Tapahtumatiedot 

Verkkopalvelussa tehdyn vahinkoilmoituksen mukaan vakuutettu A:ta (s. 1949) lyötiin 17.7.2010 ravintolassa oluttuopilla päin kasvoja, mistä aiheutui vammoja vasempaan silmäkulmaan ja otsaan sekä pistohaava vasempaan olkapäähän.

A haki vahingosta aiheutuneista hoitokuluista ja pysyvästä haitasta korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta.

Asian käsittely vakuutusyhtiössä

Vakuutusyhtiö on katsonut vahingon vakuutuksesta korvattavaksi tapaturmaksi. Vakuutuksesta korvattavina vammoina yhtiö on pitänyt otsan ruhjehaavaa ja lievää aivovammaa. Korvauspäätöksellä 12.3.2013 vakuutusyhtiö on maksanut A:lle korvauksen pysyvästä haitasta haittaluokan 3 mukaan.

Valitus

Vakuutuslautakunnalle toimittamassaan valituksessa A katsoo, että hänelle tulisi maksaa pysyvän haitan korvaus vähintään haittaluokan 8 mukaan. Alkutilanteeseen on liittynyt primaarivaiheen tajuttomuus sekä posttraumaattista amnesiaa noin vuorokauden ajan. A:lla on ollut tapahtuneen jälkeen normaalista poikkeavaa väsymystä ja päivittäistä päänsärkyä. Välillä päänsärkyjaksot ovat olleet kovempia ja kestäneet 2–3 päivän jaksoja. A:lla on ilmennyt myös muistivaikeuksia. A katsoo, että nämä seikat puhuvat vahvasti aivovamman syntymisen puolesta.

Syyskuussa 2012 on tehty aivojen magneettikuvaus, jossa on todettu vasemmalla ohimolohkon seudussa muutos, joka mahdollisesti liittyy pienen hemorragian jälkitilaan. Neuropsykologisessa tutkimuksessa on todettu muistin ja uuden materiaalin oppimisen vaikeuksia, joiden taustalla mahdollisesti on aivovamma. A:n sairauskertomuksista ennen vahinkoa ei löydy mainintoja neurologisista oireista kuten päänsärystä, muistamattomuudesta tai väsymyksestä. A:n rasituksensietokyky on vahingon jälkeen heikentynyt. Hän väsyy herkästi ja unen tarve on merkittävästi lisääntynyt. Muisti on heikentynyt ja tuttavien nimet ovat usein hukassa. Päänsärkyyn A joutuu ottamaan päivittäin kipulääkettä. Samoin vasemmalla otsalla on selvä alue, josta puuttuu tunto. Jatkuvat oireet, toimintakyvyn heikkeneminen sekä väsyvyys, muistamattomuus ja jonkinlainen aloitekyvyn aleneminen vaikuttavat selvästi myös A:n sosiaaliseen toimintakykyyn.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö katsoo vastineessaan, että A:n ensivaiheen sairauskertomustiedot tapaturman jälkeen viittaavat enintään lievään aivovammaan. Tajuttomuudesta tai posttraumaattisesta amnesiasta ei ole mainintaa. A:n neurologinen tila on kuvattu täysin normaaliksi lukuun ottamatta vahinkotapahtuman jälkeen ilmennyttä päänsärkyä. Myöhemmissä sairauskertomusmerkinnöissä on sen sijaan mainittu, että vahinkotapahtumaan olisi liittynyt hetkellinen tajuttomuus ja posttraumaattinen amnesia. Yhtiö toteaa, että nämäkin viittaavat Aivovammojen käypä hoitosuosituksen mukaan ainoastaan alkuvaiheen lievään aivovammaan.

Yhtiö toteaa, etteivät A:lle suoritetuissa neuropsykologisissa tutkimuksissa todetut löydökset ole pelkästään aivovammoille tyypillisiä oireita, vaan ne voivat johtua monista muistakin seikoista. Toisaalta neuropsykologisten löydösten on todettu selittyvän A:n primaaritasolla eikä niillä ole katsottu edes olevan todennäköistä, vaan ainoastaan mahdollinen syy-yhteys vahinkoon. Myöskään aivojen MRI-tutkimuksessa todetun muutoksen syy-yhteyttä vahinkotapahtumaan ei ole pidetty todennäköisenä, vaan ainoastaan mahdollisena.

Yhtiön näkemyksen mukaan A:n saaman aivovamman jälkitilan osalta kyse on niin ikään lievän eikä keskivaikean aivovamman jälkitilasta. A:lle on kuvattu jääneen vammasta posttraumaattista päänsärkytaipumusta. Lievän aivovamman jälkitilaa vastaavat sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokka-asetuksen 1649/2009 haittaluokat 0–5 ja tällä tarkoitetaan seuraavaa: Alkuvaiheen tiedot viittaavat lievään tai keskivaikeaan aivovammaan. Lieviä pysyviä oireita, kuten päänsärkytaipumus, muistin lievä epävarmuus kuormituksessa, vähän alentunut rasituksensieto. Sosiaalinen toimintakyky on ennallaan. Yhtiö katsoo, että A:lle maksettu haittaluokan 3 mukainen korvaus on asianmukainen.

Osapuolten lisäkirjelmöinti asiassa

A on vielä toimittanut Vakuutuslautakunnalle lisäkirjelmät 3.10.2013, 17.1.2014, 18.2.2014 ja 22.4.2015 ja vakuutusyhtiö lisävastineet 18.12.2013 ja 27.1.2014.

A on todennut, että vaikka alkuvaiheen sairauskertomustiedoissa ei olekaan merkintään vahingon jälkeisestä tajuttomuudesta tai muistiaukosta, A itse muistaa pahoinpitelyn ja sitä seuraava muistikuva on haavan ompelusta. Mitään neurologisia oireita ei ole ilmennyt ennen tapaturmaa. A katsoo, että objektiiviset tiedot psykososiaalisesta selviytymisestä, persoonallisuuden piirteistä ja terveydentilasta sekä ennen vammautumista että sen jälkeen luovat perustaa aivovamman jälkitilan vaikeuden arvioinnille. Erityisen hankalaksi A kokee pahoinpitelyn jälkeen tapahtuneen muistin heikkenemisen, jonkinlaisen selittämättömän väsymyksen tunteen ja aloitekyvyn alentumisen. Lisäksi A on kokenut sosiaalisen toimintakykynsä heikentyneen näiden muutosten takia.

Vakuutusyhtiö on todennut, että aivovamman alkuvaiheen vaikeusaste määritetään tajuttomuuden keston ja syvyyden, muistiaukon keston sekä ensimmäisten lääkärintutkimusten objektiivisten löydösten perusteella. Lisäksi arvioon vaikuttavat aivokuvausten löydökset. Sen sijaan vahingoittuneen subjektiiviset oireet tai neuropsykologisten tutkimusten tulokset eivät vaikuta aivovamman alkuvaiheen vaikeusasteen arvioon. Alkuvaiheen vaikeusaste on vastaavuussuhteessa vamman jälkitilaan yleensä siten, että alkuvaiheen vaikeus jättää usein vaikean jälkitilan, mutta alkuvaiheessa lieväksi arvioidusta vammasta ei voi seurata vaikeaa jälkitilaa. A:n tapauksessa ainoa näyttö muistiaukosta ja tajuttomuudesta perustuu A:n omaan kertomukseen. Vakuutusyhtiö toteaa pitävänsä hoitohenkilökunnan merkintöjä asiasta luotettavampina. Yhtiö ei pidä todennäköisenä, että A:n pitkittynyt neurologinen oireilu olisi syy-yhteydessä vahinkoon.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:n sairauskertomustekstejä ajalta 17.7.2010–18.9.2012, päiväämätön, poliisitutkintaa varten laadittu lausunto, vapaamuotoinen todistus 20.4.2011, oikeudenkäyntiä varten laaditut lausunnot 21.12.2012 ja 13.6.2013 ja lautakuntakäsittelyä varten laadittu, 16.9.2013 päivätty lausunto sairaskuljetuksessa ja ensiavussa tehdyistä havainnoista. Lisäksi lautakunnan käytössä on A:n muihin kuin tapaturmavammaan liittyviin työterveyskäynteihin liittyviä sairauskertomustekstejä ajalta 3.11.2006–20.5.2013.

Sairauskertomusmerkinnän 17.7.2010 mukaan A:lla on ensiapuun tullessa ollut otsalla vasemman silmän päällä kulmakarvan alapuolella noin 8–9 cm pitkä horisontaalinen haava, joka on tehty terävällä esineellä. Haava on ulottunut luuhun saakka. Lisäksi keskellä otsaa on ollut pienempi 3 cm pitkä vertikaalinen haava ja nenän selässä nirhauma. Vasemmassa olkapäässä on ollut 5 x 2 cm repaleinen, mutta terävästi laseroitunut, lihaskerrokseen ulottuva haava. Haavat on ommeltu ja A otettu osastoseurantaan seuraavaan päivään saakka.

Sairauskertomusmerkinnän 27.7.2010 mukaan A on hakeutunut päivystyspoliklinikalle vahingon jälkeen alkaneen, pahenevan vasemmanpuoleisen otsalla tuntuvan päänsäryn ja vasemman silmän näköhäiriöiden vuoksi. Otsan vasemmalla puolella on silmän yläpuolella ollut tunto poissa. Pään TT-kuvassa ja kaularangan taivutuskuvissa ei ole havaittu ajankohtaisia muutoksia. Silmäpoliklinikkakäynnillä 28.7.2010 vasemman silmän näkökentän hetkelliset sumentumisoireet on tulkittu pinnallisesta silmän kuivumisesta johtuvaksi, kun verenkiertohäiriöön viittaavaa ei ole todettu. 24.8.2010 A on hakeutunut terveyskeskukseen päänsäryn vuoksi. Kliinisessä tutkimuksessa yleistila on todettu hyväksi ja otsan arpi siistiksi. Palpoiden ei ole ollut aristusta. Otsalla on todettu tuntopuutosta. A:lle on määrätty lääkitykseksi Motifene dual, Panacod ja estolääkitykseksi Propral. 28.2.2011 A on ollut silmätautien poliklinikalla tutkittavana edelleen jatkuneen vasemman silmän hämärtyneen näön takia. Vasemman silmän statuksessa ei ole todettu poikkeavaa. Käyntimerkinnän mukaan jotkut särkylääkkeet, erityisesti Triptyl ja Lyrica, voivat aiheuttaa näönhämärtymiskohtauksia. A:lle on suositeltu kostutustippojen säännöllistä käyttöä.

Neurologian poliklinikkakäyntiä 18.9.2012 koskevan sairauskertomusmerkinnän mukaan A:lle on tehty aivojen magneettikuvaus, jossa vasemmalla ohimolohkon seudulla on todettu muutos, joka voi edustaa pienen verenvuodon jälkitilaa. Muuta poikkeavaa kuvauksessa ei ole todettu. Neuropsykologisessa tutkimuksessa on todettu selkeää työmuistin ja uuden aineksen mieleen painamisen vaikeutta. A:n suoriutuminen visuomotorista ja visuokonstruktiivista taitoa edellyttävissä tehtävissä jää selvästi alle normaalin. A:n neuropsykologiset muutokset selittyvät A:n primaaritasolla (vahinkoa edeltävällä tasolla), kuitenkaan muutoksien taustalla aivovamman jälkitilaa ei voida poissulkea. Neurologin mukaan pahoinpitelyn aiheuttama aivovamma voidaan luokitella lieväksi/keskivaikeaksi. Posttraumaattinen amnesia on kestänyt 24 tuntia. Vamma on aiheuttanut pienen kallonsisäisen muutoksen aivojen magneettikuvauksessa. A:n tuntopuutosvaivalle ei löydy hyviä hoitokeinoja ja näyttää siltä, että tämä muutos jää pysyväksi. Päänsäryn hoitoon A on käyttänyt Burana 800 mg välillä jopa 4 tablettia päivittäin, aiemmin kokeiltu myös Triptyl 10 mg, josta A on kokenut olevan apua, mutta joka on lopetettu näön hämärtymiskohtausten vuoksi. A:lle on määrätty Propral 40 mg estolääkkeeksi, pulssiseuranta ja annoksen nosto kivun ja pulssivasteen mukaan tarvittaessa.

Oikeudenkäyntiä varten antamassaan, 21.12.2012 päivätyssä lausunnossa neurologi on katsonut, että A:n haittaluokka on kognitiivisten vaikeuksien vuoksi 8. 13.6.2013 päivätyn, oikeudenkäyntiä varten laaditun lausunnon mukaan A:n työterveyshuollon sairauskertomusmerkinnöistä ei löydy vahinkoa edeltäviä merkintöjä neurologisista oireista kuten päänsärystä, muistamattomuudesta tai väsymyksestä. 16.9.2013 päivätyn, lautakuntakäsittelyä varten annetun lausunnon mukaan A:n vahingon jälkeisestä tajuttomuudesta ei ole sairaskuljetuksen ja ensiavun merkinnöissä mainintoja ja hoitohenkilökunnan merkintöjen mukaan A on kertonut itse, kuinka pahoinpitely on tapahtunut. Myöskään myöhemmällä käynnillä 27.7.2010 ei ole muistihäiriöitä tai primaaritapahtumaan liittynyttä tajuttomuutta tullut esille.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon professori, neurologian ylilääkäri Aarne Yliseltä. Ylinen viittaa lääketieteellisiin selvityksiin ja toteaa, että A on selvitysten perusteella joutunut 17.7.2010 pahoinpitelyn uhriksi, kun häntä on lyöty oluttuopilla päähän ja vasempaan olkaan. Sairaalan ensiraportissa todetaan, että neurologisia puutosoireita ei todeta, vasempaan olkavarteen on tullut iso haava, joka on ommeltu. Käden motoriikka, tunnot ja verenkierto ovat olleet normaalit. Kymmenen vuorokauden kuluttua keskussairaalan sairauskertomustekstissä todetaan, että A:lla on pahoinpitelystä lähtien esiintynyt kipua takaraivolla vasemmalla ja vasemmassa silmässä. Neurologisessa tutkimuksessa on todettu asiallinen ja orientoitunut henkilö, jolla on kipua otsalla ja vasemmalla puolella otsaa tuntopuutosta. Otsalla on todettu paranemassa oleva noin 8 cm:n mittainen haavan arpi. Perusteellinen neurologinen tutkimus on todettu normaaliksi, samoin pään tietokonekerroskuvaus. Silmälääkärin tutkimuksessa 28.7.2010 on todettu lähinnä silmien kuivumista.

Neurologiset tutkimukset on aloitettu 18.9.2012 keskussairaalassa, jossa magneettikuvauksessa on todettu vasemmalla ohimolohkossa pistemäinen muutos ns. SWI-sarjassa. Neuropsykologisessa tutkimuksessa on todettu työmuistin ongelmaa sekä mieleen painamisen vaikeutta. Tällöin aivovamma on luokiteltu lieväksi / keskivaikeaksi, muistiaukko on arvioitu noin 24 tunniksi, joka mahtuu vielä lievän aivovamman kriteereihin. Mikäli magneettikuvauslöydös on aivovamman aiheuttama, suomalaisen Käypä hoito -suosituksen mukaisesti alkuvaihe luokittuisi keskivaikeaksi. Kansainvälisissä luokituksissa kuitenkin yksittäinen pistemäinen muutos sisältyy vielä lievän aivovamman kriteereihin. Sairaalasta kotiutettaessa on arvioitu, ettei vammoista jäisi pysyvää haittaa esteettisiä haittoja lukuun ottamatta.

Yhteenvetona Ylinen toteaa, että pahoinpitely on aiheuttanut akuutin luokituksen perusteella vähintään lievän aivovamman. Lievästä aivovammasta toivutaan yleensä hyvin, ellei sekundaarisia tekijöitä ole mukana. Tuoreen suomalaisen väitöskirjan mukaan 2 kuukauden kuluessa vammautumisesta yli 90 % on työkykyisiä ja vuodessa 97,2 %. Ylinen viittaa haittaluokka-asetuksen 1649/2009 aivoja koskevaan kohtaan 6, jonka mukaan kyseessä on lievä aivovamman jälkitila, kun alkuvaiheen tiedot viittaavat lievään tai keskivaikeaan aivovammaan ja vahingoittuneelle on jäänyt lieviä pysyviä oireita, kuten päänsärkytaipumus, muistin lievä epävarmuus kuormituksessa ja vähän alentunut rasituksensieto, ja sosiaalinen toimintakyky on ennallaan. Ylinen katsoo, että A:lle vahingosta jäänyt pysyvä haitta vastaa lievää aivovamman jälkitilaa ja haittaluokkaa 3.

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Sovellettavat vakuutusehdot ja säännökset

A:n yksityistapaturmavakuutukseen sovellettavien ehtojen kohdan Henkilövakuutukset alakohdan 4.1 (Tapaturma) mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.

Ehtojen kohdan Tapaturmavakuutus alakohdan 3.3 (Haittakorvaus) mukaan oikeus haittakorvaukseen syntyy, kun vakuutetulle aiheutuu pysyvä haitta haittakorvauslajin voimassaoloaikana sattuneen tapaturman vuoksi ja pysyvä haitta on jatkunut kolme kuukautta. Pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle ja joka ei lääketieteellisen todennäköisyyden mukaan enää parane. Haittaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu. Vammautuneen yksilölliset olosuhteet, kuten ammatti ja harrastukset, eivät vaikuta haitan määritykseen. Haitan suuruus määritetään tapaturman sattuessa voimassa olleen sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen perusteella. Vammat on jaettu haittaluokkiin 1–20 siten, että haittaluokka 20 tarkoittaa suurinta haittaa ja haittaluokka 1 pienintä korvattavaa haittaa. Haittaluokan 1 mukaista pienintä haittaa sovelletaan haittaluokituspäätöksen mukaisesti ainoastaan silmien ja sormien vammoihin. Täydestä eli haittaluokan 20 mukaisesta pysyvästä haitasta maksetaan kertakorvauksena tapaturman sattuessa voimassa ollut vakuutusmäärä. Osittaisesta pysyvästä haitasta maksetaan kertakorvauksena niin monta kahdeskymmenesosaa tästä vakuutusmäärästä kuin haittaluokka osoittaa. (…)

Pysyvän haitan arviointiin sovelletaan vakuutusehtojen mukaan sosiaali- ja terveysministeriön asetusta tapaturmavakuutuslaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta (1649/2009). Asetuksen aivoja koskevan kohdan 6 mukaan aivovamman jälkitilan aiheuttamaa yleistä haittaa arvioitaessa on aina selvitettävä aivoihin kohdistuneen vamman vaikeus käyttäen hyväksi objektiivisia tietoja vamman varhaisvaiheen hoidosta ja tutkimuslöydöksistä. Näitä ovat tajunnan tason alenema, muistiaukon kesto, mikäli mahdollista arvioituna tuoreeltaan vamman jälkeen, ensiavussa tehdyt objektiiviset havainnot tajunnasta ja muusta neurologisesta tilasta sekä aivokuvausten tulokset. Alkuvaiheen vaikeusaste on yleensä yhteydessä jälkitilan vaikeusasteeseen.

Kun alkuvaiheen tiedot viittaavat lievään tai keskivaikeaan aivovammaan ja vahingoittuneelle on jäänyt lieviä pysyviä oireita, kuten päänsärkytaipumus, muistin lievä epävarmuus kuormituksessa ja vähän alentunut rasituksensieto ja sosiaalinen toimintakyky on ennallaan, kyseessä on lievä aivovamman jälkitila ja haittaluokka 0–5. Kyseessä on keskivaikea aivovamman jälkitila ja haittaluokka 6–10, kun alkuvaiheen tiedot viittaavat vähintään keskivaikeaan aivovammaan ja vahingoittuneelle on jäänyt lieviä, mutta selvästi haittaavia pysyviä oireita, kuten toistuvat päänsäryt, muistin heikkeneminen, väsyvyys ja aloitekyvyn aleneminen, sosiaalinen toimintakyky on hieman heikentynyt ja tutkimuksissa todetaan haittaavia vaikeuksia muun muassa toiminnan ohjauksessa ja muistissa. Myös kognitiivisia erityishäiriöitä, epilepsiaa ja lieviä halvauksia voi esiintyä.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys siitä, minkä haittaluokan suuruinen pysyvä haitta A:lle on jäänyt 17.7.2010 sattuneen tapaturman seurauksena. Vakuutusyhtiö on katsonut, että kyseessä on lievä aivovamman jälkitila ja haittaluokka 3. A vaatii korvausta haittaluokan 8 mukaan.

Vakuutuslautakunnan käytössä olevien selvitysten mukaan A:ta on 17.7.2010 lyöty ravintolassa oluttuopilla, minkä seurauksena hänellä on vahingon jälkeen todettu haavoja vasemmassa silmäkulmassa, otsassa ja vasemmassa olkapäässä. Haavat on ommeltu ja A on jäänyt yöksi sairaalaan tarkkailtavaksi. 27.7.2010 A on hakeutunut päivystyspoliklinikalle vahingon jälkeen ilmaantuneen, vasemman silmän seutuun ja takaraivon vasemmalle puolelle paikantuneen päänsäryn ja vasemman silmän näköhäiriöiden takia. Näköhäiriöiden syynä on sittemmin pidetty silmän pinnallista kuivumista tai särkylääkkeiden sivuvaikutusta. 27.7.2010 tehdyssä pään TT-kuvauksessa ei ole todettu tuoreita muutoksia. Neurologiset tutkimukset on aloitettu syyskuussa 2012, jolloin on magneettikuvauksessa todettu vasemmalla ohimolohkossa mahdollisesti pienen verenvuodon jälkitilaan sopiva pistemäinen muutos. Neuropsykologisessa tutkimuksessa on todettu työmuistin ongelmaa sekä mieleen painamisen vaikeutta. A:ta hoitanut neurologi on katsonut, että neuropsykologiset muutokset selittyvät A:n vahinkoa edeltävällä tasolla, mutta myöskään aivovammaa muutosten taustalla ei voida poissulkea. Neuropsykologisten muutosten lisäksi A:lle on jäänyt väsymys- ja päänsärkytaipumusta sekä tuntopuutos vasemmalle otsan alueelle. A on kertonut olleensa alkuvaiheessa tajuttomana ja kuvannut noin vuorokauden mittaisen tapaturman jälkeisen muistiaukon. Tajuttomuudesta tai muistiaukosta ei kuitenkaan ole selvitystä alkuvaiheen potilasasiakirjoissa.

Vakuutuslautakunta viittaa käytössään oleviin lääketieteellisiin selvityksiin ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja katsoo, että A:lle on pahoinpitelyn 17.7.2010 seurauksena aiheutunut vähintään lievä aivovamma. Vamman seurauksena A:lle on jäänyt päänsärky- ja väsymystaipumusta sekä tuntopuutos otsan alueelle. A:lla on kuvattu myös työmuistin ongelmaa ja mieleen painamisen vaikeutta, mutta nämä muutokset selittyvät A:n hoitavan lääkärin lausunnon mukaan myös A:n vahinkoa edeltävällä tasolla. Esitetyn selvityksen perusteella Vakuutuslautakunta katsoo, että A:lle on tapaturman seurauksena jäänyt pysyvä haitta, joka vastaa haittaluokka-asetuksen kohtaa lievä aivovamman jälkitila ja sen sisällä haittaluokkaa 3.

Lautakunta pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena eikä suosita muutosta päätökseen.

Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen, jäsenet Ahlroth, Kummoinen ja Niklander sekä varajäsen Sibakov. Sihteerinä toimi Laine.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA