Tapahtumatiedot

A (s. 1978) kaatui 26.3.2010 kauppakeskuksen pysäköintihallissa jäähän ja loukkasi vasemman ranteensa. Kaatumisen jälkeen ranne oireili jatkuvasti ja se operoitiin 23.8.2010. A oli vahingon sattumisaikana työkyvytön muusta syystä ja hänelle oli myönnetty kuntoutustuki. 12.4.2010 alkaen A oli työeläkeyhtiön järjestämässä työkokeilussa, jonka ajalta hänelle maksettiin kuntoutusrahaa, joka keskeytettiin 1.6.2010 alkaen. Työkokeilun keskeydyttyä A:lle maksettiin kuntoutustukea vielä 30.11.2010 saakka. A:n rannekipu jatkui ja hänelle tehtiin 6.10.2011 uusi leikkaus, jonka jälkeen ranne parani.

Korvausta haettiin huoltoyhtiön vastuuvakuutuksesta. Vakuutusyhtiö katsoi, että kysymyksessä on vastuuvakuutuksesta korvattava henkilövahinko.

Asian aiempi käsittely Vakuutuslautakunnassa

Asia on ollut Vakuutuslautakunnan käsiteltävänä diaarinumerolla VKL 664/11 siltä osin, kun on ollut kyse A:n työkyvyttömyyden syy-yhteydestä vahinkoon. Lautakunta on ratkaisusuosituksessaan 25.5.2012 katsonut, että A on ollut vahingon vuoksi täysin kykenemätön tekemään työtään ajalla 26.3.2010−20.11.2011. Yhtiötä on täten suositettu korvaamaan A:n ansionmenetys ajalta 1.12.2010−20.11.2011 aiemmin korvatun ajan (30.11.2010 saakka) lisäksi.

A on tämän jälkeen pyytänyt Vakuutuslautakuntaa täydentämään ratkaisusuositustaan siltä osin, kuin kyse on ansionmenetyksen korvaamisesta ajalta 26.3.–30.11.2010. Vakuutuslautakunta on antanut diaarinumerolla VKL 664/11 uuden ratkaisusuosituksen 25.2.2013. Tuolloin lautakunta on todennut yhtiön maksaneen ansionmenetyskorvausta A:lle 1.8.2010 alkaen. Ajalta 26.3.–31.7.2010 lautakunta katsoi jääneen näyttämättä, että A olisi ilman vahinkoa ollut työkykyinen. Tämän vuoksi lisäkorvausta ansionmenetyksestä ei suositettu.

Valitus

Vakuutuslautakunnalle toimittamassaan, 22.4.2013 päivätyssä ratkaisusuosituspyynnössä A vaatii muutosta ansionmenetyskorvauksen laskuperusteisiin. A katsoo, että hänelle on korvattava ansionmenetystä 86 viikolta vakuutusyhtiön korvaamien 68 viikon sijaan. Lisäksi, vaikka korvattava aika olisikin vain 68 viikkoa, ansionmenetyksen määrä on vakuutusyhtiön laskelmassa väärä. Kuukausipalkka 2.315 euroa tekee viikkopalkaksi keskimäärin 578,75 euroa. Tämä kerrottuna 68 viikolla on 39.355 euroa eikä vakuutusyhtiön esittämä 35.944,83 euroa. Vakuutusyhtiö on myös virheellisesti vähentänyt A:lle maksettavasta korvauksesta kuntoutustuen, ansiosidonnaisen päivärahan ja vielä lomakorvauksetkin. A vaatii korvausten laskemista esittämällään tavalla sekä viivästyskorkoa.

Lisäksi A pyytää ratkaisusuositusta pysyvän haitan osalta. A katsoo, että hänelle 4.4.2013 tehty toimenpide tulee huomioida haittakorvauksessa.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö viittaa Vakuutuslautakunnan asiassa antamiin ratkaisusuosituksiin ja toteaa maksaneensa A:lle korvausta ansionmenetyksestä ajalta 1.8.2010–20.11.2011. Lisäksi yhtiö on maksanut A:lle viivästyskorkoa ajalta 18.11.2011–13.9.2012.

Ansionmenetyskorvaus on laskettu A:n työnantajan ilmoittaman laskennallisen kuukausipalkan 2.315,30 euroa ja siihen lisätyn lomaltapaluurahan 1157,65 euroa perusteella. Vuosiansio on 28.941,25 euroa, josta on vähennetty lakiin perustuva työntekijän työeläke- ja työttömyysvakuutusmaksu 5,83 % eli 1.687,27 euroa. Erotus on pyöristettynä 27.254 euroa, josta päiväkohtainen korvaus on 365. osa eli 74,67 euroa. Korvaus on maksettu kuukauden jokaiselta päivältä lauantait ja sunnuntait mukaan lukien. Korvauksesta on vähennetty työeläkeyhtiön maksama kuntoutustuki ajalta 1.8.–30.11.2010, työttömyyskassan maksama työttömyyskorvaus ajalta 19.1.–20.11.2011 ja työnantajan maksama lomakorvaus ajalta 1.–27.10.2011. Työnantajan maksama lomakorvaus huomioidaan vähennyksenä, koska ansionmenetyskorvauksen perustana olevassa vuosiansiossa on huomioitu lomaraha ja lomaltapaluuraha. Työttömyyskorvauksen osuus on A:n suostumuksen mukaisesti maksettu työttömyyskassalle 13.9.2012. Päiväkohtainen ansionmenetyskorvaus 74,67 euroa on vahinkovuoden tasossa ja vuoden 2011 korvauksiin on tehty indeksikorotus.

Vakuutusyhtiö toteaa, että viivästyskoron maksuvelvollisuus syntyy, kun korvaukset maksetaan myöhemmin kuin kuukauden kuluttua asian ratkaisemiseksi tarvittavien selvitysten saapumisesta. A:n korvaushakemus ansionmenetyksestä on saapunut yhtiöön 18.10.2011, joten korkoa on maksettu 18.11.2011 alkaen.

Pysyvän haitan osalta yhtiö toteaa, että korvaukseen oikeuttavia vammoja ovat vasemman ranteen ruhje ja ranteen sisäinen nivelsidevamma. Ranteessa aikaisemmin todettu ja leikattu nivelsidevamma ei ole tapaturman aiheuttama eikä korvaukseen oikeuttava. Yhtiölle 25.1.2013 toimitettujen lausuntojen perusteella yhtiö on katsonut, että A:lle ei ole jäänyt vastuuvakuutuksesta korvatuista vammoista pysyvää toiminnallista haittaa. 4.4.2013 tehty oikean kyynärhermon vapautusleikkaus ei yhtiön käsityksen mukaan ole syy-yhteydessä korvattaviin vammoihin eikä sitä tule huomioida korvauksia määrättäessä. Kaiken kaikkiaan yhtiö katsoo, ettei A:n valituksessa ole esitetty mitään sellaista, joka antaisi aihetta muuttaa asiassa aiemmin annettuja päätöksiä.

Asiakkaan lisäkirjelmä

A on toimittanut Vakuutuslautakunnalle lisäkirjelmän, jossa katsoo, että vakuutusyhtiö on laskenut ansionmenetyksestä maksettavan päiväkorvauksen työttömyyskassan maksaman työttömyyspäivärahan mukaan, mikä on 74,67 euroa. Siltä osin, kuin vakuutusyhtiö on vähentänyt työeläkeyhtiön maksaman kuntoutustuen ansionmenetyskorvauksesta, A katsoo nyt, että yhtiön päätös vähennyksen perusteen osalta on asianmukainen, mutta laskutoimitus on tarkastettava. Pysyvän haitan osalta A huomauttaa, että haitta on yhtiössä arvioitu ennen viimeistä leikkausta. Haitta-arvio tulisi kuitenkin tehdä vasta noin vuoden kuluttua viimeisestä leikkaustoimenpiteestä.

Vakuutuksenottajan vastine

Vakuutuslautakunta on varannut vakuutuksenottajana olevalle huoltoyhtiölle tilaisuuden antaa asiassa vastineensa.

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Vakuutusehdot ja lainsäädäntö

Vakuutusehtojen kohdan 1.1 mukaan vakuutus korvaa vakuutuskirjassa mainitussa toiminnassa toiselle aiheutetut henkilö- ja esinevahingot, jotka todetaan vakuutuskauden aikana vakuutuksen voimassaoloalueella ja joista vakuutuksenottaja on voimassa olevan oikeuden mukaan korvausvastuussa.

Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 §:n mukaan henkilövahingon kärsineellä on oikeus korvaukseen tarpeellisista sairaanhoitokustannuksista ja muista tarpeellisista kuluista, ansionmenetyksestä, kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta ja pysyvästä haitasta. Saman lain 5 luvun 2a §:n mukaan ansionmenetyksestä määrätään korvaus ottamalla lähtökohdaksi arvio ansiotulosta, jonka vahinkoa kärsinyt olisi ilman vahinkotapahtumaa saanut. Tästä vähennetään ansiotulo, jonka vahinkoa kärsinyt vahinkotapahtumasta huolimatta on saanut tai olisi voinut saada taikka jonka hänen arvioidaan vastaisuudessa saavan ottaen huomioon hänen työkykynsä, koulutuksensa, aikaisempi toimintansa, mahdollisuutensa uudelleen kouluttautumiseen, ikänsä, asumisolosuhteensa ja näihin verrattavat muut seikat. Lain 5 luvun 2c.2 §:n mukaan pysyvästä haitasta määrätään korvaus ottamalla huomioon henkilövahingon laatu ja vaikeusaste sekä vahinkoa kärsineen ikä. Korvausta korottavana tekijänä voidaan ottaa huomioon henkilövahingosta vahinkoa kärsineelle aiheutuva elämänlaadun erityinen heikentyminen.

Vakuutussopimuslain 69 §:n mukaan korvauksen hakijan on annettava vakuutuksenantajalle sellaiset asiakirjat ja tiedot, jotka ovat tarpeen vakuutuksenantajan vastuun selvittämiseksi ja joita häneltä kohtuudella voidaan vaatia ottaen myös huomioon vakuutuksenantajan mahdollisuudet hankkia selvitys. Lain 70.1 §:n mukaan vakuutuksenantajan on suoritettava vakuutustapahtumasta johtuva vakuutussopimuksen mukainen korvaus tai ilmoitettava, ettei korvausta suoriteta, joutuisasti ja viimeistään kuukauden kuluttua siitä, kun se on saanut 69 §:ssä tarkoitetut asiakirjat ja tiedot. 70.3 §:n mukaan viivästyneelle korvaukselle on maksettava korkolaissa säädetty viivästyskorko.

Ratkaisusuositus

1. Ansionmenetyskorvaus

Vakuutusyhtiö on perustanut vuosityöansiolaskelmansa A:n työnantajan 27.8.2012 päivättyyn palkkatodistukseen ja 5.9.2012 päivättyyn lisäselvitykseen. Palkkatodistuksen mukaan A:n työsuhde työnantajan palveluksessa on kestänyt 26.3.2001–30.9.2011. A:n viimeinen palkallinen sairauslomapäivä oli 20.12.2009, minkä jälkeen hän oli palkattomalla sairauslomalla ja palkattomassa työkokeilussa. Viimeksi maksetun sairausajan palkan suuruus vuonna 2009 oli 13,70 euroa tunnilta. Tästä muodostettu laskennallinen palkka kuukaudessa oli 2.315,30 euroa. Lisäselvityksen mukaan A:n keskituntiansio olisi myös korvattavana työkyvyttömyysaikana ollut 13,70 euroa. Arvio perustuu muiden vastaavissa tehtävissä työskentelevien palkkatason kehityksen.

Laskennalliseen vuosiansioon on lisätty lomaltapaluuraha 1157,65 euroa ja näin saadusta summasta vähennetty työntekijän työeläke- ja työttömyysvakuutusmaksua vastaava määrä 5,83 % eli 1687,20 euroa (ns. TEL-vähennys). Korvauksen perustana oleva vuosiansio on siten ollut 27.254 euroa ja päiväansio 365. osa tästä eli 74,67 euroa. Korvaus on maksettu kaikilta työkyvyttömyyspäiviltä lauantait ja sunnuntait mukaan lukien. Siitä on vähennetty A:n työeläkelaitokselta saama kuntoutustuki, työttömyyskassalta saama ansiosidonnainen työttömyyskorvaus ja työnantajan maksama lomaraha.

A on vaatinut ansionmenetyskorvauksen laskemista siten, että vakuutusyhtiön laskemasta keskimääräisestä kuukausipalkasta muodostetaan keskimääräinen viikkopalkka 578,75 euroa, mikä kerrotaan työkyvyttömyysviikkojen määrällä. A on katsonut, että korvausta tulee maksaa 86 viikon ajalta vakuutusyhtiön maksaman 68 viikon sijaan. A on lisäksi pyytänyt ratkaisusuositusta siltä osin, kun vakuutusyhtiö on tehnyt korvauksesta vähennyksiä vahingosta huolimatta saatujen tulojen osalta.

Vakuutuslautakunta on aiemmissa, diaarinumerolla VKL 664/11 antamissaan ratkaisusuosituksissa katsonut, että A:lle tulee korvata ansionmenetys ajalta 1.8.2010–20.11.2011 (68 viikkoa). Korvaukseen oikeuttavaa aikaa ei siten tässä ratkaisusuosituksessa käsitellä. Asiassa on nyt kyse siitä, miten A:n ansionmenetyskorvauksen perustana oleva ansiotaso tulisi laskea ja mitä A:n muualta samana aikana saamia tuloja maksettavasta korvauksesta voidaan vähentää.

Vakuutuslautakunta toteaa, että vahingonkorvauslain lähtökohtana on ansionmenetyksen korvaaminen täyden korvauksen periaatteen mukaisesti. Vahinkoa kärsinyt on saatettava taloudellisesti samaan asemaan, jossa hän olisi, jollei vahinkotapahtumaa olisi sattunut. Ansionmenetyksestä määrätään korvaus ottamalla lähtökohdaksi arvio ansiotulosta, jonka vahinkoa kärsinyt olisi saanut, jollei vahinkotapahtumaa olisi sattunut. Arviointi on tapauskohtaista. Yleensä arvioinnin lähtökohtana on se ansiotulo, jota vahinkoa kärsinyt on välittömästi ennen vahinkotapahtumaa saanut. Tästä arvioidusta menetyksestä vähennetään ne tulot, jotka vahingonkärsinyt saa vahingosta huolimatta. Näitä tuloja ovat esimerkiksi työkyvyttömyysajalta saadut lakisääteiset toimeentuloetuudet ja työnantajan maksama sairausajan palkka.

Vakuutuslautakunnalle esitettyjen selvitysten mukaan A:lla on vahingon sattuessa ollut voimassa 26.3.2001 alkanut työsuhde, jonka perusteella vakuutusyhtiö on määritellyt A:n ansionmenetyskorvauksen tason. Lautakunnan käytettävissä ei ole A:n työsopimusta, josta kävisivät ilmi palkan määräytymisperusteet ja sovitut viikkotyötunnit. Vakuutusyhtiön laskelmissa käytetty keskimääräinen kuukausiansio perustuu yhden kalenterikuukauden keskimääräisesti sisältämään työtuntimäärään, jolla on kerrottu A:n työnantajan ilmoittama keskituntiansio. Vakuutuslautakunta toteaa, ettei tällaisessa laskelmassa huomioida sitä seikkaa, että työtuntien määrä vaihtelee kalenterikuukausittain. Käytettäessä keskituntiansiota ansionmenetyskorvauksen laskuperusteena saadaan työkyvyttömyysajan ansionmenetyksestä lautakunnan käsityksen mukaan luotettavampi kuva kertomalla keskituntiansio työsopimuksen mukaisella viikkotuntien määrällä ja näin saatu viikkoansio työkyvyttömyysviikkojen määrällä. Lautakunta ei kuitenkaan puutteellisten selvitysten vuoksi voi A:n tapauksessa laskea, millaiseen lopputulokseen edellä kerrottu laskutapa johtaisi. Lautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä selvittämään A:n työsopimuksen mukaisen viikkotyötuntien määrän, laskemaan ansionmenetyksen edellä kerrotun mukaisesti ja maksamaan A:lle näin mahdollisesti määräytyvän lisäkorvauksen.

Menetetystä työansiosta tehtyjen vähennysten osalta Vakuutuslautakunta toteaa, että sekä työeläkelaitoksen maksama kuntoutustuki että työttömyyskassan maksama ansiosidonnainen päiväraha ovat vakuutuksesta korvattavaan työkyvyttömyysaikaan kohdistuvia toimeentuloetuuksia. Vakuutusyhtiöllä on siten ollut oikeus vähentää ne A:lle maksettavasta ansionmenetyskorvauksesta. Lomakorvauksen osalta lautakunta toteaa, että kysymyksessä on palkka työkyvyttömyyden vuoksi pitämättä jääneiltä lomilta. Kysymyksessä on siten ansiotulo, joka on kohdistunut A:n työkyvyttömyysaikaan. Vakuutuslautakunta katsoo, että vakuutusyhtiö on ollut oikeutettu tekemään vähennyksen myös lomakorvauksen osalta. Lautakunta ei siten suosita lisäkorvausta siltä osin, kuin kyse on työkyvyttömyysaikana saatujen tulojen perusteella tehtävistä vähennyksistä.

2. Viivästyskorko

A on ollut tyytymätön vakuutusyhtiön maksamaan viivästyskorkoon, joka on maksettu siitä lähtien, kun A:n ansionmenetyskorvausvaatimuksen saapumisesta vakuutusyhtiöön on kulunut yksi kuukausi. A vaatii korkoa pidemmältä ajalta asian pitkän kokonaiskäsittelyajan vuoksi.

Vakuutuslautakunta toteaa, että korvauksen hakijalla on vakuutussopimuslain mukaan velvollisuus esittää vakuutusyhtiölle korvausasian ratkaisemiseksi tarvittava selvitys. Toisaalta, mikäli asiaa ei voida ratkaista esitetyn selvityksen mukaan, on vakuutusyhtiön pyydettävä tarvitsemansa lisäselvitys kohtuullisessa ajassa. Vakuutusyhtiön tulee maksaa vakuutuskorvaus viimeistään kuukauden kuluttua asian ratkaisemiseksi tarpeellisten selvitysten saamisesta. Viivästyneelle korvaukselle on maksettava korkolain mukaista viivästyskorkoa.

A:n tapauksessa ansionmenetyskorvausvaatimuksen toimittaminen vakuutusyhtiöön on viivästynyt, koska vakuutusyhtiö on alun perin hylännyt A:n korvausvaatimuksen katsoen, ettei työkyvyttömyys ole ollut syy-yhteydessä sattuneeseen vahinkoon. Asian käsittely on edennyt vasta Vakuutuslautakunnan korvattavan työkyvyttömyysajan osalta antaman ratkaisusuosituksen jälkeen. Vakuutuslautakunta toteaa, että lisäselvitysten pyytäminen ja korvausten maksaminen ovat viivästyneet vakuutusyhtiön asiassa tekemän virheellisen päätöksen vuoksi. Tällaisessa tapauksessa viivästyskoron maksuvelvollisuus alkaa kuukauden kuluttua siitä, kun selvitys olisi voitu saada. Muun selvityksen puuttuessa Vakuutuslautakunta suosittaa, että vakuutusyhtiö maksaa A:n ansionmenetyskorvaukselle viivästyskorkoa työkyvyttömyysaikaa koskevan kielteisen päätöksensä päivämäärästä lukien.

3. Pysyvä haitta

A on vaatinut vakuutusyhtiöltä korvausta pysyvästä haitasta ja katsonut, että 4.4.2013 tehty leikkaustoimenpide on huomioitava korvauksessa. Vakuutusyhtiö katsoo, ettei A:lle ole jäänyt vahingon johdosta pysyvää haittaa. 4.4.2013 tehty oikean kyynärhermon vapautusleikkaus ei yhtiön käsityksen mukaan ole syy-yhteydessä 26.3.2010 sattuneeseen vastuuvahinkoon.

