Tapahtumatiedot
Vakuutettu (syntynyt 1956) liukastui jäätyneillä portailla 15.10.2011. Hän kaatui liukastumisen johdosta ja vasen olkapää osui rappusen kulmaan. Vakuutettu satutti myös vasemman lonkkansa.
Vakuutettu hakeutui lääkäriin 16.10.2011 ja hänelle on tehty röntgentutkimus 17.10.2011. Tutkimuksessa ei todettu murtumia tai sijoiltaanmenoa, mutta olkalisäkkeen alainen tila oli madaltunut. Vakuutetulla epäiltiin lääkärikäynnillä 24.10.2011 kiertäjäkalvosimeen kuuluvan jänteen vammaa olkapäässä ja vakuutetulle on tehty lääkärissäkäyntimerkinnän 28.10.2011 mukaan ultraäänitutkimus. Ultraäänitutkimuksessa kiertäjäkalvosimen jänteissä ei ole todettu repeämiä ja ylemmän lapalihaksen jänteen on todettu olevan yhtenäinen mutta ohut. Alemmassa lapalihasjänteessä todettiin ruhjevamma. Hermoratatutkimuksessa 19.12.2011 on todettu ylemmän lapahermon vaurio vasemmalla. Vakuutettu oli narkoosimobilisaatio-toimenpiteessä 15.3.2012 ja leikkauksessa 15.2.2013. Leikkauksessa 15.2.2013 vakuutetulla todettiin aukko ylemmän lapalihaksen jänteessä ja se korjattiin.
Vakuutettu on hakenut korvausta olkapään hoidosta aiheutuneista hoitokuluista yksityistapaturmavakuutuksestaan. Vakuutusyhtiö on korvannut tapaturman perusteella hoitokuluja 12.4.2012 saakka. Tämän jälkeisten kulujen osalta vakuutusyhtiö on katsonut, että tapaturman aiheuttaman vamman osuus vasemman olkapään oireilusta on ohi 12.4.2012 mennessä. Tämän jälkeinen pitkittynyt oireilu johtuu vakuutusyhtiön mielestä tapaturmasta riippumattomista syistä, vasemman olkapään pinneoireyhtymästä sekä kiinnikkeisestä nivelpussintulehduksesta eli ns. jäätyneestä olkapäästä.
Asiakkaan valitus
Vakuutettu on ensimmäisessä valituksessaan Vakuutuslautakunnalle vaatinut maksusitoumusta lääkärinlausunnossa 12.4.2012 mainittuun acromioplastia-toimenpiteeseen. Vakuutettu on vedonnut siihen, että kaatumisesta seurannut isku on vaurioittanut lavanaluslihashermoa. Tästä kehittyi infraspinatuspareesi, joka johti olkanivelen jäykistymiseen ja liikkumattomuuteen. Vakuutetulle 15.2.2012 tehty narkoosimobilisaatio ei ole palauttanut käden toimintakykyä.
Vakuutettu on täydentänyt valitustaan 15.2.2013 tehdyn leikkauksen jälkeen ja toimittanut lisäselvityksiä. Vakuutettu katsoo, että leikkauksessa todettu supraspinatusjänteen irtoaminen on tapaturmaperäinen ja vaatii hoitokuluja korvattavaksi myös 12.4.2012 jälkeiseltä ajalta.
Vakuutettu vaatii lääkärinpalkkiolaskua 23.7.2012 168,70 euroa, matkakuluja 46,50 euroa, poliklinikkamaksua 19.11.2012 27,50 euroa, päiväkirurgiamaksua 15.2.2013 90,30 euroa sekä lääkekuluja 15.2.2013 30,30 euroa. Lisäksi vakuutettu vaatii jälkitarkastus/kontrollimaksuja ja muita vakuutusehtoihin kuuluvia kuluja.
Vakuutettu on toimittanut Vakuutuslautakunnalle röntgentutkimuslausunnon 17.10.2011 asiantuntijalausunnon jälkeen.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö katsoo saamiensa tietojen perusteella, että korvattava tapaturma on aiheuttanut vasemman olkapään ruhjeen sekä suprascapularishermon vaurion. Hoidon tarve 12.4.2012 jälkeisellä ajalla ei johdu yhtiön mielestä tapaturmasta vaan siitä riippumattomista syistä, kuten pinneoireyhtymästä ja kiinnikkeisestä nivelpussin tulehtumasta. Vakuutusyhtiön mielestä myöskään 15.2.2013 todettu supraspinatusirtoama ei todennäköisesti ole lääketieteellisessä syy-yhteydessä sattuneeseen tapaturmaan.
Lääketieteelliset selvitykset
Sairauskertomusmerkinnän 24.10.2011 mukaan vakuutettu on kompastunut portaissa ja loukannut vasemman olkapään. Röntgen on otettu, ja todettu olkalisäkkeen alainen tila madaltuneeksi. Epäilty repeämää kiertäjäkalvosimessa.
Käynnillä 28.10.2011 on todettu, että kiertäjäkalvosimessa ei ole repeämiä, ylemmän lapalihaksen jänteen on todettu olevan yhtenäinen mutta kauttaaltaan hieman ohut. Olan takana alemmassa lapalihasjänteessä todettiin ruhjevamma.
ENMG-tutkimuksessa 19.12.2011 on todettu ylemmän lapahermon eli suprascapularishermon vaurio vasemmalla.
Käynnillä 16.2.2011 vakuutetun kuntoutumisen on todettu pysähtyneen vasemman olkanivelen jäykkyyden takia. Kuntoutumisen esteenä on merkinnän mukaan olkanivelen nivelpussin kireys. Ehdotettu narkoosimobilisaatiota ja haettu siihen maksusitoumusta.
Narkoosimobilisaatio tehty 15.3.2012.
Lausunnon 23.7.2012 mukaan liikkuvuus on nyt passiivisesti parempi mutta aktiivisesti vasenta yläraajaa ei saa ylös kuin ns. heittämällä. Lausunnon mukaan vakuutetun infraspinatuslihakseen sattunut tylppä vamma vaurioitti n. suprascapulaarista ja siitä kehittyi infraspinatuspareesi, joka johti aikaisemmin normaalisti liikkuvan olkanivelen liikkumattomuuteen ja jäykistymiseen eli ns. jäätyvä olkanivel kehittyi olkapään liikuttajalihaksen halvauksen seurauksena.
Leikkaus (Arthroscopia, arthrotomia, acromionplastia ja suturaatio rotator cuff) tehty 15.2.2013. Leikkauskertomuksen mukaan rotator cuffissa supraspinatusalueella selvä ja melko isohko aukko.
Sairauskertomusmerkinnän 3.12.2013 mukaan vasemman yläraajan ja hartian alueen ENMG-tutkimuksessa suprascapularishermon vaurion jälkitilaan sopiva löydös. Korjautuminen on tapahtunut kohtalaisen hyvin vaikka selkeä hermovaurio on ollut.
Sairauskertomusmerkinnässä 18.11.2013 on todettu, että olkapää on varsin hyvin kuntoutunut leikkauksen jäljiltä heikohkoksi jäänyttä ulkokiertovoimaa lukuun ottamatta.
Asiantuntijalausunto
Lautakunta on pyytänyt asiantuntijalausuntoa LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri, ortopedian ja traumatologian dosentti Aarne Kiviojalta. Kiviojan mukaan tapauksen arviointia vaikeuttaa sekä ensimmäisen lääkärissäkäyntimerkinnän että röntgen- ja ultraäänitutkimuslausuntojen puuttuminen. Esitetyillä tiedoilla Kivioja katsoo vakuutetun saaneen vasemman olkaseudun ruhjeen, joka on aiheuttanut ylemmän lapahermon (subscapularishermon) vaurion sekä alemman lapalihasjänteen ruhjeen. Hermon toiminta on Kiviojan mukaan ajan kanssa kutakuinkin toipunut.
Kivioja pitää jäätynyttä olkapäätä todennäköisesti syy-yhteydessä tapaturmaan. Narkoosimobilisaation jälkeen jäätynyt olkapää-tilan voi katsoa olleen ohitse kesään 2012 mennessä, sillä tilakuvaus olkanivelen liikkuvuuden osalta on 23.7.2012 ollut varsin hyvä eikä huonompia lukemia ole kuvattu.
15.2.2013 todettua kiertäjäkalvosinvauriota Kivioja ei ilman tarkempia tilakuvauksia pidä todennäköisesti syy-yhteydessä tapaturmaan 15.10.2011.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kyse siitä, tuleeko vakuutetulle korvata yksityistapaturmavakuutuksesta tapaturman 15.10.2011 perusteella vasemman olkapään hoidosta aiheutuneet kulut myös 12.4.2012 jälkeiseltä ajalta vai johtuvatko nämä kulut tästä tapaturmasta riippumattomista syistä.
Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot
Vakuutusehtojen kohdan 1.1 Tapaturma mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen tahtomattaan.
Vakuutusehtojen kohdan 1.3 Rajoitukset vakuutustapahtuman korvattavuuteen mukaan vakuutuksesta ei korvata vakuutustapahtumasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista --- , vaikka se olisi ollut oireeton ennen vakuutustapahtumaa.
Vakuutusehtojen kohdan 2.1 Rajoitukset korvausten maksamiseen mukaan jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.
Asian arviointi
Tapaturmassa vakuutettu on saanut iskuvamman vasempaan olkapäähänsä. Tapaturman jälkeisten tutkimuslöydösten perusteella tästä on aiheutunut vakuutetulle ruhjevamma alempaan lapalihasjänteeseen sekä hermovaurio ylempään lapahermoon.
Vakuutetulla on kuvattu myös ns. jäätynyt olkapää-oirekuva tapaturman jälkeen. Vakuutetulle oli muun muassa kehittynyt olkaniveleen liikerajoitusta sekä heikkoutta. Leikkauksessa 15.2.2013 vakuutetulla on todettu repeämä kiertäjäkalvosimessa.
Vakuutuslautakunta pitää selvitysten perusteella selkeänä, että alemman lapalihasjänteen ruhjevamma sekä ylemmän lapahermon hermovaurio ovat aiheutuneet tapaturmasta 15.10.2011. Myös ns. jäätynyt olkapää on sekä vakuutetun toimittamassa lääkärinlausunnossa 23.7.2012 että lautakunnan hankkimassa asiantuntijalausunnossa katsottu olevan todennäköisessä syy-yhteydessä tapaturmaan 15.10.2011.
Vakuutetun kiertäjäkalvosimessa ei ole ennen leikkausta 15.2.2013 tehdyissä tutkimuksissa todettu repeämiä ja olkanivelen toiminnasta saatujen kuvausten perusteella tilanne on ollut hyvällä tasolla. Mitään sellaista selvitystä ei lautakunnalle ole esitetty, minkä perusteella kiertäjäkalvosimen repeämän voitaisiin katsoa todennäköisesti aiheutuneen sattuneesta iskuvammasta. Kiertäjäkalvosimen repeämä tapaturmaisesti vaatii yleensä voimakkaan tapaturmamekanismin sekä aiheuttaa välittömästi tapaturman jälkeen voimakkaat oireet. Tällaisia ei ole kuvattu tässä tilanteessa.
Hoitokulujen korvaamisen osalta lautakunta katsoo edellä mainittuun sekä asiantuntijalausuntoon viitaten, että tapaturmassa tulleiden vammojen hoito on jatkunut kesään 2012. Vakuutetulle 15.3.2012 tehdyllä narkoosimobilisaatiolla on hoidettu jäätynyttä olkapäätä. Lääkärikäynnillä 23.7.2012 on selvitetty toimenpiteen jälkeinen olkapään tilanne ja lautakunta pitää siten myös lääkärikäyntiä 23.7.2012 korvattavana tapaturman 15.10.2011 perusteella. Tämän jälkeisten kulujen syy-yhteyttä tapaturmaan 15.10.2011 ei nyt lautakunnan käytettävissä olevien selvitysten perusteella ole pidettävä todennäköisenä.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä korvaamaan tapaturman 15.10.2011 perusteella myös lääkärikäynnistä 23.7.2012 aiheutuneet kustannukset. Muilta osin lautakunta ei suosita lisäkorvauksia maksettavaksi.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Rissanen
Sihteeri Allenius
Jäsenet:
Ahlroth
Kummoinen
Niklander
Sibakov