Tapahtumatiedot

Vakuutettu (s. 1936) tönäistiin nurin jalkakäytävälle 28.7.2011 siten, että hän kaa­tui ja hänen vasen ranteensa murtui. Ranteeseen jäi tapaturmasta pysyvä haitta, josta vakuutettu haki korvausta yksityistapaturmavakuutuksen perusteella. Va­kuutusyhtiö on maksanut vakuutetulle pysyvän haitan korvauksen haittaluokan 2 suuruisena.

Asiakkaan valitus

Vakuutettu vaatii, että pysyvän haitan haittaluokaksi vahvistetaan haittaluokka 3.

Vakuutusyhtiö on määritellyt haittaluokan liian alhaiseksi. Ranteessa oleva virhe­asento yhdessä ranteen huomattavan jäykkyyden ja liikerajoitteen kanssa olisi edellyttänyt haittaluokituksen määrittämistä luokkaan 3, vaikka kysymyksessä on ei-dominantti käsi. Vakuutettu toimii sairaan aviomiehensä omaishoitajana, ja hä­nen päivittäiset kotiaskareensa edellyttävät molempien käsien käyttämistä ja pai­navien taakkojen nostamista. Vakuutetulle aiheutunut toiminnallinen haitta on riippumaton siitä, kumpi käsi on kysymyksessä.

Korvauspäätöksen 12.11.2012 antamisen jälkeen ranteen kiputila on pahentunut. Ranteessa on lisäksi ilmennyt hermoperäisiä oireita, joita ei ole huomioitu haitta­luokitusarvioissa. Vasemman käden lihasvoima on myös heikentynyt. Vakuutus­lautakunnan hankkimassa asiantuntijalausunnossa ei ole otettu huomioon pa­hentuneen kiputilan vaikutusta liikelaajuuksiin.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö on vastineessaan todennut, että vakuutetun rannevammasta ai­heutunut pysyvä haitta vastaa haittaluokkaa 3. Haittaluokkaa on kuitenkin alen­nettu yhdellä haittaluokalla haittaluokkaan 2, koska kyseessä on ei-dominantti käsi. Ei-dominantin käden haitan arvioimisessa noudatettavat säännöt on määri­telty sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokituspäätöksessä, eikä niiden sovel­tamisesta voida poiketa vakuutetun henkilökohtaisten olosuhteiden perusteella.

Vaikka ranteen asento ei ole tyydyttävä, siinä ei kuitenkaan ole merkittävää liike­rajoitusta. Vakuutetun kivulloisuus on lääkärinlausunnoissa katsottu melko vähäi­seksi. Lääkärinlausunnossa 26.2.2014 mainittu hermo-oire ei ole niin merkittävä, että se vaikuttaisi haitan kokonaisarvion. Haitta ei vastaisi dominantissa kädessä haittaluokkaa 4, eikä se siis oikeuta haittaluokkaa 3 vastaavaan korvaukseen tässä tapauksessa.

Lääketieteellinen selvitys

Lautakunnalla on käytettävissään lääkärinlausunnot 18.8.2011, 25.8.2011, 26.8.2013 ja 26.2.2014, sairauskertomusmerkintä 29.10.2013, E-lääkärin-lausunnot 1.10.2012 ja 29.10.2013 ja lausunto röntgenkuvauksesta 28.10.2013.

Lääkärinlausunnon 18.8.2011 mukaan murtumassa ei useista paikalleen asetta­misista huolimat­ta ole päästy täysin optimaaliseen asentoon, vaan etenkin kallis­tumaa ja myöskin lyhentymää jää hyväksyttäviä rajojen enemmän.

Lääkärinlausunnon 26.8.2013 mukaan vasempaan ranteeseen on alkanut ilmaan­tua kipuilua rasituksessa. Ranteen virheasennon tilanne on entisel­lään tilantee­seen 6/12 nähden. Ranteessa on huomattavat liikerajoitukset ja hei­kentynyt li­hasvoima sekä kipua kättä käytettäessä.

Lääkärinlausunnon 29.10.2013 mukaan rannemurtuma on luutunut reippaaseen virheasentoon. Kyynärvarren kierrot ovat kutakuinkin täydet, ranteen ojennus 90 astetta ja taivutus 20 astetta. Värttinäluun ja kyynär­luun liitos myötää kyynärvar­ren uloskierrossa. Röntgentutkimuksessa 28.10.2013 on todettu värttinäluun ni­velpinnan kallistumaa 35 astetta, värttinäluun lyhentymää useita millimetrejä sekä värttinäluun ja kyynärluun liitoksessa väljyyttä. Luukielekkeisyyttä tai vam­man jälkeistä nivelrikkokehitystä ei todettu. Käsikirurgi on arvioinut ki­puhaitan sen verran vähäiseksi ja toiminnan kohtuulliseksi, ettei hän ole suositel­lut asen­nonkorjaustoimenpidettä, vaan tilan on todettu olevan pysyvä.

Lääkärinlausunnon 26.2.2014 mukaan vasempaan III-sormeen on tullut viime kuukausina puutumisoireita. Ranteessa on huomattavat liikerajoitukset ja heiken­tynyt lihasvoima. Vasen käsi on rannemurtuman seurauksena muuttunut kömpe­lömmäksi ja voimattomammaksi.

Asiantuntijalausunto

Lautakunta on pyytänyt asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumato­logian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen on lausunnossaan todennut, että vakuutetulla on vahinkotapahtuman jälkeen todettu ranteen virheasento ja värttinäluun etäisen pään huonoasentoinen murtuma. Murtuman jälkitilasta va­kuutetulle on jäänyt pysyvä haitta, joka on määritettävissä sosiaali- ja terveysmi­nisteriön haittaluokista antaman asetuksen 2009/1649 haittaluokkaan 3-4 (ranne jäykkä, huono asento). Värttinäluun lyhentymästä ja nivelpinnan kallistumasta sekä värttinäluun ja kyynärluun liitoksen epävakaudesta johtuen jälkitila on huo­no. Koska liikelaajuudet ovat kuitenkin palautuneet varsin tyydyttävästi, pysyvä haitta asettuu asteikon alaosaan, haittaluokkaan 3. Ei-dominantin käden haitta­luokan vähennys huomioon ottaen haittaluokka on 2.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, minkä suuruinen pysyvä haitta vakuutetun vasempaan käteen on jäänyt tapaturmasta 28.7.2011. Vakuutusyhtiö on arvioinut pysy­väksi haitaksi haittaluokan 2, kun taas vakuutettu vaatii haittaluokan 3 mukaista korvausta. Kyseessä on vakuutetun ei-dominantti käsi.

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohdan 2 mukaan vakuutuksesta maksetaan korvausta hoitoku­luista, päiväkorvausta, haittakorvausta ja kuolemantapauskorvausta vakuutusso­pimuksen mukaisesti.

Vakuutusehtojen kohdan 2.4 mukaan haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti ar­vioitua yleistä haittaa, joka tapaturmasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määri­tettäessä huomioidaan ainoastaan tapaturmasta aiheutuneen vamman laatu, ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haittaa määritettäessä ei huomioida vakuutetun niitä vikoja tai sairauksia, jotka eivät johdu tästä korvattavasta tapaturmasta.

Haitan suuruus määritetään Sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturma­vakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen mukaisesti. Haittaluokitus­päätöksessä vammat on jaettu vaikeusasteen mukaisiin haittaluokkiin 1-20. Hait­taluokka yksi vastaa viiden prosentin lääketieteellistä haittaa ja seuraavat luokat kukin viisi prosenttiyksikköä korkeampaa haittaa. Haittaluokka 20 vastaa täyttä 100 %:n haittaa.

Korvausta ei makseta haitasta, joka ilmenee vasta kolmen vuoden kuluttua tapa­turmasta.

Vakuutusehtojen kohdan 2.4.1 mukaan korvaus maksetaan, kun haitta on muo­dostunut pysyväksi, mutta aikaisintaan kun pysyvä haitta on jatkunut kolme kuu­kautta. Korvauksena maksetaan haittaluokkaa vastaava osa sovitusta haittakor­vauksesta.

Jos haittaluokka vahvistetaan korkeammaksi kolmen vuoden sisällä korvauksen maksamisesta, lisäkorvauksena maksetaan haittaluokkien erotusta vastaava mää­rä. Myöhemmin ei korvauksen määrää tarkisteta vamman haittaluokan muut­tuessa.

Asian arviointi

Pysyvän haitan suuruus määritetään Sosiaali- ja terveysministeriön antaman ta­paturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen mukaisesti. Haitta­luokituspäätöksen kohdan 1.2, yläraajat paitsi sormet, mukaan haittaluokkaan 3-4 oikeuttaa tilanne, jossa ranne on jäykkä ja huonossa asennossa. Haittaluokitus­päätöksen mukaan vasemman tai huonomman yläraajan haittaluokat ovat yhtä haittaluokkaa alempia.

Haittaluokituspäätöksen kohdassa 1.3. on määritelty yläraajojen haittaa kokonai­suutena. Haittaluokan 0-3 mukainen yläraajan lievä toiminnanvajaus edellyttää, että yläraajan karkea voima on vähän alentunut, näppäryys on vähän alentunut, mutta raajalla voi kuitenkin kirjoittaa, napittaa ja ommella, liikkuvuus on vähän rajoittunut. Haittaluokan 4-8 mukainen keskivaikea toiminnanvajaus edellyttää, että yläraajan voima on melkoisesti alentunut (vaikea pidellä lujasti työkalua tai nostaa noin 10 kilon painoista esinettä), näppäryys on huomattavasti alentunut, mutta raajalla voi kuitenkin syödä ja kammata, liikkuvuus on paljon rajoittunut.

Haitta-asteen määritteleminen tapahtuu hoitavan lääkärin antamissa lausunnois­sa vamman tilasta annetun kuvauksen perusteella. Haittaa määritettäessä huo­mioidaan ainoastaan tapaturmasta aiheutuneen vamman laatu, ei vammautu­neen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia, harrastuksia tai tässä ta­pauksessa omaishoitajana toimimista.

Lautakunnan pyytämän asiantuntijalausunnon mukaan vakuutetun rannemurtu­man jälkitila on huono johtuen värttinäluun lyhentymästä ja nivelpinnan kallistu­masta sekä värttinäluun ja kyynärluun liitoksen epävakaudesta. Koska liikelaajuu­det ovat kuitenkin palautuneet varsin tyydyttävästi, on asiantuntijalääkäri arvioi­nut pysyvän haitan asettuvan asteikon alaosaan, haittaluokkaan 3.

Lautakunta katsoo, ettei vakuutetun ranteeseen jäänyt haitta vastaisi vamman tilasta annetun kuvauksen perusteella dominantis­sa kädessä haittaluokkaan 4 oikeuttavaa keskivaikeaa toiminnanvajausta. Lääkärinlausunnosta 26.2.2014 tai muistakaan lautakunnan käy­tettävissä olevista asiakirjoista ei myöskään ilmene sellaista erityistä kivuliaisuut­ta, joka antaisi aihetta haittaluokan korotukseen.

Käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen sekä hankkimansa asiantuntija­lausunnon perusteella lautakunta katsoo vakuutetulle jääneen pysyvän haitan kuuluvan haittaluokkaan 3. Koska kyseessä on vasen, ei-dominantti käsi, on hait­taluokka yhtä haittaluokkaa alempi eli haittaluokka 2.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Rissanen, puheenjohtaja
Pöllänen, sihteeri

Jäsenet:
Ahlroth
Kummoinen
Lehti
Niklander