Tapahtumatiedot

Vakuutuksenottaja (syntynyt v. 1950) oli ottanut itselleen 3.000 euron pankkilainaan liittyvän lainaturvavakuutuksen 7.10.2003 allekirjoittamallaan hakemuksella. Vakuutukseen sisältyi turva mm. työkyvyttömyyden varalta. Hakemuslomakkeelle painetun tekstin mukaan:

”Vakuutuksen saamisen edellytyksenä on, … ja että vakuutettu ja kanssavakuutettu ovat 18–55-vuotiaita ja terveitä. Terveellä tarkoitetaan sitä, että vakuutettu ja mahdollinen kanssavakuutettu ei tällä hetkellä kärsi mistään vaivasta, vammasta, taudista tai kroonisesta tai ajoittaisesta sairaudesta eikä ole sellaisen takia hakeutunut lääkärin tutkimuksiin tai hoitoon hakemuksen päiväystä edeltäneiden 12 kuukauden aikana, eikä ole tietoinen tällaisen tutkimuksen tai hoidon tarpeesta.
Lääkärinhoito tarkoittaa mm. jatkuvaa lääkehoitoa, lääkärissäkäyntejä ja sairaalahoitoa.
Sairauksilla ei tarkoiteta tavanomaisia vilustumisia ja vatsakipuja tai muita tilapäisiä ja lyhytaikaisia vaivoja.

Oletteko edellä selvitetyn mukaisesti terve? _ Kyllä."

Mikäli vakuutettu ja mahdollinen kanssavakuutettu eivät voi vastata kysymyksiin kyllä, heille ei voida myöntää [laajaa vakuutusta]. Epäselvissä tapauksissa neuvoja voi kysyä [Vakuutusyhtiön] palvelunumerosta [x]"

Vakuutuksenottaja vastasi kysymykseen myöntävästi ja vakuutus tuli voimaan hakemispäivästä.

Siivoojana työskennellyt vakuutuksenottaja haki 3.5.2004 vakuutuskorvausta 29.1.2004 alkaneen sairausloman perusteella ilmoittaen sen syyksi nivelrikon ja sappivian. Vakuutusyhtiön pyytämistä hoitoasiakirjoista ilmeni, että vakuutuksenottaja oli ollut työterveysasemalla 2.6., 9.6., 12.6. ja 13.6.2003 niska-hartiaseudun oireiden vuoksi. Hänelle oli määrätty särkylääkkeitä ja sairauslomaa ajalle 2.6. – 18.6.2003. Kuvauksessa 13.6.2003 oli todettu kulumamuutoksia kaularangassa.

Vakuutusyhtiön päätös

Vakuutusyhtiö viittasi 15.6.2004 antamassaan päätöksessä siihen, että vakuutuksenottaja oli vakuutushakemuksen 7.10.2003 terveysselvitykseen ilmoittanut olevansa terve. Vakuutusyhtiö vetosi vakuutussopimuslain 22 ja 24 §:ään. Työterveyshuollon sairauskertomuksista ilmenee, että vakuutuksenottaja on käynyt niskakipujen vuoksi neljä kertaa lääkärin vastaanotolla kesällä 2003 ja hänelle on tällöin määrätty kaularankakipujen vuoksi sairauslomaa yhteensä 17 päivän ajan. Hänellä oli siis jo vakuutusta otettaessa todettu kaularangan nivelrikkosairaus.

Koska vakuutuksenottaja on ilmoittanut vakuutushakemuksen terveystietoihin totuudenvastaisesti olevansa terve, vaikka asianlaita on ollut toinen, vakuutusyhtiö kieltäytyi vakuutussopimuslain 24 §:n 2 momentin ja vakuutusehtojen perusteella maksamasta korvausta. Vakuutussopimuslain 25 §:n nojalla vakuutusyhtiö irtisanoi vakuutuksen päättyväksi 14.7.2004 ja palautti maksetut vakuutusmaksut.

Lausuntopyyntö

Vakuutuksenottaja pyytää lausuntoa siitä, onko vakuutusyhtiöllä oikeus purkaa vakuutussopimus. Se, että hän on käynyt aiemmin vuonna 2003 lääkärissä niska-hartiavaivojen takia pitää sinänsä paikkansa. Hänen työhönsä kuului kesäisin myös ikkunoiden pesu, joten hän joutui työskentelemään hyvin epämukavassa asennossa, jossa niska-hartiaseutu kipeytyi niin, että hän joutui käymään vastaanotolla. Lääkäri totesi vaivaksi rasitusvamman, joka menee yleensä levolla ohi, joten hän sai muutaman päivän sairauslomaa. Sen jälkeen hän palasi töihin. Käsien nivelrikon takia hän joutui lääkäriin vasta myöhemmin.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toteaa, että vakuutuksenottajalla on muitakin vakuutuksia kuin lausuntopyynnössä yksilöity. Eri vakuutuksia koskevien korvaushakemusten selvittämiseksi on saatu käyttöön mittavasti tietoa vakuutuksenottajan terveydentilasta. On muun muassa käynyt ilmi, että hänellä on ollut mielenterveyden ongelmia, joiden johdosta hän on ollut työkyvytön. Ehtojen mukaan tällaisia ei korvata. Korvattavien jaksojen selvittäminen on vaatinut siinä määrin työtä, että ratkaisun teko on kestänyt tavallista pidempään. Eri päätöksillä on maksettu pysyvän työkyvyttömyyden kertakorvaus yhdestä vakuutuksesta sekä ehtojen mukaiset täydet 12 kuukautta työkyvyttömyyden kuukausikorvauksia toisesta vakuutuksesta. Nyt on kyse kolmannen vakuutuksen syntyperusteista.

Vakuutusyhtiö viittaa vakuutuslääkärinsä lausuntoon. Vakuutuksenottaja on sinänsä ollut turvakelpoinen kahteen muuhun vakuutukseen, mutta 7.10.2003 vakuutusta ottaessaan hänellä oli jo todettu kaularangan nivelrikkosairaus. Hän oli käynyt niskakipujen vuoksi neljä kertaa lääkärin vastaanotolla kesällä 2003 ja oli sairauden vuoksi myös sairaslomalla 17 päivän ajan, siis 12 kuukauden sisällä ennen vakuutuksen hakemista. Hän ei siis antamansa terveysselvityksen ja vakuutusehtojen kohdan 2.2. mukaan ollut terve, vaan kärsi samasta sairaudesta (M50.3) , joka myös on ollut yhtenä korvaushakemuksen perusteena.

Vakuutuslääkärin arvioon sisältyy myös se seikka, että sairaus ei ole ollut ohimenevä, ja siitä kertomatta jättäminen on ollut vähäistä suurempaa huolimattomuutta. Vakuutuslääkäri ei ole nähnyt lausuntopyynnössä mitään uutta seikkaa, joka ei olisi ollut tiedossa jo korvauspäätöstä tehtäessä tai joka antaisi aihetta muuttaa sitä.

Koska vakuutuksenottaja oli jättänyt kertomatta nivelrikkosairaudestaan ja objektiivisesti arvioiden tämä laiminlyönti oli vähäistä suurempi, vakuutussopimuslaki mahdollistaa tilanteen oikaisemiseksi kaksi seuraamusta: ensinnäkin vakuutusyhtiö ei ole korvausvastuussa vakuutustapahtumasta, koska vakuutusta ei olisi terveydentilan todellinen laita tietäen lainkaan myönnetty. Toiseksi vakuutusyhtiöllä on mahdollisuus irtisanoa vakuutus päättymään 30 päivän kuluttua ilmoituksesta, jolloin kaikki vakuutusmaksut palautetaan vakuutuksenottajalle. Vakuutusyhtiö katsoo, että pätevät hylkäys ja irtisanomisperusteet ovat olleet käsillä.

Vakuutuslautakunnan lausunto

Sovellettavat lainkohdat

Vakuutussopimuslain (543/94) 22 §:n mukaan vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee ennen vakuutuksen myöntämistä antaa oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan esittämiin kysymyksiin, joilla voi olla merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta. Vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee lisäksi vakuutuskauden aikana ilman aiheetonta viivytystä oikaista vakuutuksenantajalle antamansa, vääriksi tai puutteellisiksi havaitsemansa tiedot.

Vakuutussopimuslain 24 §:n 2 momentin mukaan vakuutuksenantaja on vastuusta vapaa, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja ei olisi lainkaan myöntänyt vakuutusta siinä tapauksessa, että oikeat ja täydelliset vastaukset olisi annettu. Jos vakuutuksenantaja tosin olisi myöntänyt vakuutuksen mutta ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla, kuin oli sovittu, vakuutuksenantajan vastuu rajoittuu siihen, mikä vastaa sovittua vakuutusmaksua tai niitä ehtoja, joilla vakuutus olisi myönnetty.

Asian arviointi

Lautakunta toteaa, että arvioitaessa vakuutussopimuslain 24 §:n 2 momentin mukaan, onko vakuutuksenottaja syyllistynyt tiedonantovelvollisuuden laiminlyömiseen, ja arvioitaessa hänen mahdollisen huolimattomuutensa laatua on mm. otettava huomioon hänen käytettävissään olleet tiedot ja vakuutusta haettaessa vallinneet olosuhteet. Lisäksi on kiinnitettävä huomiota vakuutuksenantajan esittämien kysymysten laatuun ja selkeyteen. Huolimattomuuden voidaan katsoa puuttuvan tai olevan vähäistä esimerkiksi, jos vakuutuksenantajan kysymys on ollut niin yleisluontoinen tai tulkinnanvarainen, että täsmällisen ja täydellisen vastauksen antaminen siihen on vaikeaa.

Vakuutuksenottaja on ilmoittanut vakuutusyhtiölle 7.10.2003 allekirjoittamallaan vakuutushakemuksella, että hän on lomakkeelle painetun määritelmän mukaisesti terve. Hakemuksen mukaan terveellä tarkoitetaan sitä, että hakija ei tällä hetkellä kärsi mistään vaivasta, vammasta, taudista tai kroonisesta tai ajoittaisesta sairaudesta eikä ole sellaisen takia hakeutunut lääkärin tutkimuksiin tai hoitoon hakemuksen päiväystä edeltäneiden 12 kuukauden aikana eikä ole tietoinen tällaisen tutkimuksen tai hoidon tarpeesta. Tekstiin liittyvän täsmennyksen mukaan sairauksilla ei tarkoiteta tavanomaisia vilustumisia ja vatsakipuja tai muita tilapäisiä ja lyhytaikaisia vaivoja.

Vakuutuksenottajaa koskevista hoitoasiakirjoista ilmenee edellä selostetuin tavoin, että hän on ollut ennen vakuutuksen hakemista kesäkuussa 2003 neljä eri kertaa työterveysasemalla niska-hartiaseudun oireiden vuoksi. Hänelle on määrätty särkylääkitys ja kirjoitettu sairausloma ajalle 2.6. – 18.6.2003. Kaularangan kuvauksessa 13.6.2003 on todettu kulumamuutoksia.

Lautakunta toteaa, että kuvattua niska-hartiaseudun oireilua on sinänsä pidettävä vakuutushakemuksen terveysselvityksessä mainittuna ”vaivana”. Oireet ovat myös esiintyneet terveysselvityksessä mainitun 12 kuukauden aikana ennen vakuutuksen hakemista. Kuitenkaan asiakirjoista ei ilmene, että vakuutuksenottaja olisi kärsinyt oireista ja ollut niiden vuoksi hoidon tarpeessa enää vakuutuksen hakemisen ajankohtana 7.10.2003. Niska-hartiaseudun oireiden ei ole kuvattu toistuneen vakuutuksen hakemista edeltäneellä ajalla, vaan hoitokertomuksen perusteella kyse on ollut yksittäisestä oirejaksosta.

Selostetun perusteella lautakunta katsoo, että vakuutuksenottaja on voinut ymmärtää, että hänellä esiintyneessä niska-hartiaseudun oireilussa on ollut kysymys terveysselvityksen ilmoittamisvelvollisuuden ulkopuolelle rajatusta lyhytaikaisesta vaivasta. Lautakunnan käsityksen mukaan vakuutuksenottajan ei ole täytynyt käsittää vaivojen olevan mahdollisesti tätä vakavampia vain kaularangan röntgenlöydöksen perusteella varsinkin, kun hoitokertomuksesta ei tarkemmin ilmene, mitä työterveyslääkäri on hänelle röntgenlöydöksen merkityksestä kertonut.

Näin ollen lautakunta katsoo, ettei vakuutuksenottaja ole laiminlyönyt vakuutussopimuslain 22 §:n mukaista tiedonantovelvollisuuttaan vakuutusyhtiötä kohtaan hakiessaan puheena olevaa vakuutusta 7.10.2003. Tämän vuoksi vakuutusyhtiöllä ei ole ollut vakuutussopimuslain 24 §:n 2 momentin mukaista perustetta vakuutussopimuksen irtisanomiseen, vaan vakuutus tulee saattaa uudelleen voimaan ja vakuutuksenottajalle tulee maksaa hänen hakemansa vakuutussopimuksen ehtojen mukainen korvaus. Vakuutusyhtiöllä on kuitenkin oikeus vähentää korvauksesta vakuutuksesta vastuuajalta perittäviksi tulevat vakuutusmaksut.

Tämän lausunnon antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Hemmo ja jäsenet Helle, Korpiola, Koskiniemi ja Salminen. Sihteerinä toimi Isokoski.


VAKUUTUSLAUTAKUNTA