Tapahtumatiedot

Vakuutettu (syntynyt vuonna 1949) satutti vasemman jalkansa hypätessään ojan yli 30.4.2012. Ojan vastapuolella oli kivi, johon vakuutetun vasemman jalan päkiä osui. Kiven ympäristö oli hyvin pehmeää, ja vakuutettu upposi siihen. Vasemman jalan akillesjänne katkesi vakuutetun ponnistaessa oikealla jalalla. Korvausta hoitokuluista on haettu matkavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiön päätös

Vakuutusyhtiö on 16.5.2012 päivätyssä korvauspäätöksessään katsonut, että terve akillesjänne ei repeä kuvatunlaisen vammamekanismin seurauksena. Terve akillesjänne on erittäin vahva, eikä se repeä helposti suoran vedon, ponnistuksen tai väännön seurauksena. Lääketieteellisen kokemuksen mukaan akillesjänteen repeäminen johtuu yleensä pitkäaikaisesta rasituksesta, tulehduksellisista tekijöistä tai ikääntymisen aiheuttamasta jännekudoksen rappeumamuutoksesta. Kuvatunlainen vammamekanismi aiheuttaisi terveeseen akillesjänteeseen venähdysvammaan verrattavana vamman, joka paranee itsestään, eikä vaadi leikkaus- tai muita toimenpiteitä. Vakuutusyhtiö katsoo, että akillesjänteen repeytymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, eikä maksusitoumusta korjaustoimenpiteeseen voida myöntää.

Valitus

Vakuutetun mukaan akillesjänteeseen kohdistui noin1000 kilogramman voima, jonka seurauksena tervekin jänne voi revetä. Myös leikkaavan lääkärin mukaan jänne oli terve. Vakuutettu on kertonut harrastavansa aktiivisesti liikuntaa ja kilpailevansa veteraanikisoissa. Vakuutettu kertoo hänen vauhtinsa olleen 20 km/h ja hypätessään ojan toiselle puolelle, oli vastapuolella kuitenkin upottava suoperäinen paikka, jossa vasemman jalan päkiä kärjen alla oli aivan pinnassa kivi, jota vakuutettu ei huomannut, ja näin ollen jalkaterä taipui ylös. Vakuutettu vajosi polvia myöten mutaan ja kipu vasemmassa jalassa oli sietämätön. Vakuutettu hakeutui ensiavusta kotipaikkakunnan terveyskeskukseen, jossa vammaa pidettiin aluksi venähdystyyppisenä. Vakuutettu kertoi ponnistaneensa oikealla jalalla ja vasen jalka loukkaantui, joten kyseessä ei ollut vasemman jalan venähdysvamma.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö katsoo, että tehty korvauspäätös vakuutusehtojen mukainen.

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Vakuutusehdot

Matkatapaturmalla tarkoitetaan matkalla sattunutta äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.

Jos tapaturmasta aiheutuneeseen vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, suoritetaan korvausta vain siltä osin kuin sen on katsottava aiheutuneen tästä tapaturmasta.

Matkustajavakuutuksen ehtokohdan 5 (Korvaukset) mukaan tapaturman aiheuttamat hoitokulut korvataan enintään siihen asti, kun kolme vuotta on kulunut tapaturman sattumisesta.

Ratkaisu

Vakuutettu on loukannut akillesjänteensä hypätessään ojan yli 30.4.2012. Vakuutettu hakeutui ensiapuun, josta hänet ohjattiin kotikunnan terveyskeskukseen. 11.5.2012 päivätyn E-lausunnon mukaan vasen akillesjänne pamahti tapaturman yhteydessä. Vakuutettu on hakeutunut lausunnon mukaan ensiapuun matkakohteessa, josta hänet on lähetetty kotipaikkakunnan terveyskeskukseen. Terveyskeskuksessa vakuutetulle ilmoitettiin, että jänteessä ei ole repeämää. Vakuutettu ei kuitenkaan pystynyt ponnistamaan, ja kävellessä jänteessä tuntui voimakas kipu joka askeleella. Ultraäänikuvassa havaittiin, että kyseessä oli täydellinen akillesjännerepeämä. Vakuutetulle on 6.6.2012 tehty akillesjänteen korjausleikkaus. Asiassa on kyse sen arvioimisesta, onko akillesjänteen repeämä aiheutunut tapaturman seurauksena, vai onko repeämän syntymiseen olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika.

Vakuutuslautakunta toteaa, että yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan terve akillesjänne on erittäin luja. Akillesjänne voi irrottaa vedettäessä luukappaleen kiinnittymiskohdastaan kantaluusta, mutta se ei itse repeä. Kun akillesjänne repeää tai katkeaa, on se lähes aina epänormaali ja rappeutunut, tämä rappeutuminen on havaittavissa selvästi 35 ikävuodesta eteenpäin.

Akillesjänteen repeämä tulee korvattavaksi tapaturman aiheuttaman lähinnä vain sellaisessa tapauksessa, jossa jännittyneeseen akillesjänteeseen on kohdistunut suora, varsinkin leikkaava ja terävä isku. Epäsuoralla mekanismilla erilaisten ponnistamisten, liukastumisten tai vastaavien vahinkotapahtumien yhteydessä sattuneet akillesjänteen repeämät sen sijaan liittyvät akillesjänteessä tapahtuneeseen rappeumakehitykseen, jolloin repeämä johtuu akillesjännekudoksen heikentymisestä, ja sinänsä normaali lihasjännitys usein varsin tavanomaisen liikkeen tai ponnistuksen yhteydessä aiheuttaa jänteen katkeamisen. Akillesjänne voi olla rappeutunut, vaikkei se olisikaan antanut siitä havaittavia oireita.

Vakuutuslautakunta katsoo, että kuvattu vammamekanismi on venyttänyt akillesjännettä lähes ääriasentoon, ja se on voinut provosoida repeämistä. Vammamekanismi ei kuitenkaan ole voimakkuudeltaan riittävä aiheuttamaan terveen akillesjänteen täydellistä repeämää ilman vamman syntymiseen vaikuttavia rappeumaperäisiä muutoksia. Nämä rappeumaperäiset muutokset ovat olennaisesti myötävaikuttaneet vamman syntymiseen. Edellä mainituin perustein Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Norros, jäsenet Eskuri, Korpiola ja Rusanen sekä varajäsen Pesonen. Sihteerinä toimi Nikunlassi.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA