Tapahtumatiedot
Korvaushakemuksen mukaan vakuutettu (s. 1951) oli nostanut 4.8.2012 kissaa pois oven edestä, kun se puri häntä oikean käden peukalohankaan. Vakuutetun paiskatessa kissan pois kädestään oikean olkapään ja hauiksen alueella tuntui viiltävää kipua. Vakuutettu kävi lääkärin vastaanotolla 5.8.2012, jolloin hänelle määrättiin antibioottikuuri.
Terveyskeskuksen potilaskertomuksen merkinnän 26.9.2012 mukaan vakuutettu oli tuolloin muun sairauden vuoksi lääkärin kontrollissa, jolloin hän mainitsi lääkärille 4.8.2012 kissanpureman yhteydessä tulleesta oikean olkapään vammasta. Hän oli ravistanut kissaa irti kädestään, jonka jälkeen olkapään liikkeissä oli ollut kipua. Olkapään liikelaajuus todettiin rajoittuneeksi. Sivunostossa ilmeni 90 asteesta lähtien kipukaarioire. Tunnustellessa kipu tuntui ylemmän lapalihaksen jänteen kulkureitillä. Lääkärin merkinnän mukaan vakuutetun oli määrä jatkaa olkapään suhteen vanhoja fysioterapeuttisia harjoitteita. Toinen olkapää oli leikattu aiemmin kalkkeutumien ja olkalisäkkeen alapuolisen tilan ahtauden takia.
Olkapään oireiden jatkuttua 8.11.2012 tehdyssä röntgenkuvauksessa todettiin olkalisäkkeen alapuolinen tila kapeaksi ja ylemmän lapalihaksen jänteen kiinnityksen seudussa kalkkeutumaa. Tuoretta vammaa ei ollut nähtävissä. Ultraääni-tutkimuksessa hauislihaksen jänteen ympärillä ja olkalisäkkeen alaisessa lima-pussissa todettiin nestettä ja ylemmän lapalihaksen jänteessä jännetulehdukseen sopivia muutoksia. Jännerepeämään viittaavaa ei havaittu. Olkalisäkkeen ja solisluun nivelessä oli nestettä.
Vakuutusyhtiön päätös
Vakuutusyhtiö on ensimmäistä lääkärikäyntiä lukuun ottamatta kieltäytynyt maksamasta korvausta vakuutetun olkapään hoitokuluista 21.2.2013, 10.4.2013 ja 28.5.2013 antamillaan päätöksillä.
Yhtiön mukaan olkapäänhän ei ollut sattunut ehtojen mukaista tapaturmaa, koska vahinkotapahtumasta puuttui ulkoinen tekijä (esimerkiksi isku). Kyseessä ei ole myöskään äkillisestä liikkeestä tai voimanponnistuksesta syntynyt lihaksen tai jänteen venähdysvamma, koska olkapäässä ei ollut todettu venähdystä. 26.9.2012 päivätyn sairauskertomuksen mukaan vakuutetulla oli todettu kalkkiutuva jännetulehdus, joka on tapaturmasta riippumaton sairaus. Yksityistapaturmavakuutuksen perusteella ei korvata sairaudesta johtuvia hoitokuluja.
Valitus
Vakuutettu vaatii kaikkien tapaukseen liittyvien kulujensa, laskelman mukaan 103,35 euroa, korvaamista korkoineen. Hän kertaa tapaturmaa koskevan kuvauksensa todeten paiskanneensa kissan irti kädestään voimalla, iskevällä huitaisulla ja äkkinäisesti niin, että kissa lensi parin metrin päässä olevalle sohvalle. Siinä syntyi olkapään alueelle voimakas raastava kipu, eikä hän ole sen jälkeen pystynyt liikuttamaan oikeaa kättä täysipainoisesti. Käden nostaminen sivulle ylös ei onnistu. Hän ei pysty sanomaan, tapahtuiko olkapäässä venähdys, revähdys vai jotain muuta, mutta se oli ainoa tapahtumakokonaisuus, joka aiheutti olkapään kiputilan.
Peukalohangan turpoamisen ja säryn vuoksi hän hakeutui lääkäriin 5.8.2012. Lääkäri totesi olkapään kivusta, että ellei se pariin viikkoon parane, niin tule uudelleen. Kun olkapääkipu ei helpottanut, hän meni lääkäriin 26.9.2012. Vakuutettu huomauttaa, että vasta ultraäänitutkimuksen 8.11.2012 perusteella todettiin jänteessä kalkkia, tulehdusta ja turvotusta. Olkapää ei edelleenkään ole kunnossa, mutta ennen 4.8.2012 sattunutta tapaturmaa olkapää toimi normaalisti ja oli kivuton kaikissa olosuhteissa. Näin ollen vakuutettu katsoo, että ulkoisesta syystä eli kissasta johtuen tapaturman määritelmä täyttyy ja olkavamma on vakuutusehtojen mukaisesti korvattava.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö katsoo ratkaisunsa olevan oikea ja voimassaolevien vakuutusehtojen vakiintuneen tulkinnan mukainen. Yhtiö viittaa vakuutetun korvaushakemukseen, jonka mukaan lääkärinhoito alkoi 5.8.2012. Ensimmäinen yhtiön käytössä oleva lääketieteellinen selvitys on 26.9.2012 päivätty sairauskertomus, jossa oikean olkapään diagnoosina on M 65.2, kalkkiutuva jännetulehdus. Vasen olkapää on operoitu aiemmin olkapääkalkkeutuman ja ahtaan subakromiaalitilan vuoksi ja vakuutettu oli tällöin saanut olkapään kuntoutukseen fysioterapeuttisia harjoitteita. Myös oikeaan olkapäähän on ohjattu tekemään samoja harjoitteita.
Asiassa on katsottu, että oikean olkapään osalta ei ole kyse tapaturmasta, koska ulkoinen tekijä puuttuu. Yhtiö oikaisee tätä päätöstään katsoen nyt, että kyseessä on ehtojen kohdan 4.1 mukainen tapaturma. Tapaturma on mekanismiltaan ja voimakkuudeltaan kuitenkin lievä ja lääketieteellisen tietämyksen mukaan se on voinut aiheuttaa korkeintaan venähdystasoisen vamman. Ensimmäisen lääkärikäynnin 5.8.2012 eli kissan pureman hoitokulut on korvattu 24.8.2012.
Tapaturmavakuutuksessa korvauksen suorittamisen edellytyksenä on, että vamma ja hoidon tarve johtuvat vakuutusehdoissa määritellystä tapaturmasta. Vakuutuksesta ei korvata rakenteellisia vikoja tai sairausperäisiä vaivoja. Tapaturmavakuutuksessa korvauksen suorittamisen edellytyksenä on syy-yhteys vakuutusehdoissa määritellyn tapaturman ja vamman välillä.
Saatujen lääketieteellisten selvitysten perusteella vakuutusyhtiö katsoo, että 4.8.2012 sattuneessa vahinkotapahtumassa oikean olkapään osalta on kyse vakuutusehtojen kohdan 4.1 mukaisesta tapaturmasta. Tapaturma on kuitenkin ollut mekanismiltaan ja energialtaan lievä, ja on voinut lääketieteellisen tietämyksen mukaan aiheuttaa vakuutetulle olkapään venähdystasoisen vamman. Venähdystasoiset vammat paranevat muutamassa viikossa. Tämän vuoksi lääkärikäyntiä 26.9.2012 ja sen jälkeisiä hoitokuluja ei ole enää korvattu.
26.9.2012 päivättyjen sairauskertomusmerkintöjen mukaan vakuutetulla on todettu kalkkiutuva jännetulehdus, joka on tapaturmasta riippumaton sairaus eikä se ole syy-yhteydessä sattuneeseen tapaturmaan. Röntgen- ja ultraäänitutkimuksissa on ollut löydöksenä kalkkeumaa, ei mitään repeämään viittaavaa. Vakuutusyhtiö katsoo, että oikean olkapään pitkittyneen kipuilun syynä on tapaturmasta riippumaton olkapään kalkkeutuminen. Näin ollen olkapään oireilu ja hoidontarve 26.9.2012 lähtien eivät ole syy-yhteydessä tapaturmaan.
Lääketieteellinen selvitys
Lautakunnalle on annettu jäljennökset vakuutettua koskevista terveyskeskuksen potilaskertomuksen merkinnöistä 26.9.2012 ja 8.11.2012. Potilaskertomuksesta ilmenevät keskeiset seikat on selostettu edellä kohdassa tapahtumatiedot.
Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus
Sovellettavat vakuutusehdot
Kysymyksessä olevaan yksityistapaturmavakuutukseen sovellettavien 1.7.2010 alkaen voimassa olleiden vakuutusehtojen kohdan 4.1 mukaan tapaturma on äkillinen vakuutetun tahtomatta sattuva tapahtuma, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman. Tapaturmana korvataan myös äkillisestä liikkeestä tai voimanponnistuksesta aiheutunut lihaksen tai jänteen venähdysvamma, siltä osin kuin se ei johdu muusta sellaisesta viasta, vammasta tai sairaudesta, josta näiden vakuutusehtojen perusteella ei makseta korvausta. Korvausta maksetaan vain, jos lääkärinhoito on aloitettu 14 vuorokauden kuluessa vammautumisesta. Korvausta maksetaan enintään kuuden viikon ajalta venähdysvamman syntymisestä. Äkillisen liikkeen tai voimanponnistuksen aiheuttaman venähdysvamman hoitokuluina ei korvata magneettitutkimusta tai leikkaustoimenpiteitä.
Vakuutusehtojen kohdan 4.3 mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa, vammaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa. Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti myötävaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päiväkorvausta ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta tapaturmasta.
Asian arviointi
Yksityistapaturmavakuutuksessa on korvauksen suorittamisen edellytyksenä, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidontarpeen voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa, toisin sanoen, sopiiko todettu vamma kuvatun vammautumismekanismin tyypilliseksi seuraukseksi. Syy-yhteyttä ei sen sijaan yleensä pidetä todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.
Vakuutettu on kuvannut loukanneensa oikean olkapäänsä 4.8.2012 paiskatessaan käteensä purrutta kissaa pois äkillisellä liikkeellä. Kuvauksen perusteella kipeytyminen on aiheutunut vakuutetun omasta tahdonalaisesta liikkeestä, mikä on vammautumismekanismina arvioitava lieväksi eikä se sellaisena sovi tyypillisesti aiheuttamaan merkittäviä ja pitempiaikaista hoidontarvetta aiheuttavia kudosvaurioita.
Lautakunta on tämän ohella kiinnittänyt asiassa huomiota siihen, että vakuutetulle sittemmin suoritetuissa tutkimuksissa ei ole voitu havaita tapaturmaisiksi arvioituja kudosvaurioita, vaan oikean olkanivelen alueella todetut muutokset eli nestekertymät ja jänteen kalkkeutuminen ovat pikemminkin viitanneet pitempiaikaiseen sairaus- ja rappeumakehitykseen. Tämän mukaisesti vakuutetun diagnoosiksi on potilaskertomuksen mukaan asetettu M 65.2 eli kalkkiutuva jännetulehdus eikä tapaturmaista löydöstä. Olkanivelmuutosten sairausperäiseen syyhyn viittaa myös se, että potilaskertomuksen mukaan vakuutetun vasen olkapää on leikattu jo aiemmin vastaavantyyppisen tilan takia.
Koska yksityistapaturmavakuutuksesta ei vakuutusehtojen kohdan 4.3 mukaan makseta korvausta siltä osin kuin tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti myötävaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, lautakunta pitää edellä selostamillaan perusteilla asianmukaisena vakuutusyhtiön päätöstä korvata hoitokulut vain ensimmäiseltä lääkärissä käynniltä.
Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen, jäsenet Ahlroth, Kauppila ja Kummoinen sekä varajäsen Koskiniemi. Sihteerinä toimi Isokoski.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA