Tapahtumatiedot

Vahingonkärsinyt M.A. (s.1948) liukastui 31.3.2006 vakuutuksenottajana olevan yrityksen kunnossapitovastuulla olevassa parkkihallissa. Vakuutusyhtiö katsoi kysymyksessä olevan vastuuvakuutuksesta korvattavan vahingon.

Vahinkotapahtuman jälkeen M.A:n käden voimakas oireilu jatkui ja M.A:a hoidettiin muun muassa kipupoliklinikalla 22.6.2006, jolloin todettiin, että M.A:lla oli oikealla hieman alentunut puristusvoima, käsien värit ja lämpötilat ovat symmetriset ja oikean käden liikkuvuus on kohtalainen. Käsikirurgi totesi vastaanotolla 25.8.2006 M.A:n oikean yläraajan puristusvoiman huonoksi ja kaularangassa liikerajoitusta. M.A:lle annettiin lokakuussa 2006 kipupoliklinikalla trigger-puudutukset. Ranteen kipukohtaan laitettiin myös kortisoni-injektioita, jotka auttoivat kipuihin varsin hyvin noin viikon ajan.

Kuntoutusjaksolla 21. – 25.4.2008 M.A:lla todettiin oikeassa yläraajassa lämpötilan ja värin vaihteluita kivun fluktuaatioon liittyen. Näiden löydösten sekä vammamekanismiin nähden kohtuuttoman laajan ja segmenttirajoja kunnioittamattoman kivun perusteella katsottiin CRPS-oireiston kriteerien täyttyvän. M.A:lla todettiin myös ajoittaisia käden voimakkaita kramppitiloja, jolloin käsi taipui tiukasti nyrkkiin. M.A. oli jatkokuntoutuksessa 25. – 29.8.2008.

Kontrollikäynnillä sairaalassa 2.6.2009 todettiin, että M.A. pystyy käyttämään oikeaa yläraajaa toiminnallisissa tilanteissa varsin hyvin. Subjektiivisesti hänellä kuitenkin on runsaasti oireita, kipu rajoittaa kaikkea toimintaa ja rasitus pahentaa ongelmia. M.A:lla on kuitenkin vielä runsaasti oireita. Muun muassa rasitus ja mahdollisesti myös kylmä provosoi kipua kämmenen ja ranteen alueelle kyynärvarteen, olkavarteen ja oikealle kaulalle, jopa kasvoihin.

M.A. on vaatinut vakuutusyhtiöltä korvausta 31.3.2006 vahingosta aiheutuneesta CRPS -oireyhtymän aiheuttamasta pysyvästä haitasta sekä kivusta ja särystä ja vamman aiheuttamista hoitokuluista.

CRPS:n lisäksi M.A. vaatii vakuutusyhtiötä korvaamaan hänelle vahingon johdosta todetusta masennuksesta aiheutuneen pysyvän sekä tilapäisen haitan.

Vakuutusyhtiö on suorittanut M.A:lle korvausta pysyvästä haitasta haittaluokka 6 mukaisena sekä tilapäisestä haitasta liikennevahinkolautakunnan normien luokan 4 (vaikeat vammat) alakolmanneksen mukaisesti yhteensä 4000 euroa. Vakuutusyhtiö on myös katsonut käytettävissään olevan selvityksen perusteella, etteivät CRPS:n hoidosta aiheutuneet hoito ja lääkekulut 16.12.2013 jälkeiseltä ajalta ole enää vastuuvakuutuksesta korvattavia. Näkemyksensä tueksi vakuutusyhtiö vetoaa M.A:n aikaisempaan sairauskertomushistoriaan, josta vakuutusyhtiön mukaan ilmenee, että M.A. on kärsinyt kroonisista kivuista jo ennen vahinkotapahtumaa. Tällä perusteella vakuutusyhtiö on lakkauttanut oireyhtymästä aiheutuneiden hoitokulujen korvaamisen 16.12.2013 antamallaan päätöksellä.

M.A. katsoo edelleen käden CRPS:n johtuvan tapaturmasta ja että käden aiemmassa oireilussa on ollut kysymys lähinnä ainoastaan rasitustyyppisestä vammasta.

Asiakkaan valituskirjelmät

M.A. on edelleen tyytymätön hänelle maksettuihin haittakorvauksiin sekä siihen, että vakuutusyhtiö on uudella päätöksellään lakkauttanut tapaturmasta aiheutuneiden hoitokulujen korvaamisen sillä perusteella, että M.A:n aikaisempi sairauskertomushistoria osoittaa, että M.A. on kärsinyt kivuista jo ennen vahinkotapahtumaa.

M.A. toteaa ensinnäkin, ettei häneltä ole aiemmin pyydetty tapaturmaa edeltävää hoitohistoriaa. Hän painottaa myös, ettei hänellä ole ollut mitään salattavaa. Valituksen mukaan olennaista on kuitenkin se, että missään selvityksessä ei mainita, että M.A:lla olisi ennen puheena olevaa vahinkotapahtumaa esiintynyt oikeassa yläraajassa mainitunlaista kiputilaa. M.A:n mukaan oikean käden kipuilua koskevat hoitomerkinnät vahinkoa edeltävältä viimeiseltä viideltä vuodelta ovat olleet lähinnä rasitustyyppistä kipua. Sen sijaan heti vahinkotapahtuman jälkeen kipuoireet kuvautuvat täysin erilaisina ja CRPS:ää on epäilty ensimmäisen kerran jo 19.7.2006. Näkemyksensä tueksi siitä, että CRPS on syntynyt nimenomaan 31.3.2006 vahinkotapahtuman seurauksena, M.A. viittaa häntä hoitaneiden lääkäreiden lausuntoihin. Edellä mainituin perustein M.A. vaatii CRPS:tä aiheutuneiden hoitokulujen korvaamista vastuuvakuutuksesta.

Pysyvästä haitasta M.A. vaatii yhteensä 27.000 euron lisäkorvausta viivästyskorkoineen. Hän toteaa kokonaisvaatimuksen olevan 39.600 euroa, josta vakuutusyhtiö on korvannut 12.600. Haitan M.A. katsoo kuuluvan vähintään Sosiaali- ja terveysministeriön luokituksen luokkaan 10, kun otetaan huomioon CRPS:n vaikutus M.A:n yleiseen elämänlatuun. Tilapäisestä haitasta M.A. vaatii lisäkorvausta 12.000 euroa siten, että kokonaiskorvaukseksi tulee 16.000 euroa.

M.A:n katsoo, että haitoista maksettavan korvauksen suuruutta arvioitaessa on otettava huomioon erityisesti seuraavia seikkoja; siitä aiheutuva kiputila on pysyvä ja huomattavan voimakas, eikä kipua pystytä lievittämään tehokkaasti. Kipu aiheuttaa käteen erittäin vakavan toiminnanvajavuuden, joka edellyttää jatkuvaa fysikaalista hoitoa. Kipu on aiheuttanut M.A:lle keskivaikean tai vaikean masennuksen, joka on pysyvä ja vaatii säännöllistä hoitoa. M.A:lle on myönnetty henkilökohtainen avustaja. Lisäksi M.A. kertoo eläneensä ennen vahinkotapahtumaa täysipainoista ja hyvää elämää.

M.A. ei myöskään kiistä, etteikö hänellä olisi ollut psyykkisesti kuormittava menneisyys, mutta tapaturmaa edeltävä psyykkinen oirehdinta ei selitä 31.3.2006 vahinkotapahtuman jälkeistä merkittävää muutosta. Valituksen mukaan M.A. ei myöskään ole ollut masentunut ennen vahinkotapahtumaa. Sen sijaan M.A:aa on ryhdytty hoitamaan masennuksen vuoksi 8 kuukautta vamman jälkeen.  Näin ollen muiden seikkojen ajallinen yhteys masennukseen ei ole niin todennäköinen kuin CRPS:n. Valituksen mukaan on selvää, että CRPS:n kaltainen tila on omiaan heikentämään kenen tahansa psyykkistä vointia. Kirjallisuuden mukaan kipupotilaiden keskuudessa mielenterveyden häiriöiden esiintyvyys muuhun väestöön nähden on kolmikertainen. M.A. katsoo, että hänen aiempi psyykkinen oireilu voidaan ottaa enintään huomioida korvausta alentavana tekijänä, ei sen sijaa korvausta kokonaan poissulkevana seikkana.

Lopuksi M.A. toteaa vielä, että lautakunnan käyttämä liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden mukainen korvaustaso ei ole enää riittävä, jos seurataan yleisen elämänlaadun kehitystä. Valituksessa todetaankin, että esimerkiksi bruttokansantuote on kaksinkertaistunut vuodesta 1975 alkaen verrattuna liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden korvaustasoon. Edellä selostettuun perustuu M.A:n vaatimus pysyvän haitan korvauksesta, joka on korotettu normiston ohjekorvauksesta kaksinkertaiseksi, jonka jälkeen siihen on tehty normien ja ohjeiden mukainen ikävähennys.

Vakuutuslautakunnan hankkiman kipulääkärin asiantuntijalausunnon jälkeen antamassaan kommentissa M.A. viittaa asiantuntijalausunnon jälkeen annettuun häntä hoitaneen asiantuntijalääkärin lausuntoon. Niin ikään M.A. pyytää lautakuntaa kiinnittämään huomiota siihen, että lautakunnan käyttämän asiantuntijan lausunto perustuu tämän kliiniseen kokemukseen ja mahdollisesti rajoittuneeseen lääketieteelliseen aineistoon, toisin kun M.A:aa hoitaneen asiantuntijalääkärin näkemys.  M.A:n käsityksen mukaan asiassa ei edelleenkään ole esitetty mitään sellaista selvitystä, joka antaisi epäillä CRPS-diagnoosia. M.A. toteaa edelleen, että mikään muu hänellä todettu sairaus tai vamma ei selitä hänellä 31.3.2006 jälkeen todettua kiputilaa.

Lautakunnan hankkiman psykiatrisen asiantuntijalausunnon sekä fysiatrian asiantuntijalausunnon johdosta M.A. antoi uuden kommentin, jossa hän viittaa edelleen esittämäänsä lääketieteelliseen selvitykseen sekä ensimmäiseen kipulääkärinlausuntoon. Lisäksi M.A. toteaa, että molemmista uusista asiantuntijalausunnoista ilmenee, että psyykkinen oireilu on yhteydessä vahinkotapahtumaan. Fysiatrin lausunnon mukaan myös kipuoireilu on niin ikään syy-yhteydessä vahinkoon, vaikkeivät CRPS:n kriteerit täyttyisikään. Tältä osin M.A. viittaa myös lautakunnan asiassa aiemmin antamaan suositukseen VKL 898/10.

Vakuutusyhtiön vastineet

Vastineessaan vakuutusyhtiö viittaa asiassa annettuihin korvauspäätöksiin ja toistaa niissä lausutun kantansa.

Yhtiö viittaa nyt käytössä olevaan M.A:aa koskevaan lääketieteelliseen selvitykseen 1990-luvulta eteenpäin, josta ilmenee, että M.A:aa on hoidettu kroonisen kipuoireyhtymän ja kiputilan vuoksi jo vuosia ennen tapaturmaa. Vastineessaan yhtiö referoi uutta selvitystä, mutta pyytää lautakuntaa kiinnittämään huomiota selvitykseen kokonaisuudessaan.

Selvityksen mukaan M.A:lla on ollut ongelmia selässä, niska-hartiaseudussa sekä yläraajojen ja varsinkin oikean yläraajan alueella. Hänellä on diagnosoitu laaja kipuoireyhtymä jo vuonna 1992. Viimeisen kerran M.A. on ollut lääkärillä kipujen vuoksi vajaa kaksi kuukautta ennen tapaturmaa. M.A:lla on myös ollut lääkitys kipuun ja masennukseen 1990-luvulta lähtien. Näin ollen vakuutusyhtiö katsoo, että uuden selvityksen perusteella voidaan todeta, että M.A:lla todettu kiputila oikean yläraajankin osalta on alkanut jo ennen vahinkotapahtumaa. Kiputilaa on koko ajan pyritty hoitamaan lääkityksellä sekä ammattilaisten hoidossa. Yhtiön mukaan selvityksestä on myös havaittavissa, että M.A:n kiputila oikean yläraajan osalta on 2000-luvun aikana vaikeutunut.

Vastineessa todetaan M.A:n olleen hoidossa myös masennuksen vuoksi jatkuvasti jo ainakin 80-luvulta alkaen ja että masennus on jatkunut diagnosoituna alkaen vuodesta 1990. Masennusta on hoidettu lähes jatkuvalla lääkityksellä ja ammattilaisten hoidolla. Näin ollen ei yhtiön mukaan masennuksen voida katsoa aiheutuneen 31.3.2006 tapaturman seurauksena.

Vakuutusyhtiön näkemyksen mukaan, mikäli edellä mainitut tiedot olisivat olleet yhtiön ja Vakuutuslautakunnan käytössä aiemmin, ei oikean yläraajan kiputilalla olisi katsottu olevan syy-yhteyttä 31.3.2006 vahinkotapahtumaan. Edellä selostetuin perustein ja uuden lääketieteellisen selvityksen perusteella vakuutusyhtiö katsoo edelleen, etteivät M.A:n kroonistuneet kiputilat ole lääketieteellisessä syy-yhteydessä 31.3.2006 saatuun ruhje- ja venähdysvammaan. Näin ollen hoitokulukorvauksia tai lisäkorvausta tilapäisestä eikä pysyvästä haitasta voida suorittaa vastuuvakuutuksesta.

Yhtiö toteaa myös, että vaikka kiputilojen ja vahinkotapahtuman välillä olisi todettavissa lääketieteellinen syy-yhteys, niin vakuutusyhtiön on katsottava suorittaneen tilapäisestä ja pysyvästä haitasta riittävän korvauksen. Tältä osin vakuutusyhtiö viittaa myös Vakuutuslautakunnan hankkimaan asiantuntijalausuntoon.

Vakuutuslautakunnan asiantuntijalausunnon jälkeen yhtiö on lisävastineessaan todennut myös, että M.A:n hankkiman fysiatrin lausunnon osalta on otettava huomioon, että tämän lausunto perustuu yksinomaan vahinkotapahtuman jälkeiseen sairaushistoriaan. Lausunnossa ei myöskään ole otettu kantaa siihen, miten paljon jo 1990-luvulla todetut krooninen kipuoireyhtymä ja masennus vaikuttavat lausunnonpyytäjän tämän hetkiseen tilaan. Yhtiö viittaa myös korkeimman oikeuden ennakkoratkaisuihin KKO 2005:115 ja KKO 2005:99, joista yhtiön mukaan ilmenee, ettei syy-yhteyden toteamiseksi riitä, että syy-yhteys on mahdollinen vaan sen tulee olla lääketieteellisen selvityksen mukaan todennäköinen. Yhtiö toteaa näin ollen edelleen, että saadusta lääketieteellisestä selvityksestä ilmenee sellaisia uusia tietoja, joiden perusteella kroonistunut kiputila ei ole aiheutunut korvattavan vahingon seurauksena.

Lautakunnan hankkiman psykiatrisen asiantuntijalausunnon sekä fysiatrian asiantuntijalausunnon johdosta yhtiö antoi asiassa lisävastineen, jossa se viittaa etenkin fysiatrin asiantuntijalausuntoon, jonka mukaan on epätodennäköistä, että vahinko olisi aiheuttanut CRPS-oireyhtymää tai muuta lisähaittaa M.A:lle. Psykiatrisen haitan osalta vakuutusyhtiö toteaa, että vaikka lausunnon perusteella katsottaisiinkin M.A:n masennuksen pahenemisen syyksi kiputilan vaikeutuminen, ei M.A:n masennuksen pahenemisen syynä kuitenkaan ole korvattava peukalon ja ranteen venähdys- ja ruhjevamma, vaan siitä riippumaton kroonistunut kiputila. Näin ollen masennuksen paheneminen ei ole syy-yhteydessä 31.3.2006 vahinkotapahtumaan. Lopuksi yhtiö toteaa vielä, että mikäli lautakunta katsoisi kroonistuneen kiputilan ja masennuksen pahenemisen olevan syy-yhteydessä vahinkotapahtumaan, on yhtiön suorittamia korvauksia pysyvästä ja tilapäisestä haitasta pidettävä riittävinä ja asianmukaisina.

Vakuutuksenottajan kuuleminen

Vakuutuksenottajana olleella yrityksellä ei ollut asiassa kommentoitavaa.

Asiantuntijalausunnot

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa lausunnon asiantuntijana käyttämiltään neurologian ja sisätautien erikoislääkäri Petteri Maunulta, fysiatrian erikoislääkäri, dosentti Timo Pohjolaiselta sekä psyykkisen oireilun syy-yhteyden osalta psykiatrian erikoislääkäri, professori Hasse Karlssonilta.

Petteri Maunun asiantuntijalausunto

Lausunnossaan Maunu toteaa antaneensa M.A:n asiassa lausunnon kahdesti aiemmin. Niiden yhteenvetona hän totesi, että oikean yläraajan krooninen kiputila 31.3.2006 tapaturman seurauksena sopii CRPS I oireyhtymäksi, jonka haittaluokaksi Maunu oli silloisilla tiedoilla arvioinut 4.

Maunun näkemyksen mukaan keskeisiä tietoja nyt saatavilla olevasta aiemmasta sairaushistoriasta koskien käsillä olevaa kipuoireyhtymää ovat:

M.A:Ila on ollut kiputiloja oikeassa kädessään aiemminkin. Terveyskeskuskäynnillä 9.5.2005 todetaan, että kipuoireet ovat käyneet hankaliksi, heijastelevat kyynärvartta ja olkavartta niskaan asti. Pahin kipu on nuuskakuopan seudussa. Myös heikentynyt toimintakyky mainitaan.

3.2.2006 eli vajaa 2 kuukautta ennen tapaturmaa on käynti lääkärin vastaanotol­la, syynä oikean käden ja hartian kipu. Käynnin yhteydessä on todettu, että van­hat käsikivut ovat pahentuneet. Kipupaikkoina ovat oikea ranne, kyynärpää, ol­kapää ja niska oikealta puolelta. Yläraajassa todetaan palpaatioarkuutta. Lau­sunnon mukaan vaivoja pidetään rasitusperäisenä, ilmeisesti aloitetun hiihtoharrastuksen aiheuttamana. Vuodelta 1993 löytyy tieto oikean yläraajan puuduttelusta ja sietämättömistä niskavaivoista. Vuonna 2000 on ollut lääkärikäynti oikean käden puutumisen ja turvottelun vuoksi. Tuossa yhteydessä teetettiin ENMG, joka jäi nor­maaliksi. 21.5.2002 lääkärissä käynnin syynä on oikean yläraajan kiputila, jota ei tarkemmin kuvata, aloitettiin tulehduskipulääkekuuri. Todetaan erilaisia oikean käden kiputiloja olleen vuosien ajan. 5.1.2002 käynti oikean käden kiputilan vuoksi, tulkittiin mediaaliseksi epikondyliitiksi eli golfkyynärpääksi.

M.A:Ila tiedettiin olevan fibromyalgia, kun tapaus oli ensimmäistä kertaa Maunun arvioitavana. Lisäksi M.A:n tiedettiin jääneen eläkkeelle selkävaivojen vuoksi 1995 varsin nuorella iäl­lä. Nyt annetuista lisätiedoista saadaan lisävalaistusta asiaan. M.A:Ila on varsin runsaasti käyntejä perusterveydenhuoltoon sekä erikoissairaanhoitoon ja myös kuntoutusjaksoja ja kuntoutustutkimus kipuoireiston vuoksi. Todetaan oirekuvan sopivan fibromyalgiaan, mutta myös yleistyneeseen kipuoireyhtymään. Helmi­kuussa 1992 mainitaan selkeä patologinen kipukäyttäytyminen. Marraskuussa 1992 kuntoutusosastolla todetaan niska-hartiaseudun kiputila fibromyalgia -tyyppisesti, oikean olkanivelen kivulias abduktio, kävelymattotestin myötä leviää oi­reita koko keholle. Vuonna 1990 psykiatri toteaa M.A:n kärsineen 10–15 vuoden ajan kiputiloista. Oikean kylkikaaren alaisia kipuja on ollut vuosien ajan ennen tapaturmaa. Elokuussa 1996 todetaan M.A:Ila laaja-alaisia kiputuntemuksia, jot­ka mainitaan jopa hypocondrisiksi, mutta tarkemmin perustelematta. Kesäkuus­sa 1992 neurologin vastaanotolla todetaan olleen erilaisia kiputiloja yli 15 vuo­den ajan ja fiksoitumista somaattistyyppisiin sairauksiin.

M.A:Ila kuvataan olleen mielialaongelmia ainakin jo vuodesta 1990. M.A:Ila on ollut vaikeita elämäntilanteita, joista sinänsä löytyy selityksiä mielialaongelmiin. Mieliala-asioiden vuoksi on niin ikään ollut useita käyntejä perusterveydenhuollossa, lisäksi psykiatrin arvio, KELA rahoittamaa psykoterapiaa. M.A:Ila on kuvat­tu ahdistuneisuutta, unettomuutta, paniikkihäiriöitä ennen tapaturmaa. Kuntoutujalla on ollut myös lääke- ja alkoholiriippuvuutta, joista on kuntoutunut sit­temmin hyvän aikaa ennen tapaturmaa.

Maunu toteaa, että asiakirjojen mukaan 31.3.2006 sattuneessa kaatumistapaturmassa M.A. satutti oikean yläraajansa, johon tuli ruhje. Primaaristi ei murtumia. Sittemmin käteen on kehkeytynyt krooninen kipuoireyhtymä, CRPS, diagnoosin ovat useat eri asi­antuntijat todenneet.

Lausunnossaan Maunu listaa CRPS:n diagnostiset kriteerit (IASP), jotka ovat jatkuva kipu, joka suhteettoman kova laukaisevaan tapahtumaan nähden ja anamneesissa ainakin yksi oire kolmesta kategoriasta:

a) sensorinen: hyperestesia tai allodynia

b) vasomotorinen: lämpötilaero tai värimuutos

c) sudomotorinen: turvotus tai hikoilun muutos

d) motorinen / troofinen

Ja arviointihetkellä ainakin yksi löydös kahdesta kategoriasta:

a) sensorinen: allodynia ja tai hyperalgesia

b) vasomotorinen: lämpötilaero tai ihovärimuutos

c) sudomotorinen: turvotus ja/tai hikoilun muutos

d) motorinen / troofinen

Ja ettei ole muuta sairautta tai syytä, joka selittäisi oireet ja löydökset

Maunun mukaan fysiatrin polikliininen kuntoutusarvio 20.10.2010 on ehkä selkein arvioitaessa täyttyvätkö CRPS:n anamnestiset ja löydöskriteerit. Anamnee-sissa kuvataan kipu, joka säteilee laajemmallekin alueelle, värin muutokset, lämpötilan muutokset ja poikkeava hikoilu sekä käden heikko toiminta. Löydöksissä todetaan liikerajoitukset, dysestesia, värin vaihtelu. Tämän lausunnon pohjalta siten täyttyvät CRPS:n anamnestiset kriteerit (oireita kolmesta kategoriasta) sekä löydöskriteerit (arviointihetkellä löydöksiä kolmesta kategoriasta).

Asiantuntijalausunnossaan Maunu ottaa kantaa, siihen onko M.A:Ila olemassa muuta sairautta tai syytä, joka selittäisi oireet ja löydökset.

Maunun mukaan nyt nähtävänä oleva aiempi sairaushistoria tuo tilanteeseen epävarmuutta. M.A. on potenut erilaisia kiputiloja yli 15 vuoden ajan ja oikean (vammautuneen) käden kiputilojen vuoksi on ollut useita lääkärissäkäyntejä. Lisäksi on ollut merkittävää mielialaproblematiikkaa, siihen liittyvää somaattista oirehdintaa ja varsin runsaasti kontakteja terveydenhuoltoon. Lausunnonpyytäjä tuo esiin edellä mainitun fysiatrin yhteenvedossa oireita: tunnottomuuden leviäminen rintakehälle ja kasvoihin, vartalon alueen, kyljen ja uuman kipua lisääntyvästi, näön heikentymistä.

Vuodelta 2011 sekä kertaalleen vuodelta 2014 löytyy mainintoja, joissa M.A. saa lidokaiini puudutusinjektioita toistetusti oikean käden triggereihin, joiden jälkeen on kirjattu välitön helpottava vaste. Maunun kokemuksen mukaan CRPS-kipu ei käyttäydy näin. Kipupoliklinikalla on annettu myös kapsaisiiniappiikaatiohoito (Qutenza), josta kuvataan selvä helpotus M.A:n kipuihin. Qutenza-hoidolla on indikaatio rajattuun ääreishermovauriosta johtuvaan kiputilaan. Maunun käsityksen mukaan Qutenza-hoito on vasta-aiheinen CRPS I kipuun. M.A:sta on tehty lähete neurokirurgialle takajuostestimulaatiotestausta varten. Neurokirurgialla todetaan tilanne laaja-alaiseksi kivuksi, mutta anamneesia ja löydöksiä ei kirjata siten, että voitaisiin todeta CRPS-kriteerien täyttyvän. M.A:Ile kuitenkin käynnin perusteella suunnitellaan takajuostestimulaation testausta. Tämä hoitomuoto on kallis erikoishoito, jonka käyttöaiheita ovat vaikea perifeerinen neuropaattinen eli hermovauriokipu ja CRPS silloin, kun muilla hoitomuodoilla ei ole päästy tyydyttävään hoitotulokseen. Stimulaation teho testataan ennen pysyvän stimulaattorin asennusta.

Edellä selostetuin perustein Maunu katsoo, ettei hän voi kiistattomasti todeta, että ei olisi muuta syytä tai sairautta, joka voisi selittää kiputilan. Aiemmissa kannanotoissaan Maunu on pitänyt CRPS I -diagnoosia todennäköisenä, kun taas nyt saatujen tietojen valossa Maunu pitää CRPS I diagnoosia mahdollisena. Maunu katsoo kuitenkin, että käden kipuoireisto ja muu kipuoireilu voivat ainakin osaksi selittyä M.A:lle aiemmin diagnosoidulla yleistyneellä kipuoireyhtymällä ja somatisoinnilla. Lisääntyneet kivut muilla alueilla ja tunnottomuuden leviäminen ja näköhäiriöt eivät kuulu tähän ajateltavissa olevaan CRPS-oireistoon. Maunu antaisi kuitenkin fysiatrin vuonna 2010 laatimalle lausunnolle suuren painoarvon CRPS-diagnoosia pohdittaessa.

Lopuksi Maunu toteaa M.A:n kuvaavan käden toimintaa kehnona. Kunto-ohjaajan lausunnossa mainitaan kiputilan vaikeuttaneen kotiaskareiden tekemistä. Fysiatrin lausunnossa mainitaan, että M.A. hoitaa taloyhtiön pihaistutuksia ja voi ajaa autolla lyhyitä matkoja. Maunun näkemyksen mukaan aiemmin määrättyä haittaluokkaa 4 ei ole aihetta korottaa.

Timo Pohjolaisen asiantuntijalausunto

Lausunnossaan Pohjolainen läpikäy olennaiset M.A:aa koskevat lääketieteelliset selvitykset sekä vahinkoa edeltävältä ajalta että sen jälkeiseltä ajalta.

Pohjolainen toteaa ensinnä, että häneltä on pyydetty asiantuntijalausuntoa erityisesti siitä, onko 31.3.2006 sattuneella vahinkotapahtumalla ja CRPS:llä tai muulla kipuoireyhtymällä syy-yhteyttä. M.A:lla on hyvin moninainen, mittava, monipuolinen ja raskas kipuoireiden sekä psyykkisten sairauksien historia. Hänellä on ollut selän alueen kipuja jo 14-vuotiaasta alkaen. Raajojen kipu- ja puutumisoireita, huimausta, kuulohäiriöitä, rintakipuja, kurkunpuristusta ja vatsakipuja on ollut 1970-luvulta alkaen. Ensimmäisen kylkiluun poisto on tehty 1979 vasemman yläraajan oireiston takia. Kipuoireisto on laajentunut ja vaikeutunut 1980- ja 1990-luvuilla. Hänellä on historiassaan lukuisia eri niskan, kyynärpäiden ja käsien vammoja sekä pahoinpitelytapauksia, joissa hän on loukannut tai saanut vammoja myös oikeaan yläraajaan.

Masennus- ja ahdistusoireisto on voimistunut 1990-luvulla. M.A:aa on tutkittu ja hoidettu runsaasti terveyskeskuksissa ja keskussairaaloissa ja psykiatrisissa yksiköissä. Terveyskeskuksissa on kipu-, masennus ja ahdistus- ja infektio-oireiden takia ollut käyntejä useita kertoja kuukaudessa usean vuoden aikana. Hänellä on käytetty lukuisia kipu-, tulehduskipu-, kipukynnys-, relaksantti-, ahdistus- ja masennuslääkkeitä, ruiskehoitoja. Hän on saanut pitkäaikaisesti psykoterapiaa ja psykiatria keskusteluhoitoja. Eri vaiheissa diagnooseina ovat olleet mm. krooninen kipuoireyhtymä, olkapunoksen venähdyksen, kaulan retkahdusvamman ja rannealueen paikallisen kontuusion aiheuttama hermokipuoireisto oikeassa yläraajassa, hartiapunoksen alueella ja sekundaarinen päänsärky, masennus, Neurosis depressiva, TOS-oireyhtymä, krooninen alaselkäkipu ja aivorungon ratavaurioiden jälkitila.

CRPS- oireyhtymän kansainväliset kriteerit IASP:n (International Association for the Study of Pain) mukaan ovat seuraavat:

Oireyhtymän laukaisee vamma tai immobilisaatio.

Jatkuva kipu, allodynia (normaalisti kivuton ärsyke aiheuttaa kipua) tai hyperalgesia (herkistynyt kivuntunto), joka on suhteettoman voimakas laukaisevaan syyhyn nähden.

Ainakin jossain vaiheessa oirealueella esiintyvä turvotus, ihon verenkierron muutokset tai hikoiluhäiriö.

Muun vastaavan oireiston aiheuttava sairaus sulkee CRPS-diagnoosin pois.

CRPS-tyyppi 1: ei näyttöä hermovauriosta, CRPS-tyyppi 2: dokumentoitu hermovaurio

Pohjolainen katsoo, ettei sairauskertomusten huolellisellakaan läpikäynnillä löydy sellaista oire- ja tilakuvausta, jossa voitaisiin diagnostiset kriteerit täyttävä CRPS-oireyhtymä todentaa. Erityisesti kriteerien vaatimat oireet ja löydökset puuttuvat verenkierron poikkeavuuksien, turvotus- ja hikoiluoireiden kohdalla siten, että ne olisivat esiintyneet muiden kriteerien edellyttämien oireiden kanssa yhtäaikaisesti. Nopeasti edenneet kaulan, kasvojen ja niskan oireet, näköhäiriöt ja tunnottomuuden sekä puutumisen leviäminen kehon vasemman yläraajan ja molempien alaraajojen alueelle eivät sovi CRPS-oireyhtymään. Lausunnon mukaan kliinisesti poikkeavaa on myös CRPS-oireyhtymän havaitsemisajankohta. Vielä helmikuussa 2008, lähes kaksi vuotta vahinkotapahtumasta, sairauskertomuksessa on maininta että CRPS-oireiston kriteerit eivät täyty. Huhtikuussa 2008 on ryhdytty käyttämään CRPS-diagnoosia siten, että käytettävissä olevissa sairauskertomuksissa ei tule esille oireita ja löydöksiä, jotka täyttävät diagnostiset kriteerit.

Lausunnossa Pohjolaisen huomio kiinnittyy myös käytettyihin hoitomuotoihin. M.A. on saanut lokakuussa 2006 oikean ranteen alueen puudutusruiskeen ja tammikuussa 2008 yhteensä neljä kertaa oikean yläraajan alueelle ruiskehoitoja joista hän on välittömästi lyhyeksi aikaa hyötynyt. Ruiskehoitoja on käytetty uudelleen vuosina 2011 — 2014 yhteensä kahdeksan kertaa. Tällöinkin ruiskehoidoista on ollut välitön kipua lievittävä vaste. Ruiskehoitojen vaste ja teho eivät sovi CRPS-oireyhtymään. Invasiiviset ja kajoavat hoidot pahentavat tai voivat myös olla aiheuttamassa CRPS-oireistoa, jonka takia ruiske- ja kajoavia hoitoja tulee välttää CRPS-oireyhtymää epäiltäessäkin. Myös vuonna 2013 käytetty Qutenzae-hoito, josta M.A. on saanut kipuun lievitystä, on vasta-aiheinen CRPS-oireyhtymässä ja yleensä pahentaa oireistoa.

Vastauksina lautakunnan esittämiin kysymyksiin Pohjolainen toteaa ensinnäkin, että on epätodennäköistä, että vahinkotapahtuma on aiheuttanut CRPS-kipuoireyhtymää. Pohjolaisen mukaan on mahdollista, että pitkäaikainen kipuoireyhtymä, somatisaatiohäiriö ja masennuksen somaattinen oireyhtymä ovat aiheuttaneet kipuoireilua ja myös yläraajan kipua. Myös niskan alueen vamman jälkitila ja yläkaularangan molemminpuolinen alaria-nivelsiteiden repeämän jälkitila ovat mahdollisesti olleet aiheuttamassa oireita. Pohjolaisen mukaan M.A:lla on ollut ennen 31.3.2006 vahinkotapahtumaa useita oikean yläraajojen ja niskan vammoja, psyykkisesti kuormittava menneisyys ja usean vuoden ajan hoitotarvetta aiheuttavaa masennusta ja ahdistusta. Masennusoireet ja siihen liittyvät somaattiset oireet ovat mahdollisesti ainakin ohimenevästi pahentuneet vammojen jälkeen. Edellä mainituin perustein ja käytettävissään olevan selvityksen perusteella Pohjolainen katsoo tilapäisen haitan korvauksen kuuluvan liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden luokan 4 alakolmannekseen. Pysyvän haitan osalta Pohjolainen katsoo, ettei M.A:lle ole jäänyt haittaluokka 6 ylittävää pysyvää haittaa.

Hasse Karlssonin asiantuntijalausunto

Professori Karlsson toistaa lausunnossaan asian tapahtumatiedot sekä viittaa yhtiön antamaan korvauspäätökseen psyykkisen oireilun syy-yhteydestä. Karlsson toteaa, että käytettävissä olevasta materiaalista (Vakuutuslautakunnan lausunnot, sairauskertomukset ja lääkärinlausunnot) käy kiistatta ilmi, että M.A:lla on ollut merkittävää psykiatrista oireilua ainakin vuodesta 1990 lähtien. Tämä käy ilmi käytettävissä olevista sairauskertomusmerkinnöistä. B-lausunnossa 30.12.1992 M.A:lle on asetettu diagnooseiksi neurosis depressiva, krooninen kipuoireyhtymä, sacrolumbalgia prolongata, ligament laxa cum dorsio scoliosis thoracolumbale sekä cephalalgia. Lausunnossa todetaan myös, että "laajoista kuntoutuksellisista toimenpiteistä huolimatta potilaalle jäänyt reilu depressio ja krooninen kipuoireyhtymä". Samassa lausunnossa jopa todetaan M.A:lla olleen tuki- ja liikuntaelinvaivoja 14 v. iästä lähtien ja että fysiatrisella osastolla kuntoutuksessa M.A. oli niin kipeä, ettei voinut tehdä juuri mitään. Lisäksi epikriisissä 23.12.1992 kuvataan M.A:lla olleen 1970- ja ­80-luvuilla oirekuva, jossa kädet ja jalat puutuvat ja tilaan liittyi myös paljon muita oireita samanaikaisesti. Hän on joutunut käyttämään varsin runsaasti erilaisia psykiatrisia lääkkeitä ainakin vuodesta 1994.

Karlsson toteaa, että kipuoireet vaikeutuivat jälleen vuonna 2005, eli ennen vahinkotapahtumaa. Myös depressio näyttää vaikeutuneen jo ennen vahinkoa, koska sairauskertomuksessa 2.1.2006 todetaan että M.A. on pääsemässä mielenterveystoimistoon helmikuussa ja merkinnässä 9.3.2006 mainitaan M.A:n mielialan olevan huono ja potilaan käyttämä Triptyl-lääke vaihdetaan Fevariiniin. Vahingon jälkeen kuitenkin M.A:n vointi on edelleen oleellisesti huonontunut ja häntä on kuntoutettu sekä psyykkisesti että somaattisesti aktiivisesti.

Asiantuntijalausunnon mukaan kyseessä on kovin monisäikeinen ja vaikeasti tulkittavissa oleva tilanne. Karlsson toteaa, että M.A. oireilee varsin voimakkaasti sekä psyykkisesti että somaattisesti ja on ilmeistä, että hänen elämänlaatunsa on näiden oireiden takia merkittävästi alentunut. Selkeältä näyttää myös, että M.A:lla on ollut kliinisesti merkittävää masennus- ja oikean käden kipuoireilua jo pitkään ennen vahinkoa. Tämä Karlssonin mukaan kuitenkaan automaattisesti tarkoita sitä, etteikö M.A:n vahingon jälkeen kärsimillä oireilla ja vahinkotapahtumilla olisi minkäänlaista syy-yhteyttä. Masennus on tässä tapauksessa ollut luonteeltaan kroonista tai ainakin toistuvaa. Tällaisissa tilanteissa on tyypillistä, että vastoinkäymiset vaikeuttavat tätä olemassa olevaa masennustilaa.

Lausunnossaan Karlsson toteaa myös, että koska hän ei ole kipulääkäri, ei hän osaa ottaa varmaa kantaa vahinkotapahtuman ja kehittyneen CRPS-oireyhtymän yhteydestä. CRPS-oireyhtymän kehittymiseen depressiolla ei kuitenkaan nykytiedon valossa ole juurikaan vaikutusta, vaikkakin CRPS oireiluun liittyy aivojen tiettyjen alueiden herkistymistä ja nämä alueet ovat osin samat, joilla myös mielialahäiriöissä on todettu muutoksia. Tämä viittaa siihen että CRPS ja masennus muodostavat usein oireyhtymän, jossa niiden erottaminen toisistaan on vaikeaa ja jossa ainakin krooninen kipu voi vaikeuttaa masennusoireita.

Vastauksina lautakunnan esittämään kysymykseen vahinkotapahtuman ja masennuksen välisestä syy-yhteydestä ja masennuksen muista mahdollisista syistä Karlsson toteaa, että M.A:n masennushäiriö on kiistatta ollut olemassa ennen vahinkotapahtumaa. Olemassa olevakin masennus kuitenkin usein pahenee ruumiillisen sairauden tai ulkoisten vastoinkäymisten yhteydessä. Vahinkotapahtuma onkin todennäköisesti vaikeuttanut M.A:n jo aikaisemmin kärsimää masennusta, mutta se ei ole sitä aiheuttanut. Niin ikään Karlsson toteaa, että aiemmin todetun masennuksen syitä ja perusteita on hankala jälkikäteen arvailla, mutta Karlssonin mukaan M.A:n traumaattinen tausta on ainakin osasyy sairauteen. Sairauden paheneminen puolestaan todennäköisesti liittyy vahinkotapahtumaan ja sitä seuranneeseen kiputilan vaikeutumiseen. Toisaalta M.A:lla oli jonkinasteista masennuksen vaikeutumista asiakirjojen mukaan havaittavissa jo ennen vahinkoa.

Vakuutuslautakunta on myös kysynyt professori Karlssonilta näkemystä siitä, onko M.A:lle aiheutunut vahinkotapahtumasta tilapäistä psyykkistä haittaa. Karlsson toteaa lausunnossaan, että hänen käsityksensä mukaan M.A:n masennus vaikeutui vahingon jälkeen niin, että hänet lähetettiin psykiatriseen hoitoon yleissairaalapsykiatrian poliklinikalle 11.12.2006. Siellä toteutetusta hoidosta ei kuitenkaan ole käytettävissä epikriisiä tai sairauskertomusmerkintöjä. Psykologin lausunnossa 18.5.2012 todetaan hoidon käsittäneen useita eri mielialalääkkeitä sekä säännöllisiä keskustelukäyntejä. Ilmeisesti hoito on jatkunut säännöllisenä vuodesta 2006 jatkuen edelleen. M.A. ei ole oireistaan toipunut, mutta oireilu ei ole johtunut kokonaan vahingosta. Liikennevahinkolautakunnan ohjeissa todetaan lievästä psyykkisestä haitasta, että sen katsotaan aiheutuneen silloin kun liikennevahingon seurauksena vahinkoa kärsinyt on tarvinnut enintään vuoden hoidon. Vaikean psyykkisen haitan kohdalla kuitenkin todetaan, että se on aiheutunut, kun vahinkoa kärsinyt on liikennevahingosta johtuvan psyykkisen häiriön vuoksi ollut hoidossa yli vuoden. Tässä tapauksessa potilas on tarvinnut oireisiinsa yli vuoden hoidon. Hoito on kuitenkin ollut tarpeen vahingon seurauksena vaikeutuneen oireilun takia, mutta psyykkinen häiriö ei ole yksinomaan johtunut vahingosta. Karlssonin arvion mukaan haitta mukaan kuuluu keskimmäisen kategorian yläkolmannekseen.

M.A:lle jääneen pysyvän psyykkisen haitan osalta Karlsson toteaa lausunnossaan, että M.A:n toimintakyky on romahtanut vahingon jälkeen. Se on kuitenkin ollut merkittävästi alentunut jo ennen vahinkotapahtumaa. Tämä tekee pysyvän haitan asteen arvioimisen vaikeaksi. Karlssonin arvion mukaan vahinkotapahtuma on vaikeuttanut potilaan olemassa olevaa oireilua siinä määrin, että sen seurauksena syntynyt haittaluokka on 4. Varsinaisia psykiatrisia lääkärinlausuntoja ei saamassani asiakirjanipussa ole. Haittaluokka voidaan kuitenkin Karlssonin näkemyksen mukaan arvioida riittävän luotettavasti lääkärinlausunnosta 27.3.2013

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Käsillä olevassa tapauksessa on riitaa siitä, onko M.A:Ile aiheutu­nut 31.3.2006 vahinkotapahtuman johdosta CRPS-syndrooma vai johtuvatko M.A:n kiputilat ja oireisto kaatumisvahingosta riippumattomista syistä. Riitaa on myös M.A:lle tilapäisen ja pysyvän toiminnallisen haitan perusteella suoritetun korvauksen määrästä. Tämän lisäksi riitaa on siitä, onko M.A:lle aiheutunut vahinkotapahtuman johdosta myös tilapäistä ja pysyvää psyykkistä haittaa.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vastuuvakuutuksen ehtojen kohdan 4 mukaan vakuutuksesta korvataan vakuutetun toiminnasta tai tuotteesta toiselle aiheutunut henkilö- ja esinevahinko, josta vakuutettu on voimassa olevan oikeuden mukaan korvausvastuussa.

Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 §:n mukaan henkilövahingon kärsineellä on oikeus korvaukseen:

1) tarpeellisista sairaanhoitokustannuksista ja muista tarpeellisista kuluista,

2) ansionmenetyksestä,

3) kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta,

4) pysyvästä haitasta.

Asian arviointi

Henkilövahingon korvaamisen edellytyksenä voimassa olevan oikeuden mukaan on se, että vahingonkärsijän vamman tai sairauden voidaan todeta olevan syy-yhteydessä vahingon aiheuttaneeseen tekoon tai laiminlyöntiin. Syy-yhteyden toteaminen pohjautuu lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä. Lisäksi otetaan huomioon kussakin yksittäistapauksessa saadut tiedot vahingon sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota siihen, miten hyvin todettujen löydösten ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun vammamekanismin ja muiden asiasta saatavissa olevien tapahtumatietojen kanssa. Syy-yhteyttä ei yleensä voida pitää näytettynä vain sillä perusteella, että oireet ovat ilmaantuneet vahinkotapahtuman jälkeen

Nyt käsillä olevassa tapauksessa on Vakuutuslautakunnan arvioitavana, onko M.A:lla todettu kipuoireisto kehittynyt 31.3.2006 vahinkotapahtuman seurauksena ja kuinka suuri tilapäinen ja pysyvä haitta hänelle on sen seurauksena jäänyt. Syy-yhteyttä koskeva riitakysymys on ollut Vakuutuslautakunnassa ratkaistavana diaarinumerolla VKL 898/10, jolloin lautakunta katsoi, että M.A:lle kehittynyt oikean yläraajan kiputila on syy-yhteydessä kyseiseen tapaturmaan. Muilta osin M.A:lla todettu yleistynyt kipuoireisto ei lautakunnan mukaan johtunut kyseisestä tapaturmasta, vaan todennäköisesti M.A:n muista sairauksista, kuten fibromyalgista, ja hänelle sattuneista muista tapaturmista.

M.A:n pyydettyä asiassa uudestaan Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta hänelle jääneen tilapäisen ja pysyvän haitan määrästä ja etenkin psyykkisen haitan ja masennuksen vaikutuksesta haittaluokkiin, on vakuutusyhtiö pyytänyt asiassa myös vahinkotapahtumaa edeltävältä ajalta M.A:aa koskeneen lääketieteellisen selvityksen.  Aikaisemmasta sairaushistoriasta ilmeni, että M.A:aa on hoidettu käden kiputilojen vuoksi useasti jo ennen vahinkoa. Aiemman selvityksen perusteella yhtiö on arvioinut, ettei M.A:lla todettu CRPS-oireyhtymä ole aiheutunut 31.3.2006 sattuneen vahingon seurauksena, vaan se johtuu jo ennen vahinkoa alkaneesta oireilusta. Tällä perusteella yhtiö on 16.12.2013 päätöksellään lakkauttanut hoitokulujen korvaamisen sekä todennut, ettei perusteita lisäkorvauksen maksamiselle enää ole niin toiminnallisen kuin psyykkisenkään haitan osalta.

Vakuutuslautakunnalle on niin ikään toimitettu M.A:ta koskeva tapaturman ajankohtaa edeltävä lääketieteellinen aineisto. Aineistosta ilmenee, että M.A:lla on ollut runsaasti kiputiloja jo ennen vahinkotapahtumaa osittain jo 1990-luvulta alkaen.

M.A:n mukaan oireisto juuri ennen vahinkotapahtumaa on ollut rasitusperäistä eikä siten lainkaan verrattavissa CRPS-oireistoon. M.A. vaatii hoitokulukorvausten maksamisen jatkamista myös 16.12.2013 jälkeiseltä ajalta sekä lisäkorvausta hänelle maksetuista tilapäisen ja pysyvän haitan korvauksista siten, että niissä huomioidaan vielä erityisesti masennuksen osuus. M.A. on myös tyytymätön maksettujen korvauksien yleiseen korvaustasoon.

Lääketieteellisen syy-yhteyden ja kokonaishaitan määrän arvioimiseksi Vakuutuslautakunta on päätynyt pyytämään asiantuntijalausuntoa kahdelta kipulääketieteen asiantuntijalta sekä psykiatrian asiantuntijalta. Tässä tapauksessa annetuissa asiantuntijalausunnoissa on päädytty osittain eriäviin mielipiteisiin siitä, onko M.A:lla todettavissa korvattavan vahinkotapahtuman seurauksena CRPS tai muu krooninen kipuoireyhtymä vai ei.

Vakuutuslautakunta on ensinnä pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa Petteri Maunulta sen arvioimiseksi, miten nyt käytettävissä oleva selvitys M.A:n terveydentilasta ennen vahinkotapahtumaa vaikuttaa sen arvioimiseen, onko hänellä todettu CRPS-oireyhtymä aiheutunut 31.3.2006 tapaturman seurauksena. Lausunnossaan Maunu viittaa M.A:aa hoitaneen fysiatrin laatimaan kuntoutusarvioon 20.10.2010, jossa kuvataan kipu, joka säteilee laajemmallekin alueelle, värin muutokset, lämpötilan muutokset ja poikkeava hikoilu sekä käden heikko toiminta. Löydöksissä todetaan liikerajoitukset, dysestesia, värin vaihtelu. Maunun mukaan tämän lausunnon pohjalta täyttyvät CRPS:n anamnestiset kriteerit.  Maunun mukaan nyt nähtävänä oleva aiempi sairaushistoria tuo tilanteeseen kuitenkin epävarmuutta. M.A. on potenut erilaisia kiputiloja yli 15 vuoden ajan ja oikean käden kiputilojen vuoksi on ollut useita lääkärissäkäyntejä.

Käytettävissään olevan selvityksen perusteella Maunu katsookin, ettei hän voi kiistattomasti todeta, että ei olisi muuta syytä tai sairautta, joka voisi selittää kiputilan. Aiemmissa kannanotoissaan Maunu on pitänyt CRPS I -diagnoosia todennäköisenä, kun taas nyt saatujen tietojen valossa Maunu pitää CRPS I -diagnoosia ainoastaan mahdollisena. Lisääntyneet kivut muilla alueilla ja tunnottomuuden leviäminen ja näköhäiriöt eivät kuulu tähän ajateltavissa olevaan CRPS-oireistoon. Maunu katsoo, ettei käytettävissä olevan selvityksen mukaan perusteita haittaluokkien korottamiselle ole.

Fysiatrian erikoislääkäri Pohjolainen pitää lausunnossaan epätodennäköisenä, että vahinkotapahtuma on aiheuttanut CRPS-kipuoireyhtymää. Pohjolaisen mukaan käytettävissä olevasta selvityksestä ilmenee, että M.A:lla on hyvin moninainen, mittava ja monipuolinen kipuoireiden sekä psyykkisten sairauksien historia. Pohjolaisen mukaan onkin mahdollista, että pitkäaikainen kipuoireyhtymä, somatisaatiohäiriö ja masennuksen somaattinen oireyhtymä ovat aiheuttaneet kipuoireilua ja myös yläraajan kipua. Pohjolaisen mukaan M.A:lla on ollut ennen 31.3.2006 vahinkotapahtumaa useita oikean yläraajojen ja niskan vammoja, kuten niskan alueen vamman jälkitila ja yläkaularangan molemminpuolinen alaria-nivelsiteiden repeämän jälkitila, jotka ovat mahdollisesti olleet aiheuttamassa oireita. Masennusoireet ja siihen liittyvät somaattiset oireet ovat mahdollisesti ainakin ohimenevästi pahentuneet vammojen jälkeen. Myös Pohjolainen katsoo, ettei perustetta haittaluokkien korottamiselle ole.

Lisäksi sekä Maunu että Pohjolainen ovat lausunnoissaan todenneet, että eräät M.A:n hoidossa käytetyt hoitomuodot eivät ole CRPS:n hoidolle tyypillisiä. Esimerkiksi vuodelta 2011 sekä vuodelta 2014 löytyy mainintoja, joissa M.A. saa lidokaiini-puudutusinjektioita toistetusti oikean käden triggereihin ja joiden jälkeen on kirjattu välitön helpottava vaste. Asiantuntijalausuntojen mukaan CRPS-kipu ei käyttäydy näin. Pohjolainen toteaa nimenomaisesti myös, että ruiskehoitojen vaste ja teho eivät sovi CRPS-oireyhtymään, vaan invasiiviset ja kajoavat hoidot pahentavat tai voivat myös olla aiheuttamassa CRPS-oireistoa, jonka takia ruiske- ja kajoavia hoitoja tulee välttää CRPS-oireyhtymää epäiltäessäkin. Molempien kipulääkäreiden lausuntojen mukaan myös vuonna 2013 käytetty Qutenzae-hoito, josta M.A. on saanut kipuun lievitystä, on vasta-aiheinen CRPS-oireyhtymässä ja yleensä pahentaa oireistoa.

Psykiatrian asiantuntijalääkäri Hasse Karlsson on käytettävissään olevan selvityksen perusteella todennut, että M.A:n masennushäiriö on kiistatta ollut olemassa ennen vahinkotapahtumaa. Vahinkotapahtuma onkin todennäköisesti vaikeuttanut M.A:n jo aikaisemmin kärsimää masennusta, mutta se ei ole sitä aiheuttanut. Niin ikään Karlsson toteaa, että aiemmin todetun masennuksen syitä ja perusteita on hankala jälkikäteen arvailla, mutta Karlssonin mukaan M.A:n traumaattinen tausta on ainakin osasyy sairauteen. Sairauden paheneminen puolestaan todennäköisesti liittyy vahinkotapahtumaan ja sitä seuranneeseen kiputilan vaikeutumiseen. M.A:lle mahdollisesti aiheutuneen tilapäisen psyykkisen haitan osalta Karlsson on todennut, että M.A:n masennus on vaikeutunut vahingon jälkeen niin, että häntä on hoidettu yli vuoden sen johdosta. Karlsson viittaa liikennevahinkolautakunnan normeihin ja ohjeisiin ja katsoo tilapäisen haitan kuuluvan keskimmäisen kategorian yläkolmannekseen. Karlssonin mukaan M.A:n toimintakyky on romahtanut vahinkotapahtuman jälkeen, vaikkakin se on ollut merkittävästi alentunut jo ennen vahinkotapahtumaa. Vahinkotapahtuma on kuitenkin vaikeuttanut M.A:n psyykkistä oireilua siinä määrin, että sen seurauksena on syntynyt haittaluokka 4.

Vakuutuslautakunnan käytettävissä olevan selvityksen ja sen pyytämien asiantuntijalausuntojen mukaan tapauksessa ei voida kiistattomasti todeta, että M.A:lla tutkittu kipuoireisto ei olisi selitettävissä muulla sairaudella.  Selvityksen mukaan M.A:lla jo ennen vahinkotapahtumaa todettu fibromyalgia ja alaselkävaivat sekä jo aiemminkin kuvattu masennusoireisto ovat lautakunnan näkemyksen mukaan ja asiantuntijalausunnoistakin ilmenevin tavoin osaltaan vaikuttaneet M.A:lla nyt esiintyvän oireiston kehittymiseen. Lautakunnan näkemyksen mukaan M.A:n varsin merkittävä aiempi sairaushistoria sekä kipuoireilun että osaltaan myös masennusoireilun osalta on huomioitava nyt käsillä olevien diagnoosien ja vahinkotapahtuman välistä syy-yhteyttä arvioitaessa. M.A:n aiempaa oireilua voidaan pitää myös hyvin samankaltaisena kuin vahingon jälkeistä oireilua. Tältä osin Vakuutuslautakunta viittaa erityisesti Pohjolaisen ja Maunun asiantuntijalausunnoissa annettuihin johtopäätelmiin ja toteaa, ettei M.A:n nykyisen oireilun voida enää katsoa olevan korvausvastuun synnyttävässä syy-yhteydessä 31.3.2006 sattuneeseen tapaturmaan 16.12.2013 jälkeiseltä ajalta.  Edellä mainitun perustein ja käytettävissään olevan lääketieteellisen selvityksen ja erityisesti Maunun ja Pohjolaisen lausuntojen perusteella lautakunta katsoo, ettei M.A:lle ole jäänyt haittaluokkaa 6 ylittävää pysyvää toiminnallista haittaa. Samoin perustein lautakunta pitää tilapäisen haitan sijoittumista luokan 4 alakolmannekseen asianmukaisena. Lautakunta pitää arviota yhdenmukaisena henkilövahinkoasiain neuvottelukunnan suositusten kanssa.

Selvyyden vuoksi lautakunta toteaa, että liikennevahinkolautakunnan taikka henkilövahinkoasiain neuvottelukunnan suositukset eivät ole tuomioistuimia tai lautakuntia sitovia. Suosituksia ja normeja käytetään kuitenkin apuvälineenä arvioitaessa korvausten tasoa. Vakuutuslautakunnan näkemyksen mukaan kyseisiä normeja voidaan kuitenkin pitää vahingonkärsijälle kohtuulliseen lopputulokseen johtavina, ellei asiaan liittyvistä erityisistä asianhaaroista muuta ilmene.

M.A:n vaatiman psyykkisen haitan osalta lautakunta toteaa, että vaikka asiakirjoista ilmenevin tavoin M.A:lla on ollut todettavissa merkittävää psyykkistä oireilua ja masennusta jo ennen vahinkotapahtumaa, niin lautakunnan näkemyksen mukaan erityisesti professori Karlssonin lausunnon perusteella on todettavissa masennusoireilun pahentuneen vahinkotapahtuman jälkeen.  Karlsson katsookin, että sairauden paheneminen todennäköisesti liittyy vahinkotapahtumaan. Niin ikään Karlsson on todennut, että psykiatrisen sairaalahoidon tarve on ilmennyt vasta vahinkotapahtuman jälkeen. Edellä selostetulla perusteella lautakunta katsoo, että M.A:n masennuksen pahenemisen osuus on asiantuntijalääkärilausunnosta ilmenevin tavoin syy-yhteydessä 31.3.2006 vahinkotapahtumaan. Selvyyden vuoksi lautakunta toteaa vielä, että asiantuntijalausunnon mukaan nimenomaan vahinkotapahtumasta aiheutunut kiputilan vaikeutuminen on osaltaan pahentanut myös psyykkistä oireilua. Näin ollen, koska edellä selostetuin tavoin on todettu, etteivät M.A:n kiputilat johdu 31.3.2006 vahingosta enää 16.12.2013 jälkeen, niin ei myöskään psyykkisen oireilun voida tämän jälkeen katsoa olevan syy-yhteydessä vahinkotapahtumaan.

Asiantuntijalausunnossaan Karlsson on todennut, että käytettävissä olevilla asiakirjatiedoilla arvioitu tilapäinen psyykkinen haitta vastaa liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden keskimmäisen kategorian yläkolmannesta (lievä psyykkinen haitta). Normiston mukaan lievä psyykkinen haitta katsotaan syntyneeksi silloin, kun vahinkoa kärsinyt on tarvinnut säännöllisen, tiiviin, enintään 12 kuukauden psykiatrisen hoitosuhteen tai tarvinnut pitkäkestoisen, kuitenkin enintään 12 kuukauden lääkehoidon ja toiminnallinen toipuminen on kestänyt enintään 12 kuukautta. Kategorian asteikko on vuonna 2015 500–3.800 euroa. Huomioon ottaen lausunnossa todettu ja lautakunnalla käytettävissä oleva selvitys, lautakunta arvioi asianmukaiseksi korvaukseksi tilapäisestä psyykkisestä haitasta 3.500 euroa. Liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden mukaan fyysisten vammojen perusteella suoritettava tilapäisen haitan korvaus ja psyykkisten vammojen perusteella suoritettava ohimenevän tilapäisen haitan korvaus lasketaan yhteen.

Pysyvän psyykkisen haitan osalta Karlsson on katsonut, että vahinkotapahtuma on vaikeuttanut M.A:n olemassa olevaa oireilua siinä määrin, että sen seurauksena on syntynyt haittaluokka 4. Tapaukseen sen tapahtumisajankohdan perusteella soveltuvan Sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokituspäätöksen (1012/86) mukaan mielisairauksien ja muiden mielenterveyden häiriöiden aiheuttama lievä toiminnanvajavuus arvioidaan asteikolla 0-5. Määritelmän mukaan kysymys on lievästä toiminnanvajavuudesta silloin, kun sairaus tai häiriö on luonteeltaan pysyvää, ajoittain vaikeutuvaa ja siitä on kahden vuoden ajalta taannehtivasti saatavissa pysyvyyttä varmentavia tietoja. Toimintakyky alentuu kriisikausien aikana. Hoito kohdistuu ensisijaisesti näihin kriisikausiin ja on tuloksellista siinä määrin, että kriisikausia lukuun ottamatta potilaan toimintakyky on tallella. Käytettävissä olevien asiakirjojen valossa arvioiden ja asiantuntijalausunnossa lausutun perusteella lautakunta katsoo M.A:lle jääneen psyykkisen toiminnallisen haitan vastaavan haittaluokkaa 4. Lautakunta katsoo myös tämän arvion olevan yhdenmukainen henkilövahinkoasiain neuvottelukunnan suositusten kanssa.

Haittaluokkapäätöksen 2.1 §:n mukaan kahden tai useamman sairauden tai vamman aiheuttama yhteinen haitta on yleensä pienempi kuin yksittäisten haittojen summa. Kohtuullinen pienennys on eräissä tapauksissa pääteltävissä kaavasta

K = A + B - (A x B)/20

Kaavassa K on kokonaishaitan luokka sekä A ja B ovat eri sairauksien tai vammojen taulukon mukaiset haittaluokat. Viitaten haittaluokkapäätöksen laskukaavaan Vakuutuslautakunta toteaa, että M.A:n vammoista aiheutunut kokonaishaittaluokka on 9.

Lopputulos

Käytettävissään olevan selvityksen perusteella sekä edellä selostetuin perustein Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä suorittamaan M.A:lle korvausta tilapäisestä psyykkisestä haitasta 3.500 euroa. Pysyvästä kokonaishaitasta, jossa on huomioitu myös pysyvä psyykkinen toiminnanvajavuus, Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä suorittamaan korvauksen haittaluokka 9 mukaisena. Muilta osin lautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä asianmukaisena ja katsoo, ettei M.A:n oireilu ole syy-yhteydessä vahinkotapahtumaan enää 16.12.2013 jälkeen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Norros

Sihteeri Hanén

Jäsenet:

Eskuri

Karimäki

Korpiola

Rusanen