Tapahtumatiedot
Vakuutettu A (s. 2006) sai 21.4.2012 saunassa kiehuvaa vettä padasta päälleen, mistä aiheutui pään ja vartalon alueen palovammoja. A oli vahingon jälkeen sairaalahoidossa ja hänelle tehtiin nukutuksessa palovammoihin kohdistuvia revisiotoimenpiteitä ja palovammasiteiden vaihtoja. Sairaalasta kotiutumisen jälkeenkin palovammasiteitä poistettiin aluksi nukutuksessa ja myöhemmin sairaalan osastolla. Hoitoon käytettiin myös rasvauksia ja muita paikallishoitoja sekä painetekstiilejä. A:lle jäi palovammojen seurauksena arpia, joiden aiheuttamasta kivusta ja särystä sekä esteettisestä haitasta haettiin korvausta lapsivakuutukseen sisältyvästä turvasta tapaturmaisen pysyvän haitan varalta.
Vakuutusyhtiö katsoi, että A:lle jäänyt pysyvä haitta vastasi sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokka-asetuksen 1649/2009 mukaista haittaluokkaa 1 ja maksoi korvauksen tämän mukaisesti.
Asiakkaan valitus
A:n huoltaja ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen. Maksettu pysyvän haitan korvaus on arpien laajuus ja rumuus huomioiden todella huono. Lisäksi vakuutusyhtiö ei ole maksanut A:lle minkäänlaista korvausta kivusta ja särystä eikä edes kommentoinut asiaa, vaikka sitä on yhtiöltä vaadittu.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö viittaa haittaluokka-asetuksen 1549/2009 kohtaan 13.2, arvet, jonka mukaan merkittävästi rumentavat arvet vartalon ja raajojen alueella aiheuttavat haitan, joka vastaa haittaluokkaa 1–2. A:n vammojen tilaa koskevan, 14.8.2013 päivätyn E-lääkärinlausunnon mukaan A:lla on todettu hyvin parantuneet palovamma-arvet lapaluun ylälateraaliosassa ja olkavarren yläosassa. Arpialue on palpoiden pehmeä ja vaalea, äärikylmässä tai -kuumassa vielä muuttaa väriään. Olkapään liikelaajuudet ovat normaalit, ei kiristystä. A:ta on kehotettu välttämään suoraa auringossa oloa, käyttämään tarvittaessa aurinkovoidetta ja vaatetusta auringolta suojaamaan. Vakuutusyhtiö huomauttaa, ettei palovamma ole vaatinut esimerkiksi ihosiirteitä ja arpisuus ei ole aiheuttanut virheasentoja tai muita poikkeamia. Näin ollen yhtiö katsoo, ettei sen tekemää korvauspäätöstä ole aihetta muuttaa.
Lääketieteellinen selvitys
Vakuutuslautakunnalla on käytössään E-lääkärinlausunto 14.8.2013 sekä värivalokuvia A:n arvista.
Yliopistosairaalan lastenkirurgin laatiman E-lausunnon tietojen mukaan mielenterveysongelmainen aikuinen sukulainen on 21.4.2012 kaatanut saunassa padasta kiehuvaa vettä A:n päälle. E-lausunnossa päädiagnooseiksi on merkitty selän ja olkavarren II asteen palovammat. A on ollut vahingon jälkeen sairaalahoidossa 21.–28.4.2012, minä aikana on kolmeen otteeseen tehty palovammoihin kohdistuvia revisiotoimenpiteitä ja palovammasiteiden vaihtoja. A:lla on ollut palovammat oikeassa olkapäässä, yläselässä ja korvan alueella sekä olkavarren yläosassa. Alkuvaiheessa on arvioitu II asteen palovammaksi lähes koko alue. Palovammojen hoitoon on alkuvaiheessa käytetty myös voidetta ja imukykyisiä taitoksia. Kotiutumisen jälkeen palovammasiteet on vielä kaksi kertaa vaihdettu nukutuksessa ja tämän jälkeen osastolla. Palovammat on 8.5.2012 todettu epitelisoituneiksi ja siistin näköisiksi. Vammoihin on aloitettu Bepanthen- ja Ceridal-rasvaukset ja kutinaan on määrätty Atarax. Rasvausten ja muiden paikallishoitojen lisäksi on käytetty painetekstiilejä.
Kontrollikäynnillä 23.5.2013 on todettu hyvin parantuneet palovamma-arvet lapaluun yläosassa ja olkavarren yläosassa. Arpialue on ollut tunnustellen pehmeä ja vaalea. Äärikylmässä tai -kuumassa arvet muuttavat vielä väriään. Olkapään liikelaajuudet ovat olleet normaalit, ei kiristystä. Edelleen on kehotettu välttämään suoraa auringossa oloa ja käyttämään tarvittaessa aurinkovoidetta (suojakerroin 50) sekä auringolta suojaavaa vaatetusta. Rasvaukset jatkuvat. Kontrollit yliopistosairaalassa on päädytty lopettamaan.
Asiantuntijalausunto
Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon professori, lääketieteen tohtori, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Harri Pihlajamäeltä. Pihlajamäki toistaa lausunnossaan lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevät tiedot ja toteaa, että A:n tapauksessa on kyse palovammoista, joita hänellä on todettu oikeassa olkapäässä, olkavarren yläosassa, yläselässä ja korvan alueella. Valokuvissa on todettavissa arpia olkapään ja olkavarren alueella sekä hartiaseudussa (yläselässä). E-lausunnossa mainitusta korvan palovammasta ei ole valokuvaa, joten siitä ei liene jäänyt jäljelle haittaluokitukseen vaikuttavaa arpea. A:lle ei ole kuvattu jääneen palovammoista toiminnallista haittaa.
Pihlajamäki viittaa sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokka-asetuksen 1649/2009 kohtaan 13.2 (Arvet), jonka mukaan merkittävästi rumentavat arvet vartalon ja raajojen alueella aiheuttavat haittaluokkaa 1–2 vastaavan haitan. A:n tapauksessa arpia on todettavissa oikean olkavarren, olkapään ja hartiaseudun (yläselän) alueella, mutta ei laaja-alaisemmin vartalolla, vasemmassa yläraajassa tai alaraajoissa. Tällä perusteella haittaluokka on 1.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kysymys A:lle maksettavan pysyvän haitan korvauksen haittaluokasta. Lisäksi kysymys on siitä, onko A oikeutettu korvaukseen vahingon aiheuttamasta kivusta ja särystä.
Sovellettavat vakuutusehdot ja lainsäädäntö
Vakuutuskautta 20.9.2011–30.9.2012 koskevan vakuutuskirjan mukaan A:n lapsivakuutus on sisältänyt kertakorvauksen tapaturmaisen kuoleman varalta, kertakorvauksen tapaturman aiheuttamasta pysyvästä invaliditeetista ja korvauksen sairauden tai tapaturman aiheuttamista hoitokuluista.
Vakuutusehtojen kohdan 300.5.3.1 mukaan haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määrättäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu, mutta ei yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia.
Ehtojen kohdan 200.5.3.2 mukaan haitan suuruus määrätään sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen mukaan. Haitan suuruus määrätään tapaturman sattuessa voimassa olleen haittaluokituksen perusteella. Vammat on jaettu haittaluokkiin 1–20 siten, että haittaluokka 20 vastaa täyttä haittaa.
Sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta antaman asetuksen 1649/2009 kohdan 13.2 (Arvet) mukaan arpien aiheuttama haitta arvioidaan asianmukaisen korjaavan kirurgian lopputuloksen mukaan. Raajojen ja vartalon arpien merkitys huomioidaan asianomaisen anatomisen alueen haitan arviointiperusteiden mukaan, mikäli niistä aiheutuu toiminnallista haittaa. Rumentavat arvet huomioidaan tämän kohdan mukaisesti. Kasvojen alueen arvet arvioidaan kasvojen muodon poikkeavuuden haitan mukaan. Merkittävästi rumentavat arvet vartalon ja raajojen alueella aiheuttavat haittaluokan 1–2 mukaisen haitan.
Asian arviointi
Vakuutuksesta korvataan pysyvä haitta, joka tapaturmavammasta aiheutuu vakuutetulle. Haitta arvioidaan sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokka-asetuksen 1649/2009 perusteella.
Vakuutuslautakunnan käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen ja valokuvien perusteella A:lle on tapaturman 21.4.2012 seurauksena jäänyt arpialueet oikean olkavarren, olkapään ja hartiaseudun (yläselän) alueelle. Kasvojen alueelle tai laaja-alaisemmin vartalolle, vasempaan yläraajaan tai alaraajaan arpia ei ole jäänyt. Viitaten tähän selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon Vakuutuslautakunta katsoo, että A:lle tapaturman seurauksena jäänyt pysyvä haitta vastaa haittaluokkaa 1.
Vakuutusyhtiö ei ole ottanut kantaa kipua ja särkyä koskevaan korvausvaatimukseen. Vakuutuslautakunta toteaa, ettei A:n lapsivakuutus lautakunnalle toimitetun vakuutuskirjan ja vakuutusehtojen mukaan sisällä kivun ja säryn korvausta. Näin ollen oikeutta kivun ja säryn korvaukseen ei ole.
Lopputulos
Edellä kerrottuun viitaten Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena eikä suosita asiassa lisäkorvausta.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Rissanen
Sihteeri Laine
Jäsenet:
Ahlroth
Kummoinen
Niklander
Sibakov