Vakuutettu on hakeutunut lääkärin vastaanotolle 9.5.2006. Oikean olkapään ultraäänitutkimuksessa 31.5.2006 ei ole todettu jännetulehdusmuutoksia eikä repeämään sopivaa. Vakuutettu on hakeutunut uudelleen lääkäriin 7.6.2006, koska olkanivel on ollut edelleen kipeä. Diagnoosiksi on merkitty olkanivelen nyrjähdys tai venähdys. Vastaanotolla 12.9.2006 diagnooseiksi on merkitty epäily oikean olkapään kiinnikkeisestä kapselitulehduksesta, oikean olkapään krooninen ylemmän lapalihaksen jänteen oireyhtymä sekä olkanivelen nyrjähdyksen jälkitila.

 

Vakuutusyhtiö on suorittanut yksityistapaturmavakuutuksen perusteella korvausta hoitokuluista 31.5.2006 saakka ja 7.6.2006 lääkärikäynnistä sekä suorittanut päivärahakorvausta työkyvyttömyysajalta 9.5.-31.5.2006.

 

 

Vakuutusyhtiö on 30.8.2006 antamallaan päätöksellä ilmoittanut, että yksityistapaturmavakuutuksen perusteella ei voida maksaa korvausta hoitokuluista 7.6.2006 jälkeiseltä ajalta, koska kyseessä on tapaturmasta riippumattoman vaivan hoito. Vakuutusyhtiö on viitannut vakuutusehtojen kohtaan 1, jonka mukaan yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta sovitun vakuutusturvan mukaisesti tapaturman aiheuttamista hoitokuluista, tapaturman aiheuttamasta invaliditeetista, tapaturmaisesta kuolemasta sekä päiväkorvausta tapaturman aiheuttamasta työkyvyttömyydestä. Vakuutusehtojen kohdan 12 mukaan, jos korvattavaan vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, suoritetaan hoitokulujen, työkyvyttömyyden ja invaliditeetin korvausta vain siltä osin kuin ne ovat aiheutuneet tästä tapaturmasta.

 

Vakuutusyhtiö on katsonut, että vakuutetulle on sattunut tapaturma 1.4.2006 ja saatujen selvitysten perusteella hänellä on todettu olkanivelen nyrjähdys tai venähdys. Ultraäänitutkimuksessa 31.5.2006 ei ole tullut esille tapaturmaperäisiä vammoja. Venähdystyyppinen vamma paranee yleensä muutamassa viikossa. Mikäli paraneminen pitkittyy, on oireiden pitkittymisen taustalla yleensä jokin tapaturmasta riippumaton syy. Vakuutusyhtiö on katsonut, että venähdystyyppinen vamma on parantunut 31.5.2006 mennessä. Vakuutusyhtiö on kuitenkin korvannut lääkärissäkäynnin 7.6.2006, koska vakuutettu on tuolloin kuullut ultraäänitutkimuksen tulokset.

 

Vakuutusyhtiö on 4.12.2006 antamallaan päätöksellä ilmoittanut, että sairauskertomus, josta ilmenee 12.9.2006 ja 24.10.2006 tutkimusten tiedot ei aiheuta muutosta aiempaan päätökseen. Mitään sellaista uutta lääketieteellistä tietoa ei ole saatu, jonka perusteella aiemmin annettua päätöstä olisi aihetta muuttaa. 12.9.2006 tutkimuksissa on todettu oikeassa olkapäässä kiertäjäkalvosinoireyhtymä ja epäilty kiinnikkeistä nivelkapselitulehdusta. Nämä ovat tapaturmasta riippumattomia sairausperäisiä vaivoja, joiden hoitoa ei tapaturmavakuutuksesta korvata. Näin ollen on edelleen todettava, että 7.6.2006 jälkeen oikean olkapään vaivat aiheutuvat sairausperäisistä syistä.

 

Vakuutettu katsoo, että oikean olkapään vaivat ovat tapaturmasta aiheutuvia ja korvaus vakuutuksen perusteella tulee suorittaa vaatimuksen mukaisesti. Hänen oikea olkapäänsä on loukkaantunut 1.4.2006, kun talon katolta liikkeelle lähteneet jäät olivat pudottaneet palotikkaat. Hän oli jäänyt pitämään tikkaita ylhäällä. Hänen oireensa viittasivat vahvasti olkanivelen vaurioon. Olkapää on ennen tapaturmaa ollut täysin oireeton.

 

Vakuutusyhtiö katsoo, että 31.5.2006 jälkeiseltä ajalta aiheutuneet hoitokulut eivät aiheudu 1.4.2006 sattuneen tapaturman tutkimisesta tai hoidosta. Vakuutetulle on 1.4.2006 tapaturman seurauksena aiheutunut oikeaan olkapäähän venähdystyyppinen vamma. Yleisen lääketieteellisen kokemuksen perusteella venähdysvammat paranevat yleensä muutamissa viikoissa. Jos paraneminen pitkittyy, on taustalla yleensä jokin tapaturmasta riippumaton vaiva. Olkapään venähdystyyppisen vamman voidaan katsoa parantuneen 31.5.2006 mennessä. Tämän jälkeisten hoitokulujen vakuutusyhtiö katsoo aiheutuvan tapaturmasta riippumattomista sairausperäisistä syistä, kiertäjäkalvosinoireyhtymästä sekä kiinnikkeisestä nivelkapselitulehtumasta. Täten hoitokulujen korvaamiselle yksityistapaturmavakuutuksen perusteella ei ole perusteita 31.5.2006 jälkeiseltä ajalta.

 

1.8.2006 päivätyn lääkärinlausunnon mukaan lääkärin vastaanotolla 9.5.2006 on todettu kosketellen aristusta oikean ylemmän lapalihaksen jänteen kiinnitysalueella sekä jonkin verran hartialihaksissa. Olkapään liikkeet ovat olleet kohtuulliset. Ultraäänitutkimuksessa 31.5.2006 ei ole todettu jännetulehdusmuutoksia eikä repeämään sopivaa. Röntgentutkimuksessakaan ei ole todettu poikkeavaa. Hoitona on ollut kipulääkitys. Vakuutettu on hakeutunut uudelleen lääkäriin 7.6.2006, koska olkanivel on ollut edelleen kipeä. Kiertoliikkeitä vakuutettu ei ole pystynyt oikealla kädellä tekemään. Hoidoksi vakuutettu on saanut kortisonipuuduteinjektioita. Diagnoosiksi on merkitty olkanivelen nyrjähdys tai venähdys.

 

Sairauskertomusmerkintöjen 12.9.2006 ja 24.10.2006 mukaan vakuutetulla on ilmeisesti ylemmän lapalihaksen jänteen ärsytys, jonka pohjalta hiljalleen olkapää on päässyt jäykistymään jossain määrin. Hoidoksi vakuutettu on saanut fysioterapiaa. Diagnooseiksi on merkitty epäily oikean olkapään kiinnikkeisestä kapselitulehduksesta, oikean olkapään krooninen ylemmän lapalihaksen jänteen oireyhtymä sekä olkanivelen nyrjähdyksen jälkitila.

 

12.12.2006 päivätyn lääkärinlausunnon mukaan nyt oikean olkanivelen tilanne on mennyt jälleen taaksepäin. Kysymyksessä on selvästi jäätynyt olkapää. Lausunnossa on katsottu, että vakuutetun vaivat johtuvat ilmiselvästi huhtikuisesta tapaturmasta.

 

Lautakunnan pyynnöstä antamassaan lausunnossa lääketieteen tohtori, ortopedian ja traumatologian dosentti Timo Niinimäki toteaa, että vakuutettu, 65-vuotias nainen, sai oikeaan olkapäähänsä vääntövamman yrittäessään estää tikapuita liukumasta katolta alas. Tapahtumakuvauksen perusteella kyseessä on vakuutusehtojen mukainen tapaturma. Olkapää oli jatkuvasti kipeä ja tarvitsi hoitoa vielä kahden kuukauden jälkeenkin, vakuutusyhtiö taas katsoi, että kyseessä oli muun kuin tapaturman aiheuttaman kivun hoito.

 

Niinimäki toteaa, että ultraäänitutkimuksessa ei ollut kiertäjäkalvosinvammaa. Kliinisessä tutkimuksessa merkittävää oli aluksi kipu painellessa olkanivelen etuosassa, myöhemmin liikkeiden, erityisesti kiertoliikkeen rajoitukset. Vakuutettu sai fysioterapiaa ja kortisonipiikkejä, joilla tilanne vähitellen helpottui. Kyseessä on olkanivelen "jäätyminen", frozen shoulder, joka voi vamman jälkeen aiheuttaa olkaniveleen pitkään, jopa toista vuotta kestävän jäykkyyden ja kiputilan. Erityisiä hoitoja tila ei kaipaa. Kun tulehdusvaihe on ohi, vaiva paranee. Yleensä näissä tiloissa on mukana vamma, mutta joskus se saattaa ilmetä ilmankin. Kyseessä on vamman aiheuttama kiputila, joka yleensä noin neljässä kuukaudessa korjautuu työkuntoon, mutta saattaa oireilla pitempäänkin.

 

 

Yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta tapaturmien aiheuttamista vammoista vakuutukseen sovellettavien sopimusehtojen mukaisessa laajuudessa.

 

Vakuutetun yksityistapaturmavakuutukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan1 mukaan yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta sovitun vakuutusturvan mukaisesti tapaturman aiheuttamista hoitokuluista, tapaturman aiheuttamasta invaliditeetista, tapaturmaisesta kuolemasta sekä päiväkorvausta tapaturman aiheuttamasta työkyvyttömyydestä. Vakuutusehtojen kohdan 12 mukaan, jos korvattavaan vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, suoritetaan hoitokulujen, työkyvyttömyyden ja invaliditeetin korvausta vain siltä osin kuin ne ovat aiheutuneet tästä tapaturmasta.

 

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, vakuutuksenantajan velvollisuutena on tämän jälkeen osoittaa, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

 

Lautakunta toteaa, että yksityistapaturmavakuutuksessa korvauksen suorittamisen edellytyksenä on, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidon tarpeen voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella kussakin yksittäisessä tapauksessa käytettävissä oleviin tietoihin.

 

Vakuutettu on 1.4.2006 sattuneessa tapaturmassa saanut oikeaan olkapäähänsä vääntövamman. Olkapäässä ei ole todettu kudosrepeämiä, mutta olkanivelen alueella on ollut aluksi kipua painellessa ja myöhemmin liikerajoituksia. Sittemmin oikean olkanivelen kiputila on pitkittynyt ja siihen on kehittynyt niin sanottu jäätynyt olkapää –tilanne. Vakuutusyhtiö on suorittanut yksityistapaturmavakuutuksen perusteella korvauksia 7.6.2006 saakka.

 

Hankkimaansa asiantuntijalausuntoon viitaten lautakunta katsoo, että kysymyksessä on edelleen 7.6.2006 jälkeenkin 1.4.2006 sattuneessa tapaturmassa aiheutuneesta oikean olkapään vääntövammasta johtuva jäykkyys ja kiputila. Vaikka tällainen vamman jälkitila lääketieteellisen tietämyksen mukaan yleensä korjautuukin noin neljässä kuukaudessa vamman jälkeen, se saattaa oireilla myös pitempään, jopa toista vuotta. Myös tässä tapauksessa vakuutetun pitkittyneet oikean olkapään vaivat sopivat tällaisesta vamman jälkitilasta johtuviksi eikä tapaturmasta riippumattoman sairauden ole osoitettu olennaisesti myötävaikuttaneen vamman paranemisen pitkittymiseen.

 

Selostamillaan perusteilla lautakunta katsoo, että vakuutetulle hoidon tarvetta 7.6.2006 jälkeenkin aiheuttaneet oikean olkapään vaivat ovat lääketieteellisesti arvioiden todennäköisessä syy-yhteydessä 1.4.2006 sattuneeseen tapaturmaan eikä kysymyksessä ole tapaturmasta riippumaton sairausperäinen tila. Näin ollen vakuutusyhtiön tulee korvata yksityistapaturmavakuutuksen perusteella vamman hoitokulut myös 7.6.2006 jälkeen vakuutusehtojen mukaisessa laajuudessa.