Tapahtumatiedot

A:lla (s. 1976) on 11.6.2007 voimaan tullut lainaturvavakuutus, joka sisältää korvausetuutena muun muassa tapaturmaisen pysyvän haitan korvauksen. Vakuutusehtojen perusteella korvauksen suorittamisen edellytyksenä on muun ohella, että haitan tulee vastata vähintään haittaluokkaa 10.

A oli 21.7.2016 päivätyn tapaturmaisen pysyvän haitan kertakorvausta koskevan korvaushakemuksensa mukaan 28.3.2011 nousemassa hevosen selkään, kun hevonen liikahti hieman. Hän tuli alas [maahan]. Vasen jalka oli jalustimessa ja oikea jalka liukastui, kun alla oli jäätä ja lunta. Korvaushakemuksen mukaan A romahti hevosen viereen ja polvesta kuului napsahdus eikä oikea jalka kantanut enää. Polvi on ihan epävakaa.

Vakuutusyhtiön päätöksen 5.9.2016 mukaan A:lle on vahinkotapahtuman seurauksena tullut oikean polvinivelen vamma. A:lle on päätöksen mukaan jäänyt polven ojennusliikkeen vajaus ja liikearkuus. Päätöksessä todetaan, että asiakirjoista saatavan selvityksen mukaan A sai vuoden 2011 ratsastustapaturmassa myös niskan retkahdusvamman, joka oli alkuun vähäoireinen. Toimintakyky on alkanut vähitellen heikentyä ja A:lle on kehittynyt oikean raajaparin toimintahäiriö. Diagnoosi on ollut pitkään epäselvä. Kliininen kuva on viitannut kuitenkin yläraajaperäiseen oireistoon. Tutkimusten perusteella invalidisoivan oireilun syyksi on paljastunut niskan retkahdusvamman jälkitila ja tähän liittyvä ydinjatkoksen vaurio. A:lla on varsin hankala, osin vaikeasti invalidisoiva oireisto sekä kehonhallinnallinen, liikkumisen ja käsien motoriikan ongelma sekä hankalia kipuoireita, joiden kokonaishaitta vastaa haittaluokan 12 mukaista pysyvää haittaa. Koska haittaluokan 12 mukaista haittaa ei ole todettu vakuutusehtojen mukaisesti 24 kuukauden sisällä tapaturmasta, korvausta ei makseta.

Vakuutusyhtiö on maksanut A:lle korvausta polvilumpion sijoiltaanmenon aiheuttamasta tilapäisestä työkyvyttömyydestä. Lisäksi vakuutusyhtiö on maksanut A:lle korvausta tilapäisestä työkyvyttömyydestä lanneselän kivun/pohjehermon sairauden ja olkapunoksen sairauden perusteella.

Asiakkaan valitus

A vaatii, että hänelle maksetaan pysyvän haitan kertakorvaus. Lisäksi hän vaatii lautakuntamenettelystä aiheutuneiden kulujen korvaamista.  Polven vamman osalta vakuutusyhtiö ei ole esittänyt muuta epäysperustetta kuin sen, että polven osalta haittaluokka on 5–6. Niskanretkahdusvamman osalta riitaa on siitä, johtuuko haitta 28.3.2011 sattuneesta tapaturmasta ja, onko haitta ilmennyt 24 kuukauden kuluessa.

A:lla ilmeni polven leikkaustoimenpiteiden 31.3.2011 ja 1.11.2011 jälkeen syke- ja pulssivaihteluita, joiden johdosta hän oli kaksi kertaa marraskuussa 2011 osastohoidossa. Kohtausten syy ei tuolloin selvinnyt, mutta jälkeenpäin ne on osattu yhdistää A:n saaman niskan retkahdusvamman aiheuttamaksi. Myös A:n oikeassa yläraajassa ilmeni vähitellen lisääntyviä oireita. Leikkausten jälkeisillä käynneillä keskityttiin pelkästään A:n jalkaan, vaikka elokuussa 2013 hänen oikean kätensä puristusvoima oli pudonnut alle puoleen vasemman käden voimasta.

Valituksen mukaan A:lle tehdyssä kaularangan TT-kuvauksessa todettiin kaularankaliitoksen poikkeava liikkuvuus. Korvaklinikan tutkimuksissa A:lla todettiin runsaasti keskushermosto- ja aivorunkoperäisiä löydöksiä. Neurofysiologisissa tutkimuksissa hänellä todettiin ydinjatkoksen vaurioon sopivat kokonaislöydökset. Osakuntoutusjaksolla A:lla todettiin merkittäviä työ- ja toimintakyvyn rajoitteita ja fysioterapeutti totesi A:lla vaikean oireiston. A:lla on diagnosoitu kaularangan retkahdusvamman myöhäisvaikutukset.

A:n mukaan vakuutusyhtiön väite vuonna 2008 sattuneesta niskan retkahdusvammasta pohjautuu todennäköisesti vuonna 2014 tehtyyn virheelliseen ja sittemmin korjattuun potilasasiakirjamerkintään. A:lla ei ole ollut vuonna 2006 selkävammaa, vaan kyse on ollut selkäkivuista. A:lle on sattunut vuonna 1990 ratsastusonnettomuus. On kuitenkin huomattavasti todennäköisempää, että vuoden 2011 jälkeen ilmenneet oireet johtuvat vuonna 2011 sattuneesta tapaturmasta. A:n pohjehermoheikkoudelle ei ole ennen vuoden 2011 tapaturmaa ilmennyt keskushermostovaurioon viittaavaa syytä. A:n mahdollisesti yliliikkuvilla nivelillä ei ole asiassa merkitystä.

A:lla on niskan retkahdusvamman lisäksi kuivasilmäisyyttä sekä näkövaikeuksia. Silmävamman haittaluokka on 15. Polven osalta haittaluokka on ainakin 6-7. A:lle aiheutunut haitta on joka tapauksessa korkeampi kuin vakuutusehtojen edellyttämä haittaluokka 10.

Vakuutusehtojen mukaan pysyvä haitta osoitetaan haitan ilmenemisen kautta 24 kuukauden kuluessa tapaturmasta, mutta vakuutusehtojen mukaan pysyvän haitan osalta ei edellytetä haitan tai haittaluokan toteamista esimerkiksi lääkärinlausunnon kautta tuon määräajan kuluessa. A:n niskan retkahdusvamman oireet ovat ilmenneet 24 kuukauden kuluessa tapaturmasta. A:n kokonaishaitta arvioitaessa tulee arvioida, täyttääkö haittaluokkia 6–7 ja 12 vastaavien haittojen yhteenlaskettu kokonaishaitta pysyvän tapaturmaisen haitan kertakorvauksen maksamisen edellytykset.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö kiistää A:n vaatimuksen pysyvän haitan kertakorvauksen maksamisesta. Lisäksi yhtiön mukaan se ei ole myöntänyt A:lle vakuutusta, josta voitaisiin korvata asiamiehen käyttämisestä aiheutuneita kuluja. Vastineen mukaan valitusta käsiteltäessä on käynyt ilmi, että niskan retkahdusvammasta ei ole toimitettu mitään sellaista asiakirjaa, josta selviäisi, että ratsastustapaturmassa maaliskuussa 2011 vakuutettu olisi loukannut polven lisäksi myös niskaa tai pään aluetta.

Mistään A:n 17.10.2014 mennessä toimittamista asiakirjoista ei käy ilmi, että olkapään vamma olisi liittynyt 2011 sattuneeseen tapaturmaan. A:n mukaan kysymyksessä oli uusi sairaus. Asiakirjoista on käynyt ilmi, että A:lla on alkanut lanneselän ja pohjehermon sairausoireet joulukuussa 2010. Ensimmäisiä oireita on ollut tätä ennen noin seitsemän vuotta aikaisemmin. A:lla on ennen tapaturmaa todettu lanneselän alueella viitteitä juuritason viasta. L5-myomin hermottamissa lihaksissa on todettu tuoreen tai kroonisen hermovaurion merkit. A:lla on todettu myös ns. yliliikkuvat nivelet jo ennen tapaturmaa. A:lla on ollut aikaisemmin vuonna 1990 hevosonnettomuus, jossa pää on jäänyt hevosen kavion alle. Lääkärinlausunnoissa on viittauksia useista tapaturmista.

A on tutkittu vuoden 2011 tapaturman jälkeen sekä yksityisen lääkärikeskuksen lääkärin että tapaturmapoliklinikan lääkärin toimesta. Kummankaan tutkimuksen yhteydessä A ei sairauskertomusmerkintöjen perusteella valittanut kaularangan tai pään vammoja eikä tällaisista ollut myöskään ulkoisia merkkejä. Sairauskertomusmerkintöjen perusteella on erittäin epätodennäköistä, että A:lle olisi syntynyt kaularangan tai pään vamma tapaturmassa 28.3.2011. Syy-yhteyden epätodennäköisyyttä vahvistaa myös se, että vasta joulukuussa 2013 A:lla on ilmennyt oikean käden oireita. Niskan retkahdusvammaan sopiva oireisto on ilmennyt vasta yli 24 kuukautta tapaturman jälkeen. Maaliskuussa 2011 sattunut tapaturma on toimitettujen sairauskertomusten mukaan kohdistunut ainoastaan polveen. Polven osalta kyseessä on toiminnanvajavuus, joka vastaa haittaluokkaa 6–7.

A:lla on ilmennyt oikean käden oireita loppuvuodesta 2013. Asiakirjoista käy ilmi, että tutkimukset on aloitettu alkuvuodesta 2014 ja tietojen mukaan A on kertonut kokeneensa hartia-alueen kireyttä pitkään. Hoitava neurologi on asettanut diagnoosin, jonka mukaan oikean käden oireet ovat seurausta selkäydinvaurioista ja kysymys on selkäydinvaurion jälkitilasta, 23.10.2015 eli yli neljä vuotta sattuneesta tapaturmasta. Samalla hän on kirjannut A:n saaneen niskan retkahdusvamman tapaturmassa 28.3.2011. Lausunnosta ei kuitenkaan käy ilmi, miten hoitava lääkäri on päätynyt yli neljä vuotta tapaturman sattumisen jälkeen kirjaamaan uuden diagnoosin, joka johtuu maaliskuussa 2011 sattuneesta tapaturmasta.

Lääketieteelliset selvitykset

Vakuutuslautakunnalla on käytössään seuraavat lääketieteelliset selvitykset: B1-lääkärinlausunnot [2-3/]2011 (status 25.2.2011), 11.4.2011, 13.5.2011, 1.11.2011, 4.4.2012, 21.5.2012, 28.8.2012, 19.12.2012, 23.1.2013, 11.6.2013, 16.7.2013, 7.8.2013, 7.1.2014, 21.4.2014, 7.5.2014, 3.9.2014, 23.4.2015, 23.10.2015, 15.7.2016, 16.1.2017 ja 3.10.2017. Magneettitutkimusta koskeva lausunto 13.1.2011. ENMG-tutkimusta koskeva lausunto 21.1.2011. Tietokonetomografiaa ja vahvakenttämagneettitutkimusta koskevat lausunnot 16.10.2014. SEP-tutkimusta koskeva lausunto 21.4.2015. Käyntimerkintöjä ajalta 9.3.2011–28.9.2017. A-lääkärintodistuksia ja kuntoutusta koskevia selvityksiä.

ENMG-tutkimusta koskevan lausunnon 21.1.2011 mukaan tutkimuksessa on tehty löydös, joka sopii kohtalaisen tuoreeseen tai krooniseen L5-juuren vaurioon oikeassa alaraajassa. Alkuvuodesta 2011 ennen 28.3.2011 sattunutta vahinkotapahtumaa annetun B1-lääkärilausunnon mukaan A:n jalka alkoi hiljalleen kipeytyä joulukuussa 2010. A on esitietojen mukaan käynyt ortopedillä, joka on pitänyt vikaa pohjehermovauriosta johtuvana.

Lääkärikeskuksen käyntimerkinnän 28.3.2011 mukaan A oli menossa kyseisenä päivänä hevosen selkään. Hevonen liikahti ja oikean jalan päälle tuli paino. A kaatui ja oikea polvi vääntyi. Polvesta kuului rusahdus ja se turposi. [jalka] ei kestä varata eikä sitä pysty ojentamaan täysin. Tilankuvauksen mukaan oikean polven polvilumpio on mennyt sijoiltaan. Eturistiside on antanut periksi. Ilmeisesti myös reisiluun kiinnityksessä on repeämää. Röntgentutkimuksessa ei havaita repeämää.

Sairaalan käyntimerkinnän 28.3.2011 mukaan A:lla on muutama kuukausi aikaisemmin ollut voimakas iskiasoireyhtymä ja tässä yhteydessä myös oikean jalkaterän pohjehermohalvaus.  Kyseisenä päivänä A oli menossa hevosen selkään. Hevonen liikahti ja oikean jalan päälle tuli paino. A kaatui ja oikea polvi vääntyi. Polvesta oli kuulunut rusahdus.

Leikkauskertomusten mukaan A:n oikeaa polvea hoidettiin leikkaustoimenpiteillä 31.3.2011 ja 1.11.2011.

Loppuarvion 24.11.2011 mukaan A oli käynyt ortopedin kontrollissa 14.11.2011, jolloin hänellä oli ollut viimeisen vuorokauden aikana huonovointisuutta ja hengenahdistusta. Epäily keuhkoveritulpasta, mutta tukokseen viittaavaa ei todettu: Muutaman osastohoitopäivän jälkeen vointi oli normalisoitunut. A oli hakeutunut 22.11.2011 ensiapuun hengenahdistuksen ja päänsäryn takia. Hän olisi osastohoidossa 24.11.2011 saakka. Kysymyksessä oli mahdollisesti migreeni ja hyperventilaatio.

B1-lääkärinlausunnossa 28.8.2012 todetaan, että A:n polvilumpion sijoiltaanmenon hoidossa on lausunnon antavan lääkärin mielestä poikettu melkoisesti käyvästä hoidosta. Lausunnon mukaan alkutilanne on mahdollisesti voinut olla huomattavan raju.

B1-lääkärinlausunnon 19.12.2012 mukaan harjoittelu ja liukkaat kelit kipeyttävät polvea jonkin verran. Liike täydestä ojennuksesta 110 astetta. Lausunnon mukaan polven liike ei ole juurikaan parantunut. B1-lääkärinlausunnon 23.1.2013 mukaan polvi ojentuu 100 astetta. Lausunnon mukaan peroneusheikkous on pahentunut.

Käyntimerkinnän 22.2.2013 tulosyyksi on merkitty oikean jalkaterän voimattomuus. Merkinnässä todetaan yläraajojen toimivan normaalisti. Niiden voimat ovat hyvät, refleksit symmetriset ja tavanomaiset.

B1-lääkärinlausunnon 23.6.2013 mukaan A:n kävely on hidasta ja vahvasti ontuvaa. Peroneusheikkouden takia A joutuu työntämään oikeaa jalkaa edellä. Oikea polvi ojentuu 100 astetta. Leikattu polvilumpio liikkuu vain aavistuksen verran sivusuunnassa eli se on huomattavan jäykkä.

Käyntimerkinnän 15.11.2013 mukaan A:n tulosyynä oli oikean käden puuttuminen. Merkinnän mukaan A:lla on ollut useamman vuoden myös oikean käden oireilua.

Käyntimerkinnän 8.1.2014 mukaan A tuli lähetteellä lähinnä oikean yläraajan oireiden vuoksi. Merkinnän mukaan A:lla on ollut oikean käden oireita noin 3 vuoden ajan vähitellen etenevästi. Merkinnän mukaan A ei muista taustalle mitään voimakasta kaula- tai rintarangan yläosan alueen kipua. Nykyisellään oikean käden puristusvoima on alentunut. Käyntimerkinnässä 1.3.2014 kuvataan oikean käden toimintakyvyn edelleen heikentyneen.

Käyntimerkinnän 31.3.2014 mukaan A:lla on viimeisen kolmen vuoden aikana ollut vähitellen lisääntyvästi myös oikeassa yläraajassa kipua, heikkoutta, kömpelyyttä ja ajoittaista puutuneisuutta. Viimeisen vuoden aikana oireet ovat alkaneet selvemmin haittaamaan. Kyseiseen oireeseen ei kiinnitetty helmikuussa 2013 neurologian poliklinikkakäynnillä huomiota, vaikka A:n mukaan jo tuolloin oli ollut lievempää oiretta.  

B1-lääkärinlausunnossa 7.5.2014 diagnoosimerkintöinä ovat jännitysperäinen päänsärky ja lihasvoima-alenema. Lausunnossa kuvataan oikean yläraajan puutumus- ja kipuoireita. Oikean yläraajan lihasvoimat ovat merkittävästi alentuneita. Rinta- ja kaularangan liikkeet ovat rajoittuneita.

Neurologin antaman B1-lääkärinlausunnon 23.10.2015 mukaan A:lla on pitkäaikainen invalidisoiva oireilu, jonka syyksi on paljastunut niskan retkahdusvamman jälkitila ja tähän liittyvä ydinjatkoksen vaurio. Neurologin antaman B1-lääkärinlausunnon 15.7.2016 mukaan A:ta on kohdannut maaliskuussa 2011 ratsastustapaturma, jolloin hänelle on tullut niskan retkahdusvamma. Se on alkuun ollut kohtalaisen vähäoireinen, mutta toimintakyky on alkanut vähitellen heikentyä. A:lle on kehittynyt oikean raajaparin, erityisesti oikean yläraajan toimintahäiriö. Lausunnon mukaan neurofysiologiset löydökset sopivat ydinjatkoksen takalateraaliosien vaurioon vasemmalla. Kokonaishaitta vastaa haittaluokkaa 12.

B1-lääkärinlausunnon 3.10.2017 mukaan A:lla on vaikea-asteinen näkövamma, jonka haittaluokka on 15.

Kuntoutukseen liittyvän merkinnän 3.3.2014 mukaan A on uudelleenkoulutettu Kelan ammatillisessa koulutuksessa selkävaivojen vuoksi vuonna 2006. Kuntoutukseen liittyvän merkinnän 18.9.2014 mukaan A:ta on kohdannut hevostapaturmat vuosina 1990 ja 2011, joista ensimmäisessä on tullut fleksiotyyppinen Whiplash-vamma. Kuntoutukseen liittyvän merkinnän 16.6.2016 perusteella A oli vuonna 1990 joutunut tapaturmaan, jossa hän oli pudonnut hevosen selästä ja hevosen takakavio oli osunut kasvoihin. A:n kasvoihin oli tullut haavoja ja hänelle oli tullut nenämurtuma. A oli operoitu tapaturman jälkeen ja nenän osalta oli tehty uusintaoperaatio joulukuussa 1990.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Tapauksessa on kysymys siitä, onko A:lle muodostunut 28.3.2011 sattuneen vahinkotapahtuman perusteella tapaturmaisen pysyvän haitan kertakorvaukseen oikeuttava haitta-aste.

Vakuutuslautakunta on tätä ratkaisusuositusta antaessaan ottanut huomioon ne kirjelmät ja selvitykset, joita sille on toimitettu 18.12.2017 mennessä.

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohdan (6.1 Tapaturman määritelmä) mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta vakuutuksen voimassa ollessa. Tapaturmana pidetään myös vakuutetun tahtomatta sattunutta hukkumista, lämpöhalvausta, auringonpistosta tai paleltumista.

Tapaturmakäsitteen ulkopuolelle jäävät sairaudet, taudit, luonnollisesti ilmaantuvat vaivat ja rappeutumista aiheuttavat sairaudet.

Vakuutusehtojen kohdan 6.2 (Tapaturmaisen pysyvän haitan määritelmä) mukaan korvaukseen oikeuttava tapaturmainen pysyvä haitta tarkoittaa lääketieteellistä ja yleistä haittaa (invaliditeettia), joka aiheutuu vakuutetulle tapaturmasta. Oikeus korvaukseen syntyy, kun haitta on todettu pysyväksi ja peruuttamattomaksi. Tapaturman tulee olla haitan välitön ja riippumaton aiheuttaja. Pysyvä haitta määritellään aikaisintaan 12 kuukauden kuluttua tapaturmasta, ellei haitan pysyvyys ja peruuttamattomuus ole sitä ennen varmuudella todettavissa. Pysyvän haitan tulee ilmetä 24 kuukauden kuluessa tapaturmasta ja haitan suuruuden tulee olla vähintään 50 % sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen mukaan (vastaa haittaluokkaa 10). Haittaluokkaan eivät vaikuta vakuutetun ammatti tai hänen harrastuksensa.

Asian arviointi

Vakuutusehtojen mukaan korvaukseen oikeuttava tapaturmainen pysyvä haitta tarkoittaa lääketieteellistä ja yleistä haittaa (invaliditeettia), joka aiheutuu vakuutetulle tapaturmasta. Ehtojen mukaan pysyvän haitan tulee ilmetä 24 kuukauden kuluessa tapaturmasta ja haitan suuruuden tulee olla vähintään 50 prosenttia sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen mukaan (vastaa haittaluokkaa 10).

Tässä tapauksessa on riidatonta, että A:ta on kohdannut 28.3.2011 vakuutusehtojen mukainen tapaturma. Vakuutusyhtiö ei ole 5.9.2016 antamassaan kielteisessä korvauspäätöksessä kiistänyt A:n niskan oireiden liittymistä tapaturmaan. Tämän riita-asian käsittelyn kuluessa vakuutusyhtiö on pyytänyt A:ta toimittamaan sille tapausta koskevia lääketieteellisiä lisäselvityksiä. Vakuutusyhtiö on vastineessaan kiistänyt 28.3.2011 sattuneen vahinkotapahtuman ja A:n niskan oireiden välisen syy-yhteyden. Vakuutuslautakunta katsoo, että vakuutusyhtiön 5.9.2011 antaman kielteisen korvauspäätöksen sisältö ei estä lisäselvityksiä saanutta vakuutusyhtiötä esittämästä kielteiselle korvausratkaisulle uusia perusteita riita-asian käsittelyn yhteydessä. Lautakunta tutkii asiassa ensi vaiheessa sen, miltä osin A:n oireiston voidaan katsoa olevan syy-yhteydessä 28.3.2011 sattuneeseen vahinkotapahtumaan.

Tapaturman nojalla vapaaehtoisesta vakuutuksesta suoritettavan korvauksen suorittamisen edellytyksenä on, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan todeta olevan syy-yhteydessä tapaturmaan. Voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijalla on lähtökohtainen näyttövelvollisuus vahinkotapahtuman ja oireiden välisestä syy-yhteydestä.

A:n vahinkotapahtumaa 28.3.2011 koskevassa pysyvän haitan korvaushakemuksessa on kuvattu tapahtuma ja vammamekanismi, jossa A on loukannut oikeaa polveaan. Samat polven vammaan liittyvät seikat on kuvattu lääkärikeskuksen ja sairaalan ensikäyntejä koskevissa merkinnöissä. Lääketieteellisessä selvityksessä ei ole kuvattu vahinkotapahtuman 28.3.2011 osalta niskaan kohdistunutta vammaa ennen vuotta 2014. Vakuutuslautakunnalle esitetystä selvityksestä ei myöskään ilmene tarkemmin, minkälainen vammamekanismi niskaan olisi 28.3.2011 sattuneen vahinkotapahtuman yhteydessä kohdistunut.

Käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen perusteella A on ennen 28.3.2011 sattunutta vahinkotapahtumaa kärsinyt oikean jalan oireista ja selkäoireista. Lisäksi selvityksessä on kuvattu, että A:ta on vuonna 1990 kohdannut ratsastustapaturma, johon on liittynyt päähän kohdistunut isku.

Vakuutuslautakunta katsoo asiassa jääneen selvittämättä, että A:n niskan alueen vammat ja hänen ylävartalonsa oireet olisivat seurausta häntä 28.3.2011 kohdanneesta vahinkotapahtumasta. Asiassa esitetty selvitys huomioiden lautakunta katsoo jääneen osoittamatta, että vahinkotapahtuman yhteydessä A:lle olisi aiheutunut muu kuin hänen oikeaan polveensa vaikuttanut vamma.

Arvioitaessa A:n oikeutta pysyvän tapaturmaisen haitan perusteella maksettavaan kertakorvaukseen lautakunta toteaa, että sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokitusta koskevan asetuksen (2009/1649) alaraajavammojen yksityiskohtaisia haittanimikkeitä koskevan kohdan (2.1) mukaan hyvässä asennossa olevan jäykän polven haittaluokka on 4. Saman kohdan mukaan reiden tason amputaation haittaluokka on 10 ja koko alaraajan menettämisen haittaluokka on 12.

Haittaluokituksen alaraajoja kokonaisuutena (2.2) koskevia perusteita käytetään, jollei yksityiskohtaisiin haittanimikkeisiin vertaamalla päästä haittaa kuvaavaan tulokseen. Alaraajan keskivaikeaa toiminnanvajausta koskevan arvioperusteen (haittaluokka 6–10) mukaan [henkilöllä] on ontumista, merkittävää liikerajoitusta, jatkuva kävely [on] vaikeaa tai hidasta, apuneuvon käyttö [on] tarpeen lyhyilläkin matkoilla.

Vakuutusehtojen mukaan tapaturman tulee olla haitan välitön ja riippumaton aiheuttaja. Korvaukseen oikeuttavaa pysyvää haittaa laskettaessa ei huomioida tapaturmasta riippumattomia seikkoja. A:n oikeasta polvesta saatujen tilankuvausten mukaan polvessa on liikerajoitusta ja polvilumpio on jäykkä. Polven vamma vaikeuttaa A:n kävelyä. Huomioon ottaen alaraajan keskivaikeaa toiminnanvajausta koskevan kuvauksen ja myös alaraajoja koskevat yksityiskohtaiset haittanimekkeet A:lle vahinkotapahtumasta 28.3.2011 aiheutunut pysyvä haitta jää alle korvauksen maksamisen edellyttämän haittaluokan 10.

Ohjesääntönsä 6 §:n mukaan Vakuutuslautakunta ei käsittele sille osoitetun valituksen tekemisestä aiheutuneiden kustannusten korvaamista. Poikkeuksena tästä on riitaa siitä ovatko nämä kustannukset korvattavia oikeusturvavakuutuksesta, mistä riidasta ei tässä tapauksessa ole kysymys. Vakuutuslautakunta ei käsittele A:n kuluvaatimusta.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita pysyvän tapaturmaisen haitan perusteella maksettavan kertakorvauksen suorittamista.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
 

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Varapuheenjohtaja Kummoinen

Sihteeri Korkeamäki

Jäsenet:

Niklander

Rahijärvi

Sibakov