Tapahtumatiedot

A:lle (s. 1994) määrättiin 21.1.2013 Diane Nova -lääkevalmiste aknen ja kivuliaiden kuukautisten hoitoon. 13.5.2013 A hakeutui keskussairaalan päivystykseen hengenahdistuksen ja rintakivun vuoksi. Sairaalassa hänellä todettiin molemminpuolinen, massiivi keuhkoembolia, jonka todennäköisenä syynä pidettiin Diane Nova -lääkettä.

A haki vahingosta korvausta lääkevahinkovakuutuksesta.

Vakuutusyhtiön päätös

Korvauspäätöksessään 19.3.2014 vakuutusyhtiö katsoi, että kysymyksessä oli lääkevahinkovakuutuksesta korvattava vahinko. Yhtiö maksoi A:lle korvausta vahingosta aiheutuneista hoitokuluista sekä kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta. Kivun ja säryn sekä muun tilapäisen haitan korvauksen vakuutusyhtiö sijoitti Liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden mukaiseen luokkaan 3, lievää vaikeammat vammat. Korvauksen määräksi yhtiö arvioi 1.900 euroa.

Valitus

Valituksessaan Vakuutuslautakunnalle A vaatii kivun ja säryn sekä muun tilapäisen haitan korvauksen nostamista 3.700 euroon, mikä vastaa Liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden luokan 3, lievää vaikeammat vammat, mukaisen korvauksen ylärajaa. A korostaa lääkkeen aiheuttaman tilan hengenvaarallisuutta, sen vaatimaa kolmen päivän teho-osastohoitoa ja tämän jälkeistä hoitojaksoa sisätautien osastolla. Vahingolla on ollut voimakas negatiivinen vaikutus A:n mielialaan. Kunnon koheneminen kotiutumisen jälkeen on tapahtunut hitaasti; toipumisvaihe on kestänyt yli puoli vuotta. Kahteen ensimmäiseen kuukauteen A:ta ei ole uskaltanut jättää kotiin yksin, vaan jonkun perheenjäsenen on ollut oltava koko ajan läsnä. A on joutunut käymään säännöllisissä verikokeissa ja sydämen ultraäänitutkimuksessa sekä käyttämään verenohennuslääkitystä päivittäin puolen vuoden ajan. A:n opinnot ovat kärsineet ja viivästyneet, minkä lisäksi sairastettu keuhkoembolia vaikeuttaa mm. A:n matkustusharrastusta ja sairauskuluvakuutuksen saamista.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö katsoo vastineessaan, ettei A:n valituksessa ole esitetty mitään sellaista uutta selvitystä, jonka perusteella yhtiön korvauspäätöstä tulisi muuttaa. Tilapäisen haitan perusteella suoritettavan korvauksen arvioinnissa käytetään soveltuvin osin Liikennevahinkolautakunnan normeja ja ohjeita. Korvaus määritellään vamman laadun, vaikeusasteen, sen edellyttämän hoidon laadun ja toipumisen kestoajan mukaan. Arviointi perustuu objektiiviseen kokonaisharkintaan, jolloin vahinkoa kärsineen subjektiivisilla tuntemuksilla ei pääsääntöisesti ole merkitystä korvausta määrättäessä.

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Vakuutusehdot ja lainsäädäntö

Lääkevahinkovakuutuksen yleisten ehtojen kohdan 4 (Lääkevahinko) mukaan lääkevahingolla tarkoitetaan ruumiillista sairautta tai vammaa tai psyykkistä sairautta, jonka vahingonkärsineen käyttämä lääke on todennäköisesti aiheuttanut.

Ehtojen kohdan 7 (Vahingon määrä) mukaan korvaus lääkevahingosta määrätään soveltaen vahingonkorvauslain (412/1974) 5 luvun 2, 2a–2d, 3, 4, 7 ja 8 pykälän, 6 luvun 1 pykälän sekä 7 luvun 3 pykälän säännöksiä. Korvauksen määrittämisessä käytetään soveltuvin osin liikennevahinkolautakunnan normeja ja ohjeita.

Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 §:n (16.6.2004/509) mukaan henkilövahingon kärsineellä on oikeus korvaukseen

1) tarpeellisista sairaanhoitokustannuksista ja muista tarpeellisista kuluista;

2) ansionmenetyksestä;

3) kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta;

4) pysyvästä haitasta.

Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 c.1 §:n (16.6.2004/509) mukaan kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta määrätään korvaus ottamalla huomioon erityisesti henkilövahingon laatu ja vaikeusaste, sen edellyttämän hoidon laatu ja kestoaika sekä haitan kestoaika.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys siitä, minkä suuruiseen korvaukseen kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta A:lle aiheutunut lääkevahinko, massiivi molemminpuolinen keuhkoembolia, oikeuttaa. Vakuutusyhtiö on viitannut Liikennevahinkolautakunnan normeihin ja ohjeisiin ja katsoo, että A:n keuhkoembolia kuuluu normien mukaiseen luokkaan 3, lievää vaikeammat vammat, ja että sitä vastaava korvaus on 1.900 euroa. A katsoo korvauksen kuuluvan kyseisen vammaluokan ylärajalle ja vaatii yhteensä 3.700 euron korvausta.

Kivun ja säryn sekä muun tilapäisen haitan korvauksen määräytymisperusteista säädetään vahingonkorvauslain 5 luvun 2 c §:ssä. Kyseistä lainkohtaa koskevan hallituksen esityksen (HE 167/2003) mukaan haitalla tarkoitetaan vauriota, häiriötä tai hankaluutta, jota henkilövahinko eri tavoin aiheuttaa. Korvattavaa haittaa ovat ensinnäkin henkilövahingosta johtuvat epämiellyttävät aistimukset ja muut oireet kuten kipu ja särky. Korvattavaa haittaa on myös fyysisistä tai psyykkisistä syistä johtuvan toiminnanvajavuus, esimerkiksi kykenemättömyys aistia tai liikkua normaalisti. Kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta määrätään korvaus kokonaisarvion perusteella. Vahingonkorvauslain 5 luvun 2c §:ssä luetellaan ne keskeiset perusteet, jotka tulee ottaa huomioon määrättäessä korvausta kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta. Korvauksen määrä arvioidaan niiden mukaan objektiivisesti.

Hallituksen esityksen mukaan korvauskäytännön yhdenmukaisuuden turvaamiseksi korvausta määrättäessä on otettava huomioon henkilövahinkoasiain neuvottelukunnan suositukset. Huomiota on aiheellista kiinnittää myös muihin yleistä korvauskäytäntöä sääteleviin normistoihin, kuten liikennevahinkolautakunnan normeihin ja ohjeisiin.

Henkilövahingon laatu ja vaikeusaste ovat ensisijaiset korvauksen määräämisen perusteet. Henkilövahingon laadulla tarkoitetaan sitä, millaisena vamma tai sairaus ilmenee. Henkilövahingon vaikeusasteella puolestaan tarkoitetaan sinänsä samanlaatuisten vammojen ja sairauksien keskinäisiä eroavuuksia. Esimerkiksi pirstaleisuuden vuoksi tavanomaista vaikea-asteisemman luunmurtuman aiheuttamasta kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta voidaan määrätä suurempi korvaus kuin samankaltaisen tyyppimurtuman perusteella yleensä.

Henkilövahingon edellyttämän hoidon laatu ja kestoaika antavat hallituksen esityksen mukaan viitteen siitä, minkä laatuisesta ja kuinka vaikea-asteisesta henkilövahingosta on kysymys. Samanlaatuinenkin vamma tai sairaus saattaa kuitenkin vahinkoa kärsineen yksilöllisistä ominaisuuksista tai muista olosuhteista johtuen aiheuttaa erilaista hoidon tarvetta. Korvauksen määrässä voidaan ottaa korottavana tekijänä huomioon esimerkiksi se, että vamma on yksittäistapauksessa edellyttänyt pidempiaikaista sairaalahoitoa tai useampia leikkauksia kuin vastaava vamma yleensä vaatii.

Tilapäisen haitan kestoajalla tarkoitetaan aikaa henkilövahingon ilmenemisestä siihen saakka, kunnes siitä ei enää aiheudu vahinkoa kärsineelle kipua ja särkyä tai muuta tilapäistä haittaa. Haitan kestoaika riippuu yleensä henkilövahingon laadusta ja vaikeusasteesta. Samanlaatuisen vamman paraneminen saattaa kuitenkin eri henkilöillä kestää eripituisen ajan. Tämä voi johtua esimerkiksi vammaan tai sen hoitoon liittyvistä komplikaatioista. Korvauksen määrässä voidaan tämän vuoksi ottaa korottavana tai alentavana tekijänä huomioon se, että vammasta on aiheutunut tilapäistä haittaa tavallista pidemmän tai lyhyemmän ajan. Tilapäisen haitan tavallista pidempi kestoaika pitää kuitenkin olla todettavissa objektiivisin perustein. Korvausta ei yleensä ole aiheellista määrätä tavallista suuremmaksi esimerkiksi pelkästään sen vuoksi, että vahinkoa kärsinyt itse kertoo vammasta aiheutuneen kipua pidempään kuin vamman laatu ja vaikeusaste huomioon ottaen on tavanomaista.

Vakuutuslautakunnan käytössä on A:ta koskevia lääketieteellisiä selvityksiä ajalta 6.5.2010–30.1.2014. Keskussairaalan sisätautien poliklinikan sairauskertomusmerkintöjen mukaan A on 13.5.2013 tullut sisätautien päivystykseen voimakkaan hengenahdistuksen ja vasemmanpuoleisen rintakivun takia. Keuhkoembolia-TT-tutkimuksessa on todettu molemmin puolin kookkaat, massiiviseen keuhkoemboliaan sopivat löydökset. A on ollut aluksi kolme päivää teho-osastohoidossa ja tämän jälkeen sisätautien vuodeosastolla 15.–24.5.2013. A:n käyttämät Diane Nova- ja Roaccutan-lääkitykset on lopetettu ja annettu verenohennuslääkityksenä Klexanea ja Marevania. Osastohoidon päätyttyä verenohennuslääkitykseksi on määrätty puoleksi vuodeksi Fragmin-pistoshoito. A on kotiutumisen jälkeen ollut sisätautipoliklinikan seurannassa 30.1.2014 saakka.

Keuhkoveritulppa eli keuhkoembolia syntyy, kun muualta elimistöstä liikkeelle lähtenyt verihyytymä eli embolia tukkii keuhkoihin johtavan valtimon. Keuhkoveritulppa on aina vaarallinen ja edellyttää välitöntä sairaalahoitoa. Keuhkoembolia luokitellaan kliinisen kuvan mukaan kolmeen vaikeusasteeseen (lievä, submassiivinen ja massiivinen keuhkoembolia). Massiiviseen eli vaikea-asteisimpaan keuhkoemboliaan liittyy suuri, yli 15 % kuolemanvaara akuuttivaiheessa.

Vakuutuslautakunta toteaa, että vahingonkorvauslain mukaisen kivun ja säryn sekä muun tilapäisen haitan korvauksen arvioiminen on kokonaisharkintaa, jossa arvioidaan vamman laatu ja vaikeusaste, sen edellyttämän hoidon laatu ja kestoaika sekä tilapäisen haitan kestoaika. Korvauksen määrän arvioinnissa käytetään korvauskäytännön yhtenäistämiseksi ja vahingonkärsineiden tasapuolisen kohtelun varmistamiseksi apuna erilaisia normistoja, kuten Henkilövahinkoasiain neuvottelukunnan suosituksia sekä Liikennevahinkolautan normeja ja ohjeita. Kyseiset normistot ovat oikeudelliselta luonteeltaan suosituksia, eivät sitovia normeja. Arvioitaessa normistojen soveltuvuutta kulloinkin käsillä olevaan vahinkoon tulee Vakuutuslautakunnan näkemyksen mukaan huomioida normistojen taustalla oleva korvauskäytäntö. Liikennevahinkolautakunnan normit ja ohjeet kuvastavat liikennevahingon perusteella maksettavien tilapäisen haitan korvausten ohjetasoa. Vakuutuslautakunnan käsityksen mukaan liikennevahingoissa syntyvät vammat ovat yleensä erilaisia kudoksia rikkovia vammoja, ja Liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden mukaisen luokan 3, lievää vaikeammat vammat alakolmannekseen kuuluvat esimerkiksi erilaiset leikkaushoitoa vaativat, mutta oletetussa ajassa paranevat murtumat.

Vakuutuslautakunta toteaa, että molemminpuolinen massiivinen keuhkoembolia on hengenvaarallinen tila, joka edellyttää välitöntä sairaalahoitoa ja sairaalahoitojakson jälkeen jatkuvaa seurantaa verikokein sekä verenohennuslääkitystä. Vahingon vakavuuden, tilanteen vaatiman hoidon, seurannan laadun ja keston ja laaja-alaisen molemminpuolisen keuhkoembolian A:lle aiheuttaman toimintakyvyn laskun vuoksi Vakuutuslautakunta katsoo, että A:n kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta esittämää 3.700 euron korvausvaatimusta on pidettävä kohtuullisena. Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä maksamaan A:lle tätä vastaavan lisäkorvauksen viivästyskorkoineen.

Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Norio-Timonen sekä jäsenet Jokelainen, Järvinen ja Soinila. Sihteerinä toimi Laine.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA