Tapahtumatiedot

Vakuutettu (s. 1951) on 27.10.2010 kaatunut maahan loukaten oikean olkapäänsä. Hän on hakeutunut lääkäriin ensimmäisen kerran 4.1.2011, jolloin oikeassa olkapäässä on todettu liikerajoitusta. Magneettikuvauksessa 10.1.2011 on todettu etummaisen lapalihaksen jänteen noin 2 cm repeämä, joka on hoidettu leikkauksella 10.2.2011. Vakuutettu on hakenut korvausta yksityistapaturmavakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiön päätös

Vakuutusyhtiö on antanut 24.11.2010 päivätyn maksusitoumuksen oikean olkapään toimenpiteeseen.

Vakuutusyhtiö on korvauspäätöksellään 25.1.2011 maksanut vakuutetulle korvauksia lääkärinpalkkiosta, lääkärinlausuntopalkkioista sekä tutkimus- ja hoitokuluista.

Vakuutusyhtiö on korvauspäätöksellään 17.4.2011 maksanut vakuutetulle korvauksia tutkimus- ja hoitokuluista.

Vakuutusyhtiö on korvauspäätöksellään 27.6.2011 kieltäytynyt korvaamasta oikean olkapään hoitokuluja 10.2.2011 jälkeen. Yhtiön mukaan toimitetussa leikkauskertomuksessa 10.2.2011 todetaan olkapäästä löydetyn kiinnikkeitä, jotka ovat sairausperäisiä vammoja. Toimenpiteessä ei ole todettu mitään tapaturmaperäisiä vammoja, joten olkapään oireilun ei voida enää katsoa johtuvan 27.10.2010 sattuneesta tapaturmasta vaan vahinkotapahtumasta riippumattomasta oireilusta. Täten korvausta ei enää makseta yksityistapaturmavakuutuksen perusteella 10.2.2011 jälkeen.

Vakuutusyhtiö on käsitellyt asian uudelleen vakuutetun oikaisupyynnön perusteella ja tästä annetussa 13.1.2012 päivätyssä korvauspäätöksessä todetaan, että toimitetusta asiakirjasta ei ilmene mitään uutta tietoa, jonka perusteella aiemmin annettua korvauspäätöstä tulisi muuttaa.

Valitus

Vakuutettu vaatii korvattavaksi tapaturmasta aiheutuneita kuluja kokonaisuudessaan, kuten lääkekuluja, lääkärikäyntiä 28.2.2011 sekä fysioterapiaa ja sairauspäivärahaa 4.1. – 27.3.2011. Vakuutettu yritti kertomansa mukaan hakeutua hoitoon terveyskeskukseen, mutta hakeutui hoitoon yksityisesti 4.1.2011, kun terveyskeskuksesta ei tullut vastausta. Käsi toimi ennen tapaturmaa täysin normaalisti eikä ollut koskaan ollut kipeä. Tapaturmavammat ja niiden pitkittyminen aiheuttivat kiinnikkeiden kasvua, joten leikkaus oli tarpeellinen.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toteaa, että toimenpiteessä 10.2.2011 mitään repeämään viittaavaa ei todettu kiertäjäkalvosimessa, mutta sen sijaan subscapulariksen distaaliosassa havaittiin arpea ja subcromiaalitila todettiin erittäin kiinnikkeiseksi ja ahtaaksi. Mitään oireita selittäviä tapaturmaisia vammoja ei tehdyssä toimenpiteessä todettu. Asiantuntijalääkäri Morri on lausunnossaan todennut otaksuvansa vahvasti, että vakuutetun oikeassa olkanivelessä todetut kiinnikkeet ja subscpularisjänteessä todetut muutokset ovat seurausta tapaturmasta 27.10.2010. Vakuutusyhtiön mukaan kuitenkaan syy-yhteyttä korvattavan tapaturman ja vakuutetulla vakuutustapahtuman jälkeen ilmenneiden oireiden välillä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen tai teoreettisen syy-yhteyden perusteella. Näin ollen yksityistapaturmavakuutuksesta ei makseta korvauksia 10.2.2011 jälkeiseltä ajalta.

Lääketieteellinen selvitys

Lautakunnalla on käytettävissään E-lääkärinlausunto 13.1.2011, leikkauskertomus 10.2.2011, magneettikuvauslausunto 10.1.2011 sekä A-todistukset 10.2.2011 ja 28.2.2011.

Lääkärinlausunnon 13.1.2011 mukaan magneettikuvauksessa on todettu subscapularisjänteen kiinnitysalueella säikeiden suunnassa noin 2 cm alapintaan avautuva repeämä, joka näyttää pieneltä osin lävistävän koko jänteen. Muilta osin ei erikoista.

Leikkauskertomuksen 10.2.2011 mukaan olkalisäkkeen alapuolinen limapussi todettiin erittäin kiinnikkeiseksi ja ahtaaksi. Kiinnikkeet poistettiin ja olkalisäkettä ohennettiin. Nivelpinnat, labrum ja kiertäjäkalvosimen jänteet todettiin ehjiksi. Labrumin reunassa todettiin jonkun verran hapsuisuutta.

Asiantuntijalausunto

Lautakunnan pyynnöstä antamassaan lausunnossa LT, käsikirurgian dosentti, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Yrjänä Nietosvaara on todennut, että tarkka vammamekanismi ei käy ilmi sairauskertomusmerkinnöistä. Vakuutetun oikean olkapään oireiden luonne ja liikehäiriöiden kehittyminen ovat myös huonosti dokumentoidut. Vakuutetulle tehtiin oikean olkanivelen magneettikuvaus, joka oli perusteltu, koska vakuutetulla todettiin selkeä oikean olkanivelen liikerajoitus kaatumistapaturman jälkeen. Magneettitutkimuksessa todettiin etummaisen lapalihaksen jänteen pitkittäiseen repeämään sopiva löydös sekä nestettä olkalisäkkeen alapuolisessa limapussissa. Olkalisäke oli lisäksi vähän koukkumainen. Magneettitutkimuksen jälkeen vakuutetulla todettiin hyvät oikean olan loitonnus ja ulkokiertovoimat, mutta etummaisen lapalihaksen voimaa ei ole rekisteröity (olan sisäkierto).

Vakuutetulle päätettiin tehdä leikkaus, jotta voitaisiin korjata etummaisen lapalihaksen jänteen vaurio – leikkausindikaatio on kyseenalainen, koska kyseessä oli magneettikuvauksen perusteella pitkittäinen repeämä. Alemman lapalihaksen toimintaa ei myöskään ollut kliinisesti arvioitu. Leikkauksessa ei löytynyt kiertäjäkalvosimen jänteissä repeämää. Sen sijaan vakuutetulla on todettu ns. ahdas olkapää eli olkalisäkkeen alainen tila oli ahdas ja limapussissa tulehduksen jäljiltä kiinnikkeitä.

Nämä löydökset ovat hyvin yleisiä vakuutetun ikäryhmässä ja ne liittyvät yleensä ikääntymismuutoksiin. Vakuutetulle 27.10.2010 sattunut vamma on kuvattu huonosti. Vakuutettu on todennäköisesti kuitenkin venäyttänyt oikeaa olkapäätään, kirurgisesti korjattavia jännevauriota vakuutettu ei kuitenkaan ole saanut. Venähdysvamma on kuitenkin saattanut kipeyttää vakuutetun olkapään, jossa on siis ollut tuo ahdas olkapää-tilanne jo ennen kuvattua kaatumisvammaa ja joka on myötävaikuttanut merkittävästi oikean olkapään oireistoon. Vakuutetulle tehty magneettikuvaus oli perusteltu. Sen sijaan 10.2.2011 tehdyn oikean olan tähystysleikkauksen indikaatio oli kyseenalainen, koska oikean olan kiputilaa olisi ollut perusteltua yrittää hoitaa aluksi ilman leikkausta. Sairaanhoitokulut ja työkyvyttömyys eivät ole aiheutuneet 27.10.2010 tapaturmasta 10.2.2011 jälkeen.

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohdan 1.3 mukaan vakuutuksesta ei korvata vakuutustapahtumasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista tai suun ja hampaiden sairaudesta johtuvaa hampaiston tai hampaiden kiinnityskudosten heikentymistä, vaikka se olisi ollut oireeton ennen vakuutustapahtumaa.

Vakuutusehtojen kohdan 2.1 mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen mukaan katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.

Asian arviointi

Tapauksessa on kysymys siitä, onko vakuutetun oikean olkapään oireisto aiheutunut tapaturman 27.10.2010 seurauksena vai siitä riippumattomasta syystä.

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvaus-vaatimuksen perusteena oleva vamma syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä oletetaan lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä, ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella, eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.

Vakuutusyhtiö on katsonut, että vakuutetulle on aiheutunut 27.10.2010 vakuutusehtojen määritelmän mukainen tapaturma. Vakuutetulle on suoritettu 10.1.2011 oikean olkapään magneettikuvaus, jossa on todettu etummaisen lapalihaksen jänteen kiinnitysalueella säikeiden suunnassa noin 2 cm alapintaan avautuva repeämä. Tämän löydöksen perusteella vakuutetulle on suoritettu 10.2.2011 oikean olkapään leikkaus, jossa ei ole löytynyt kiertäjäkalvosimen jänteissä repeämää. Sen sijaan vakuutetulla on todettu nk. ahdas olkapää eli ahdas olkalisäkkeen alainen tila.

Lautakunnan pyytämän asiantuntijalausunnon mukaan tapaturmassa 27.10.2011 aiheutunut venähdysvamma on saattanut kipeyttää vakuutetun olkapään, jossa olkalisäkkeen alainen tila on ollut ahdas ja kiinnikkeinen jo ennen kuvattua tapaturmaa. Tämä tapaturmasta riippumaton tila on myötävaikuttanut merkittävästi oikean olkapään oireistoon.

Lautakunta katsoo, että koska korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattoman seikka eli nk. ahdas olkapää on olennaisesti vaikuttanut vakuutetulle kehittyneeseen oikean olkapään oireistoon, on tapaturman 27.10.2011 osuus tullut riittävästi korvatuksi 10.2.2011 mennessä. Näin ollen lautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä asianmukaisena.

Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen sekä jäsenet Ahlroth, Kauppila, Kummoinen ja Lehti. Sihteerinä toimi Stormbom.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA