Tapahtumatiedot

Vakuutettu (s. 1959) oli vahinkoilmoituksensa mukaan 25.8.2009 ajanut työtehtävissään päältä ajettavalla ruohonleikkurilla, kun rinteessä jarrut olivat lakanneet toimimasta. Vakuutettu joutui ajamaan päin pylvästä ja putosi leikkurin päältä, missä yhteydessä hän loukkasi niskansa ja oikean kätensä. Vakuutetulle jäi kaularankaoireita sekä oikean käden kipua ja jäykkyyttä. hänellä oli esiintynyt kaularankaoireita sekä vasemman yläraajan kipua myös ennen nyt puheena olevaa tapaturmaa. Vakuutettu haki korvausta yksityistapaturmavakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiön päätös

Vakuutusyhtiö on korvauspäätöksessään 30.9.2010 pyytänyt vakuutettua toimittamaan ensivaiheen sairauskertomuksia pysyvän haitan arvioimiseksi. Korvauspäätöksellä 15.12.2010 vakuutusyhtiö on korvannut vakuutetulle haittaluokan 2 mukaisen pysyvän haitan korvauksen toimintakyvyn pysyvän alentumisen johdosta.

Valitus

Vakuutettu pyytää lautakuntaa selvittämään, onko vakuutusyhtiö toiminut lakien ja vakuutusehtojen mukaisesti ja onko maksettu haittakorvaus oikein asetettu. Vakuutettu pitää vakuutusyhtiön päätöstä erikoisena, koska siinä muun muassa todetaan korvausasian käsittelyn yhtiössä päättyvän, vaikka työtapaturmavakuutuslaitoksen päätöksessä on ohjeet valittamisesta.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toteaa päätöksensä ja toimintatapansa olevan täysin lain ja vakuutusehtojen mukainen. Päätös pysyvästä haitasta perustuu vakuutuslääketieteelliseen asiantuntijalausuntoon, jossa on tarkasti selitetty, miksi on päädytty haittaluokkaan 2.

Lääketieteellinen selvitys

Lautakunnalla on käytettävissään E-lääkärinlausunto 11.8.2010, B-lääkärinlausunnot 21.1.2010 ja 27.5.2011, sairauskertomusmerkinnät 28.8.2009, 6.10.2009, 17.11.2009, 15.12.2009, 21.1.2010, 25.1.2010, 2.2.2010, 16.2.2010, 19.2.2010, 8.4.2010, 14.4.2010, 22.4.2010 ja 24.6.2010, lausunto oikean olkanivelen ultraäänitutkimuksesta, lähete ja lausunto kaularangan röntgenkuvauksesta 24.5.2005, lähete ja lausunto olkanivelten röntgenkuvauksesta 24.8.2005, lähete kaularangan magneettikuvaukseen 14.10.2009 ja lausunto kaularangan magneettikuvauksesta 9.11.2009, lähete ja lausunto virtsaelinten tietokonetomografiakuvaukseen 8.4.2010, lähete ENMG-tutkimukseen 14.10.2009 ja lausunto ENMG-tutkimuksesta 3.11.2009, fysioterapiamerkintöjä 15.12.2009, 16.12.2009, 29.1.2010, 9.3.2010, 11.3.2010, 19.3.2010, 25.3.2010, 29.3.2010, 8.4.2010, 13.4.2010, 16.4.2010, 20.4.2010 ja 14.4.2011, toimintaterapiamerkintöjä 15.12.2009 ja 18.1.2010 sekä vakuutuslääketieteellinen asiantuntijalausunto 3.12.2010. Lisäksi on käytettävissä Vakuutusoikeuden päätös 13.10.2011 ja Tapaturma-asiain muutoksenhakulautakunnan päätös 26.8.2010.

Ensimmäisen lääkärissäkäyntimerkinnän 28.8.2009 mukaan vakuutetulla on esiintynyt päänsärkyä, oikean silmän kipua, oikean yläraajan säteilykipua, tunnottomuutta ja turpoamista II-III sormissa, niskasärkyä sekä käsissä heikompi puristusvoima.

ENMG-tutkimuksessa 3.11.2009 on todettu oikealla C6-juuritasolla lievään aktiiviseen juurivaurioon sopiva löydös sekä C6-7 juuritasoilla selkeät hermojuurivaurion jälkitilamuutokset. Lisäksi on todettu viitettä sentraalisesta komponentista varsinaisten juurivauriolöydösten ohella.

Kaularangan magneettikuvauksessa 9.11.2009 ei ole todettu vammaperäisiä kudosvaurioita.

Potilaskertomuksen 14.4.2011 mukaan vakuutetun oikeaan yläraajaan säteilevä niskakipuoireisto on alkanut maaliskuussa 2003 tapahtuneesta pahoinpitelystä. Oireet ovat konservatiivisesti lievittyneet, kunnes kesällä 2005 uudelleen pahentuneet aiheuttaen oikean käden käyttämättömyyden. ENMG:ssä todettu C7-hermojuurivaurio ja kaularangan MRI-tutkimuksessa kookas prolapsi oikealla C V–VI -välissä sekä molemmin puolin C VI – VII -välissä ahtaat juurikanavat prolapsista tai spondyloosista johtuen. Operatiivisesti hoidettu anteriorisella dekompressiolla 5.1.2006. Operaation jälkeen tilanne on alkanut korjaantumaan, mutta kesäkuussa 2006 oireet olivat äkillisesti pahentuneet. Tällöin oli katsottu, ettei operatiiviselle hoidolle ole kohdetta. Elokuussa 2009 joutui uuteen tapaturmaan. Maaliskuussa 2011 hankalan työasennon jälkeen oirekuva on jälleen pahentunut. Nykytilassa kipua on laaja-alaisesti oikeaan yläraajaan takaraivolta lähtien. Vakuutettu käyttää oikeaa yläraajaa vasemmalla kädellä tukien.

Asiantuntijalausunto

Lautakunnan pyynnöstä antamassaan lausunnossa LKT, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri, ortopedian ja traumatologian dosentti Aarne Kivioja, jolla on myös liikennelääketieteen erityispätevyys, on todennut, että ensimmäisen lääkärissäkäyntimerkinnän 28.8.2009 mukaan mainitaan tapahtuma viikkoa aikaisemmaksi, jolloin vakuutetun niskat ovat retkahtaneet. Vakuutetun todetaan ajaneen ruohonleikkurilla alamäkeen päin tolppaa. Tämän jälkeen ollut epämääräinen oireisto, päänsärkyä, oikean silmän kipua, oikean yläraajan säteilykipua, sormissa II-III tunnottomuutta ja nämä myös turpoavat, niskasärkyä sekä käsissä heikompi puristusvoima. Kaularangan röntgenkuvauksessa ei ollut poikkeavaa.

Hermoratatutkimuksessa 3.11.2009 oli oikealla C6 juuritasolla lievään aktiiviseen juurivaurioon sopiva löydös, C6-7 juuritasoilla oli selkeät hermojuurivaurion jälkitilamuutokset, lisäksi oli viitettä sentraalisesta komponentista varsinaisten juurivauriolöydösten ohella. Kaularangan magneettikuvauksessa 9.11.2009 todettiin samantyyppiset löydökset kuin vuonna 2007. Tilakuvauksen 11.8.2010 mukaan oikean yläraajaan on jäänyt voiman heikkoutta ja kipua sekä tunnon alenemaa. Päiväämättömän vahinkoilmoituksen, josta ilmeisesti kääntöpuoli puuttuu, mukaan vakuutettu on joutunut kääntämään leikkurin pylvästä päin, jolloin putosi päältä pois ja loukkasi päätään ja kättään. Vakuutusyhtiö on korvannut pysyvästä haitasta haittaluokan 2 mukaan.

Tavanomaiseen tapaan arviointi perustuu vain toimitettuihin asiakirjoihin. Tässä tapauksessa on ilmiselvää, ettei kaikkia asiakirjoja ole käytettävissä. Tämä puute vaikuttaa luonnollisesti asian arviointiin eli siihen, mikä oireistosta ja löydöksistä on vanhaa ja mikä uutta. Vakuutetulla on ollut kaularankaperäisiä oireita myös ennen nyt puheena olevaa tapahtumaa. Hänelle oli tehty tammikuussa 2006 kaularankaleikkaus CV – VII alueelle. Oireilun kuvataan pahentuneen työssä kesäkuussa 2006, kun vakuutettu veti puutarhaletkua.

Hoitavan erikoislääkärin tekstissä 15.12.2009 mainitaan, että samantyyppiseltä vaikuttanut oirejakso ollut kesäkuussa 2006 neurokirurgin konsultaatiossa, jolloin oikean yläraajan funktiot olleet kauttaaltaan diffuusisti heikommat. Tämä siis ennen nykyvammautumista, alkuperäiset asiakirjat tältä osin puuttuvat.

Esitetyillä tiedoilla voidaan hermoratatutkimuksessa 3.11.2009 todettua C6-tason tuoretta juurivauriota pitää todennäköisesti elokuun 2009 tapahtumaan liittyvänä. Hermoratalöydöksen kontrollista mainitaan B-lausunnossa 27.5.2011, ettei ollut tuoreeseen hermojuurivaurioon viittaavaa löydöstä ja että C7 alueella oli kervikaalisen radikulopatian löydöstä. Tässä tapauksessa ilmeisesti tuo C6 tuore muutos on ajan kanssa korjautunut, kun siitä ei enää mainita mitään.

Jää jonkin verran epävarmaksi, minkä verran jälkihaittaa nimenomaan elokuun 2009 tapahtuma on vakuutetulle aiheuttanut. Oikean yläraajan toiminnan on kuvattu alentuneen. Toisaalta esimerkiksi fysioterapeutin testissä 16.12.2009 käsien puristusvoima on ollut hyvä ja käytännössä symmetrinen 41 kg/42 kg. Muilla kerroilla oikean käden puristusvoima on ollut selvästi alempi. Ennen elokuun 2009 tapahtumaa olleita tutkimustuloksia ei ole käytettävissä.

Sairauskertomuksista ei löydy Vakuutusoikeuden käyttämää sanamuotoa "diagnosoitu selkäytimen kaulaosan vamma...". Tällaista vammaa "Mitä todennäköisimmin kaulaytimen lievä kontuusio" on pitänyt mahdollisena ainoastaan fysiatrian erikoislääkäri lausunnossaan 21.1.2010. Neurologian erikoislääkäri on pitänyt tilaa ensisijaisesti whiplash-vammana ja niskahartiatensiona lausunnossaan 15.12.2009.

Johtopäätöksinään dosentti Kivioja toteaa, että vakuutetulla on todettu elokuun 2009 tapahtuman jälkeen oikean yläraajan oirekuvan pahenemista sekä hermoratatutkimuksessa hermovaurio, joka myöhemmän tutkimuksen perusteella näyttää toipuneen. Magneettikuvauksessa, joka on tehty runsas kaksi kuukautta tapahtuneesta, ei ole todettu kaularanka- tai selkäydinvammaan viittaavaa. Kaularangan lievä ruhjeolettamus perustuu sen mahdolliseen olemassaoloon sillä perusteella, ettei kuvausta ole tehty aikaisemmin. Korvattavuuden kannalta oleellista on luonnollisesti se osa oirekuvasta, joka on liitettävissä elokuun 2009 tapahtuman jälkitilaan.

Vakuutetun tapauksessa kuvattu vammamekanismi on ollut lääketieteellisesti riittävä ja oikein suuntautunut aiheuttamaan todetut vammat. Hoitoonhakeutumisviive on ollut viikon mittainen, mikä viittaa lievään vammaan. Vammoihin tai vakuutetun nykyoireistoon on ollut vaikuttamassa tapaturmasta elokuussa 2009 riippumaton sairaus tai vika eli aikaisemman kaularankavaivan ja -leikkauksen jälkitila oireineen. Esitetyillä tiedoilla, lähinnä hermoratatutkimus tuoreeseen hermovaurioon viitaten, vakuutetulle on nimenomaan tapaturman elokuussa 2009 seurauksena aiheutunut haittaluokan 2 suuruinen pysyvä vika ja haitta. Arviointi voidaan tehdä STM:n päätöksen 1012/86 kohdan yläraaja kokonaisuutena, keskivaikea toiminnanvajavuus, mukaan. Sen alaraja on 4 ja puolet oireilusta voidaan arvioida aiheutuvan aikaisemmasta kaularankasairaudesta.

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohdan 5.1.1 mukaan vakuutuksesta korvataan vakuutuksen voimassaoloaikana sattuva tapaturman aiheuttama lääketieteellinen pysyvä haitta. Tapaturma tarkoittaa näissä vakuutusehdoissa äkillistä, ulkoista ja ruumiinvamman aiheuttavaa odottamatonta tapahtumaa, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. Myös paleltuminen, lämpöhalvaus ja hukkuminen ovat tapaturmia.                                     

Vakuutusehtojen kohdan 5.1.2 mukaan pysyvä haitta on lääketieteellisesti arvioitu yleinen haitta, jonka vamma aiheuttaa vakuutetulle ja joka ei parane. Korvaukseen oikeuttaa vamma, joka aiheuttaa vähintään 10 % fyysisen toimintakyvyn alenemisen kolmen vuoden kuluessa tapaturmasta. Korvauspäätös tehdään, kun lopullinen haitta-aste on vahvistettu, yleensä aikaisintaan vuoden kuluttua tapaturmasta. Jos tapaturma aiheuttaa vammoja useisiin ruumiinosiin, korvaus maksetaan korkeintaan 100 %:ksi arvioidun haitta-asteen mukaan. Korvaus maksetaan kertakorvauksena ja suhteessa haitta-asteen suuruuteen. Korvauksen enimmäismäärä mainitaan vakuutuskirjassa. Myöhemmin kuin 10 vuoden kuluttua tapaturmasta lisääntynyt haitta-aste ei oikeuta korvaukseen. Haitta-asteen määrittäminen tapahtuu sosiaali- ja terveysministeriön päätöksen (1012/86) mukaan.

Asian arviointi

Tapauksessa on kysymys siitä, mihin haittaluokkaan vakuutetulle tapaturman 25.8.2009 seurauksena aiheutunut pysyvä haitta sijoittuu. Päivämäärä perustuu vakuutetun vahinkoilmoituksessa ilmoittamaan päivämäärään. Useissa lääketieteellisissä asiakirjoissa vahinkopäiväksi ilmoitetaan 21.8.2009.

Sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain 18 a §:ssä tarkoitetusta haittaluokituksesta antaman päätöksen (1012/86) 1 §:n 2 momentin mukaan haittaluokka määritetään etsimällä 3 §:n mukaisesta haittaluokkataulukosta vammaa tarkoin tai läheisesti vastaava tai siihen verrattava nimike. Jos sairauden tai vamman laajuuden tai erityisen laadun vuoksi tällaista nimikettä ei voida soveltaa, käytetään yleisempää nimikettä (esimerkiksi yläraaja koko-naisuutena).

Haittaluokka-arviossa oleellista on erottaa elokuussa 2009 aiheutuneen tapaturman jälkitila kyseisestä tapaturmasta riippumattomien sairausperäisten tekijöiden aiheuttamista oireista. Koska vakuutetulle tapaturman 2009 seurauksena aiheutunut oireisto ulottuu asiakirjatietojen mukaan koko oikean yläraajan alueelle, on käytettävä yleisempää nimikettä eli luokituksen kohtaa ”yläraaja kokonaisuutena”.

Haittaluokituspäätöksen 3 §:n A kohdan 2 alakohdan mukaan yläraajan lievä toiminnanvajavuus on kysymyksessä, kun karkea voima on vähän alentunut, näppäryys vähän on alentunut (voi kuitenkin kirjoittaa, napittaa, ommella) ja liikkuvuus on vähän rajoittunut. Tällöin haittaluokka on 0 – 3. Keskivaikea toiminnanvajavuus on kysymyksessä, kun voima on melkoisesti alentunut (vaikea pidellä lujasti työkalua tai nostaa noin 10 kg esinettä), näppäryys on huomattavasti alentunut (voi kuitenkin syödä ja kammata) ja liikkuvuus on paljon rajoittunut. Haittaluokka on tällöin 4 – 8. Vaikea toiminnanvajavuus on kysymyksessä, kun yläraajan voima on huomattavasti alentunut ja näppäryys menetetty, mutta raajaa voi käyttää tukemiseen tai työntämiseen. Haittaluokka on silloin 9 – 10.

Kuten asiantuntijalausunnosta ilmenee, vakuutetulla on elokuun 2009 tapaturman jälkeen todettu oikean yläraajan oirekuvan pahenemista sekä hermoratatutkimuksessa hermovaurio, josta vakuutettu myöhemmän tutkimuksen perusteella näyttää toipuneen. Magneettikuvauksessa 9.11.2009 ei ole todettu traumaperäisiä muutoksia, mutta useita rappeuma- ja sairausperäisiä muutoksia. Vakuutetulla on ollut aikaisempia niska- ja yläraajaoireita, jonka takia vakuutetulle oli tehty tammikuussa 2006 kaularankaleikkaus CV – VII alueelle.

Viimeisimpien käytettävissä olevien tilankuvaustietojen mukaan vakuutetun nykyoireisto vastaa yläraajan keskivaikean toiminnanvajavuuden alarajaa eli voima ja näppäryys ovat alentuneet ja liikkuvuus on paljon rajoittunut. Tästä oirekuvasta kuitenkin merkittävä osa aiheutuu vakuutetulla jo ennen tapaturmaa 2009 todetuista rappeuma- ja sairausperäisistä muutoksista. Pelkän tapaturman 2009 aiheuttama pysyvä haitta sijoittuu yläraajan lievä toiminnanvajavuuden alueelle eli karkea voima ja näppäryys ovat vähän alentuneet sekä liikkuvuus on vähän rajoittunut. Tällöin haittaluokka on 0 – 3. Kuten asiantuntijalausunnossa on todettu, vakuutetulle tapaturman 2009 seurauksena aiheutuneen pysyvän haitan voidaan arvioida sijoittuvan alimpaan korvattavaan pysyvän haitan haittaluokkaan 2.

Lautakunta katsoo, että tapaturman elokuussa 2009 aiheuttama pysyvä haitta sijoittuu korkeintaan haittaluokkaan 2, koska vakuutetulla todetut rappeuma- ja sairausperäiset muutokset ovat hyvin laaja-alaisia ja aiheuttavat olennaisen osan vakuutetun nykyoireistosta. Näin ollen lautakunta katsoo vakuutusyhtiön päätöksen olevan asianmukainen.

Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen sekä jäsenet Ahlroth, Kauppila, Kummoinen ja Lehti. Sihteerinä toimi Stormbom.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA