinämän repeytymää on edeltänyt pään tai kaulan alueen tapaturma. A on vakuutettuna myös toisessa vakuutusyhtiössä, joka on korvannut tapaturman.
A katsoo, ettei vakuutusyhtiö ole osoittanut, että tapaturma olisi johtunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä. Näin ollen vahinko tulee korvata yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa asiassa. Yhtiö toteaa, että näyttötaakka vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman sattumisesta on vakuutuskorvausta hakevalla. A:n vahinkoilmoituksen mukaan ohikulkija on löytänyt A:n maasta makaamasta. Vahinkoilmoituksesta tai muustakaan saadusta selvityksestä ei ilmene, että A olisi kaatunut tapaturmaisesti, esimerkiksi liukastunut tai kompastunut johonkin. Yhtiö katsoo, ettei mitään ulkoisen tapahtuman aiheuttamaa syytä maassa makaamiselle ole osoitettu.

A:lla aiemmin todettu sydämen eteisvärinätaipumus voi aiheuttaa huimausta ja hetkellistä tasapainon menetystä. Lisäksi sydämen toimintahäiriöt altistavat valtimon seinän repeämille. Nikamavaltimon seinän repeytymä on yleensä sairausperäinen ja tällainen repeytymä syöttää aivoihin pieniä verihyytymiä, mistä voi seurata tajuttomuus. Nämä seikat huomioon ottaen yhtiö katsoo, että kysymyksessä on vakuutusehdoissa tarkoitettu sairauden tai ruumiinvian aiheuttama tapahtuma. Yhtiö pitää korvauspäätöstään vakuutusehtojen mukaisena ja katsoo, ettei perusteita päätöksen muuttamiselle ole.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään E-lausunto 3.7.2015, vapaamuotoinen lääkärinlausunto 8.9.2016 ja sairauskertomustekstejä ajalta 21.6. ̶ 3.9.2015. Lisäksi lautakunnalle on toimitettu toisen vakuutusyhtiön asiantuntijalääkärin kannanotto 11.12.2015.

Päivystyksen sairauskertomustekstien 21.6.2015 mukaan A on tuotu päivystykseen ulkona tapahtuneen epäselvän kaatumisen jälkeisen kämmenien puutumisen ja jalkojen kantamattomuuden takia. A on muistanut ottaneensa edellisenä iltana yhden oluen ja kaksi viskipaukkua, minkä jälkeen hän on arvellut mennessään ulos sikaria polttamaan. Muistikuvat ovat päättyneet tähän; A ei ole tiennyt, onko hän kaatunut vai mitä on tapahtunut. Ohikulkija on löytänyt A:n maasta makaamasta ja soittanut ambulanssin. Päivystyksessä A:lle on tullut yläraajojen tikkuilua, puutumista ja voimattomuutta ja alaraajat eivät ole kantaneet. A:lle on tehty pään ja kaularangan magneettitutkimus, jossa on todettu vasemmalla nikamavaltimossa mitä ilmeisimmin tuore seinämän repeytymä (dissekaatio), jonka sisällä on näkynyt tuoreeseen hyytymään (trombimassaan) sopiva signaalivoimistuma. Viidennen kaulanikaman tasolla selkäytimessä on nähty tapaturmavammaan sopiva voimistuma ja kolmannen ̶ viidennen kaulanikaman vasolla okahaarakkeiden ympärillä turvotusta tapaturmaan sopien. Lisäksi on nähty rappeumaan liittyvää selkäydinahtaumaa. Aivokudoksessa ei ole todettu aivoinfarktiin sopivia löydöksiä. A on siirretty yliopistolliseen sairaalaan leikkausta varten.

Yliopistollisen sairaalan tehohoidon osaston hoitojaksoa 21. ̶ 23.6.2015 koskevan loppulausunnon mukaan A sairastaa sepelvaltimotautia, minkä lisäksi hänellä on taustalla eteisvärinää ja sydämen vajaatoimintaa. A:lle on 22.6.2015 tehty leikkaustoimenpide, jossa on poistettu tapaturmaperäinen välilevyn pullistuma viidennen ja kuudennen kaulanikaman välistä ja luudutettu murtuma. Yliopistollisesta sairaalasta A on 23.6.2015 siirretty keskussairaalaan jatkohoidon ja neliraajahalvauksen jälkeisen kuntoutuksen järjestämistä varten. A on 10.7.2015 siirretty terveyskeskuksen vuodeosastolle ja 20.7. ̶ 27.8.2015 hän on ollut kuntoutettavana kuntoutuslaitoksessa.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kardiologian professori, ylilääkäri, toimialuejohtaja, sisätautien ja kardiologian erikoislääkäri Juhani Airaksiselta.

Airaksinen viittaa lausunnossaan Vakuutuslautakunnan käytössä olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja toteaa, että A sairastaa sepelvaltimotautia ja sydämen vajaatoimintaa, jonka syyksi on mainittu laajentava kardiomyopatia (sydänlihassairaus). Lisäksi hänellä on esiintynyt eteisvärinäkohtauksia.

Illalla 20.6.2015 A on ottanut muutaman alkoholiannoksen, jonka jälkeen muistikuvat ovat päättyneet. Ohikulkija on löytänyt A:n makaamasta maasta kasvot veressä ja hälyttänyt ambulanssin, koska kädet ja jalat eivät ole toimineet normaalisti. Sairaalassa A:lle on kehittynyt neliraajahalvausoireisto, sairaalaan tullessa A on puhaltanut 1,5 promillea. Verenkiertoelimistön toiminnan osalta ei ole mainintaa poikkeavuuksista. Pään tietokonekerroskuvauksessa ei ole todettu poikkeavuutta. Magneettikuvauksessa on todettu selkäydintä ahtauttava välilevyvaurio ja tuoreeseen nikamavaltimon seinämän repeytymään viittaava löydös. Kaularanka on stabiloitu anteriorisella levyfiksaatiolla.

Airaksinen toteaa, että vertebralisdissekaatio eli nikamavaltimon seinämän repeytymä voi syntyä tapaturman seurauksena. Ajallisen yhteyden perusteella on todennäköistä, että näin on tapahtunut A:n tapauksessa. Vertebralisdissekaation tyyppioireena on päänsärky. Sairauskertomuksessa ei ole mainintaa edeltävästä päänsärystä. Spontaaniin dissekaatioon löytyy vain harvoin altistavia sidekudospoikkeavuuksia. Sepelvaltimotauti, sydämen vajaatoiminta tai eteisvärinä eivät altista vertebralisdissekaation synnylle.

Kaularankavaurion kaatumisen syytä ei pysty jälkikäteen selvittämään. Syynä voi olla pelkästään horjahtaminen, kompastuminen tai muu tasapainon menetys, jota humalatila on edesauttanut. On myös mahdollista, että ohimenevä rytmihäiriö, kuten eteisvärinäkohtauksen jälkeinen pitempi sinussolmukkeen tauko tai lyhytkestoinen kammiotakykardiakohtaus laajentavaan kardiomyopatiaan liittyen olisi aiheuttanut tajunnahäiriön (syncope) ja kaatumisen. Toisaalta sairauskertomuksessa ei ole mainintaa tajunnanhäiriökohtauksista ennen tai jälkeen tätä tapahtumaa, millä perusteella tämä mekanismi on varsin epätodennäköinen kaatumisen aiheuttaja. Tajunnanhäiriö ja kaatuminen vertebralisdissekaation seurauksena vaikuttaa myös kovin epätodennäköiseltä.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, tuleeko A:n kaatuminen korvata tapaturmana yksityistapaturmavakuutuksesta.

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutuskirjan 20.3.2015 mukaan A:n hyväksi on voimassa henkilöturva, joka sisältää korvauksen tapaturman aiheuttamista hoitokuluista, päivärahan tapaturman aiheuttamalta työkyvyttömyysajalta, haittakorvauksen ja kuolemantapauskorvauksen. Vakuutukseen otettujen yksilöllisten rajoitusehtojen mukaan turvan perusteella ei makseta korvausta, jos kyseessä on oikean tai vasemman olkapään venähdysvammat tai jos tapaturma johtuu sydän- tai verisuonisairaudesta.

Tapaturmavakuutusehtojen kohdan 1 (Tapaturman määritelmä) mukaan vakuutuksen perusteella korvattava tapaturma on äkillinen ja odottamaton tapahtuma, jonka yhteydessä syntyvä ulkoinen isku-, törmäys- tai lämpövoima tai kemiallisten aineiden koostumus aiheuttaa ruumiinvamman, jota voidaan pitää myös lääketieteellisin perustein ulkoisen tapaturman aiheuttamana. (…)

Ehtojen kohdan 2 mukaan vakuutus ei korvaa mm. vammaa, joka on aiheutunut vakuutetun sairauden tai ruumiinvian aiheuttamasta tapaturmasta.

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan näyttötaakka vakuutuksesta korvattavan vahingon syntymisestä on vakuutuskorvausta hakevalla. Jos vakuutusyhtiö tämän näytetyksi tultua haluaa vedota vakuutuksen rajoitusehtoon, on näyttötaakka rajoitusehdon soveltumisesta tilanteeseen vakuutusyhtiöllä.

Vakuutuslautakunnan käytössä olevan selvityksen mukaan A ei itse muista vahinkotapahtumasta mitään. Ohikulkija on löytänyt hänet makaamassa maasta ja soittanut ambulanssin. Tapahtuneen jälkeen tehdyissä tutkimuksissa A:lla on todettu kaularangan murtuma, selkäydintä ahtauttava tapaturmainen välilevyn pullistuma sekä nikamavaltimon seinämän repeytymä.

Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan nikamavaltimon seinämän repeytymä voi syntyä tapaturman seurauksena, ja asiantuntijalausunnon mukaan näin on myös todennäköisesti tapahtunut A:n tapauksessa. A:n sairastamat sepelvaltimotauti, taipumus eteisvärinään ja sydämen vajaatoiminta eivät altista nikamavaltimon seinämän repeytymälle. Nikamavaltimon seinämän repeytymän tyyppioire on päänsärky, mitä A:lla ei ole kuvattu olleen ennen kaatumista. Lautakunta pitää näillä perusteilla todennäköisenä, että nikamavaltimon seinämän repeytymä on syntynyt kaatumisen seurauksena, ei ennen kaatumista.

A:n kaatumisen syytä ei A:n oman muistamattomuuden ja silminnäkijöiden puuttumisen vuoksi pystytä varmasti toteamaan. Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutuskäytännössä pidetään yleisesti korvattavina tapaturmina myös tilanteita, joissa vakuutettu kaatuu ja loukkaantuu vain sen seurauksena, että hän on horjahtanut ja menettänyt hetkellisesti tasapainonsa. Tämän vuoksi A:n kaatumisessa 20. ̶ 21.6.2015 välisenä aikana on sinänsä ollut kyse vakuutusehtojen mukaisesta äkillisestä ja ulkoisesta tapahtumasta. Asiassa on ratkaisevaa, onko näytetty, että kyse on ollut sairauden tai ruumiinvian aiheuttamasta vakuutustapahtumasta. Edellä todettuun viitaten lautakunta katsoo, ettei kaatumisen voida katsoa olleen nikamavaltimon seinämän repeytymän seurausta. Asiakirjoista ei muutenkaan ilmene sellaista, jonka perusteella voitaisiin pitää todennäköisenä, että kaatuminen olisi johtunut sairauskohtauksesta. Vakuutuslautakunta katsoo asiassa jäävän osoittamatta, että A:n kaatuminen ja siitä seuranneet vammat olisivat olleet seurausta vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä. Tällä perusteella Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä korvaamaan A:n kaatumisen vakuutusehtojen mukaisena tapaturmana. 

Lopputulos

Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä korvaamaan vahingon vakuutusehtojen mukaisesti.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Melander
Sihteeri Laine

Jäsenet:
Ahlroth
Koskiniemi
Kummoinen
Niklander