Pysyvää haittaa arvioidessaan Vakuutuslautakunta käyttää apuna Sosiaali- ja terveysministeriön asetusta 1649/2009 tapaturmavakuutuslaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta. Luokituksen yläraajaa koskevan osan haittaluokat tarkoittavat oikeaa tai parempaa kättä. Vasemman tai huonomman yläraajan haittaluokat ovat yhtä haittaluokkaa alempia, paitsi luokassa 1, jota ei alenneta. Päätöksen kohdan 1.2 (yläraaja, paitsi sormet) mukaan, jos ranne on jäykkä mutta hyvässä asennossa, haittaluokka on 2. Päätöksen kohdan 1.3 (yläraajat kokonaisuutena) mukaan jos karkea voima on vähän alentunut, näppäryys vähän alentunut, mutta raajalla voi kuitenkin kirjoittaa, napittaa ja ommella ja liikkuvuus on vähän rajoittunut, on kyseessä lievä toiminnanvajavuus, joka vastaa haittaluokkaa 0–3.

Vakuutuslautakunnan käytössä ovat olleet B1-lääkärinlausunnot 10.2.2010 ja 30.4.2010, E-lääkärinlausunto 2.12.2011, sairauskertomusteksti 1.3.2013 ja leikkauskertomus 4.4.2013. E-lääkärinlausunnon 2.12.2011 mukaan A on kontrollikäynnillä 16.11.2011 kertonut, että vasen ranne on 6.10.2011 tehdyn tähystyksen jälkeen ollut huomattavasti parempi kuin ennen leikkausta eikä särkylääkkeitä ole enää tarvittu. Statuksessa ranteessa ei ole todettu turvotusta. Ulnaarihermon dorsaalisen haaran alueella V säteellä on todettu pientä turruutta. Puristusvoima on ollut 50/59 kg. DRUJ-nivel on ollut stabiili. Pahin ongelma on ollut oikeanpuoleinen mediaalinen epikondyliitti eli ranteen ja sormen koukistajien kiinnityskohdan tulehdus olkaluun sisäsivunastassa kyynärseudussa (ns. golfkyynärpää). Tältä osin on annettu kuntoutusohjeita. Ranteensa puolesta A on todettu työkykyiseksi 21.11.2011 alkaen. A on oikeakätinen. Sairauskertomusmerkinnän 1.3.2013 mukaan oikea kyynärpää on alkanut oireilla voimakkaammin kuntoutuksen myötä. Diagnoosiksi on merkitty G56.2 (kyynärhermon sairaus). 4.4.2013 A:lle on tehty kyynärhermon vapautusleikkaus.

Vakuutuslautakunta toteaa, ettei A:n ranteen tilankuvaus 2.12.2011 päivätyssä E-lääkärinlausunnossa täytä STM:n haittaluokka-asetuksessa tarkoitettua alinta haittaluokkaa. Lautakunta toteaa edelleen, että kyseistä lausuntoa kirjoittaessa viimeisestä vamman hoitoon liittyneestä leikkaustoimenpiteestä (6.10.2011) on kulunut alle 2 kuukautta. Ranteen tilaa ei siten tuossa vaiheessa ole voinut pitää vakiintuneena. Lautakunta ei siten suosita pysyvän haitan korvausta vasemman ranteen vamman osalta.

Oikean kyynärhermon sairauden osalta Vakuutuslautakunta toteaa, ettei asiassa ole missään vaiheessa esitetty A:n loukanneen 26.3.2010 sattuneen vahingon yhteydessä oikeaa kyynärpäätään. Lautakunta ei pidä todennäköisenä, että 4.4.2013 tehty oikean kyynärhermon vapautusleikkaus olisi syy-yhteydessä vastuuvahinkoon. Leikkaus ei siten vaikuta vastuuvahingosta maksettaviin korvauksiin.

4. Lopputulos

Vakuutuslautakunta suosittaa, että vakuutusyhtiö laskee A:n ansionmenetyskorvauksen uudelleen työsopimuksen mukaisten viikkotuntien mukaan ja maksaa A:lle tämän laskutavan osoittaman mahdollisen lisäkorvauksen sekä maksaa A:n ansionmenetyskorvaukselle viivästyskorkoa korvattavaa työkyvyttömyysaikaa koskevan ensimmäisen kielteisen päätöksensä päivämäärästä lukien. Pysyvän haitan osalta lautakunta ei suosita muutosta yhtiön päätöksiin.

Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Norros sekä jäsenet Eskuri, Karimäki, Korpiola ja Rusanen. Sihteerinä toimi Laine.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA