Tapahtumatiedot
A (s. 1948) putosi 14.1.2012 seisaaltaan tuolilta, kaatui taaksepäin ja otti vasemmalla kädellä vastaan sillä seurauksella, että vasen ranne kipeytyi. Ranteessa todettiin murtumat värttinä- ja kyynärluissa. A haki korvausta yksityistapaturmavakuutuksestaan, joka sisälsi kertakorvauksen muun muassa luunmurtumien varalta.
Asian käsittely vakuutusyhtiössä
Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen 5.3.2012. Yhtiö totesi, että A:n vammat kuuluivat ehdoissa tarkoitettuun vammaryhmään ”lapaluun, solisluun tai yhden tai useamman yläraajassa sijaitsevan luun (olkaluu, värttinäluu, kyynärluu) murtuma tai murtumat” ja maksoi tätä vastaavan korvauksen. Yhtiö totesi, ettei A:lla ollut oikeutta hakemaansa korvaukseen monimurtumasta, koska monimurtuma tarkoittaa saman luun murtumista useasta eri kohdasta.
A reklamoi päätöksestä yhtiölle 5.4.2012. A totesi, että vakuutusehtojen mukaan avomurtumissa ja monimurtumissa korvausmäärä on 300 % korotettu taulukossa mainitusta korvausmäärästä. A:n kädessä on murtumia kahdessa luussa. Toisen luun murtuma on pirstaleinen ja siinä on myös ollut irrallinen luunosa. Tällä perusteella A vaati edelleen korvausta monimurtumasta.
Yhtiö antoi A:n reklamaation johdosta 5.5.2012 uuden korvauspäätöksen, jossa totesi edelleen, että monimurtuma tarkoittaa saman luun murtumista kahdesta eri kohdasta. Kyynär- ja värttinäluu ovat eri luut. Näin ollen kyseessä on kahden eri luun murtuma eikä monimurtuma. Pirstaleinen murtuma tarkoittaa, että luu on murtunut yhdestä kohtaa, mutta tästä murtumalinjasta on irronnut erillisiä luuhippuja. Koska kyse ei ole kahdesta erillisestä murtumalinjasta, ei ole kyse saman luun murtumisesta kahdesta eri kohdasta. Näin ollen korvauspäätöstä ei voitu muuttaa.
Valitus
Vakuutuslautakunnalle osoittamassaan valituksessa A toteaa, ettei vakuutuskirjassa tai -ehdoissa ole mitenkään määritelty, mitä monimurtumalla tarkoitetaan. Asiakkaan ei voida olettaa ymmärtävän monimurtuman olevan kyseessä vain silloin, kun murtumat ovat samassa luussa. Tieto monimurtuman rajoitetusta määritelmästä olisi vaikuttanut A:n päätökseen ottaa kyseinen vakuutus. Näillä perusteilla A vaatii korotettua monimurtumakorvausta.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutuslautakunnalle antamassaan vastineessa vakuutusyhtiö toteaa, että yleisen lääketieteellisen tuntemuksen mukaan monimurtuma tarkoittaa saman luun murtumista useasta kohdasta (fractura multiplex). A:lla on todettu murtuma kyynärluussa sekä värttinäluussa. Kyseessä ovat eri luut. Vakuutusehdoissa todetaan yksiselitteisesti, että vakuutuskorvaus useamman yläraajassa sijaitsevan luun murtumista on A:lle maksettu korvaussumma. Yhtiö katsoo, ettei A:lla ole oikeutta vaatimaansa korvaukseen monimurtumasta.
Selvitykset
Vakuutuslautakunnalla on käytössään seuraavat selvitykset:
- vahinkoilmoitus 24.1.2012
- sairauskertomustekstit ja röntgenlausunnot 14.1.2012−7.3.2012
- vakuutusyhtiön korvauspäätös 5.3.2012
- A:n reklamaatio vakuutusyhtiölle 5.4.2012
- vakuutusyhtiön toinen korvauspäätös 5.5.2012
- A:n valitus Vakuutuslautakunnalle
- vakuutusyhtiön vastine 16.7.2012
- vakuutuskirja ja vakuutusehdot
Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus
Vakuutusehdot ja lainsäädäntö
A:lla on vahingon sattuessa ollut vakuutusyhtiössä yksityistapaturmavakuutus luunmurtumien, palovammojen, sijoiltaanmenojen ja sisäisten vammojen varalta. Vakuutusturvan laajuudeksi on valittu taso 3.
A:n yksityistapaturmavakuutukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 4 (Vakuutusturvan laajuus) mukaan jos vakuutettu saa Suomessa tai sen ulkopuolella ruumiinvamman, joka 365 päivän kuluessa, yksinään ja muista syistä riippumatta, johtaa näissä vakuutusehdoissa määriteltyihin luunmurtumiin, palovammoihin, sijoiltaanmenoihin tai sisäisiin vammoihin, [vakuutusyhtiö] maksaa vakuutetulle näissä vakuutusehdoissa ja vakuutuskirjassa määritellyn vakuutusmäärän.
Ehtojen kohdan 6 (Korvaustaulukko) osan A (Luunmurtumat) kohdan 4 mukaan lapaluun, solisluun tai yhden tai useamman yläraajassa sijaitsevan luun (olkaluu, värttinäluu, kyynärluu) murtuma tai murtumat, pois lukien ranteen murtuma tai murtumat oikeuttavat tason 3 vakuutuksissa 2.500 euron korvaukseen. Avomurtumissa ja monimurtumissa vakuutusmäärä on 300 % taulukossa mainitusta määrästä.
Kuluttajansuojalain 4 luvun 3 §:n (16.14.1994/1259) mukaan jos tässä laissa tarkoitetun sopimuksen ehto on laadittu etukäteen ilman, että kuluttaja on voinut vaikuttaa sen sisältöön, ja ehdon merkityksestä syntyy epätietoisuutta, ehtoa on tulkittava kuluttajan hyväksi.
Ratkaisusuositus
A on katsonut, että vakuutusehdot ovat monimurtuman käsitteen osalta epäselvät ja että hänelle aiheutunutta vammaa eli vasemman ranteen värttinä- ja kyynärluiden murtumia on pidettävä vakuutusehdoissa tarkoitettuna monimurtumana. Vakuutusehdot ovat vakioehtoja, joita on epäselvyystilanteessa tulkittava kuluttaja-asiakkaan eduksi kuluttajansuojalain 4 luvun 3 §:n mukaisesti.
Vakuutusehtojen kohdassa 5 (Määritelmät) on laaja termienselitysosio. Monimurtuman käsitettä ehdoissa ei kuitenkaan ole selvitetty. Vakuutusyhtiö on vedonnut vastineessaan siihen, että monimurtumalla tarkoitetaan yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan saman luun murtumista useasta kohdasta. Vakuutuslautakunta katsoo kuitenkin, että kuluttaja, jolla ei ole lääketieteellistä asiantuntemusta, voi perustellusti ymmärtää monimurtumalla tarkoitettavan myös usean luun murtumista saman tapaturman yhteydessä, kun monimurtuman käsitettä ei ole vakuutusehdoissa avattu.
Yhtiö on lisäksi katsonut, että ehtojen kohdassa 6 on yksiselitteisesti todettu, että yhden tai useamman yläraajassa sijaitsevan luun (olkaluu, värttinäluu, kyynärluu) murtuma tai murtumat oikeuttavat tason 3 vakuutuksessa 2.500 euron korvaukseen. Korvaustaulukon osassa A (luunmurtumat) on ensiksi jaettu korvauksiin oikeuttavat murtumat ryhmiin, joista maksettava vakuutusmäärä määräytyy vakuutusturvan valitun tason (tasot 1−4) mukaan. Taulukon alareunassa todetaan: ”Avomurtumissa ja monimurtumissa vakuutusmäärä on 300 % yllä mainituista.” Koska monimurtuman käsite on jäänyt vakuutusehdoissa epäselväksi, voi kuluttaja-asiakas lautakunnan käsityksen mukaan perustellusti päätyä siihen käsitykseen, että kyseessä on monimurtuma, jos useita samaan korvattavuusryhmään kuuluvia luita murtuu saman tapaturman yhteydessä. Kyseessä on näin kuluttajansuojalain 4 luvun 3 §:ssä tarkoitettu epäselvä sopimusehto, jota tulee tulkita kuluttajan eduksi.
Edellä kerrotuin perustein Vakuutuslautakunta suosittaa, että vakuutusyhtiö maksaa A:lle vakuutusehtojen mukaisen korvauksen monimurtumasta.
Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen sekä jäsenet Ahlroth, Kauppila, Kummoinen ja Lehti. Sihteerinä toimi Laine.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA