Tapahtumatiedot

Vakuutetulle aiheutui matkalla 17.10.2012 polven isku-/vääntövamma alamäkeen juostessa siten, että vakuutettu kaatui ja otti pudotuksen sekä koko painonsa (85 kg) vastaan vasemmalla kämmenellään ja vasemmalla polvilumpiollaan. Vakuutettu hakeutui Suomeen saavuttuaan hoitoon 18.10.2012. Vakuutettu on hakeutunut hoitoon uudestaan 22.11.2012 ja 26.11.2012, koska polven vaiva ei ollut poistunut. Vakuutettu on hakenut kor­vausta polven leikkaustoimenpiteestä matkavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiön päätös

Vakuutusyhtiö on katsonut 19.12.2012 päivätyssä päätöksessään, että leikkaustoimenpide ei ole tarpeellinen vamman hoitamiseksi. 18.1.2013 päivätyssä päätöksessään vakuutusyhtiö on katsonut, että leikkauslöydöksenä todettu lumpion rustopinnalla oleva vaurioalue, jossa on kielekkeisyyttä, hapsuisuutta ja ruohottuma, on rappeumaperäinen. Vastinpinta reisiluussa on todettu siistiksi, joten muutos ei sovi syntyneeksi iskuvamman seurauksena.

Valitus

Vakuutettu on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja katsoo, että hänelle on aiheutunut kaatumisesta tuore rustovaurio polvilumpion nivelpintaan. Vakuutetun mukaan kyseessä oli selvä tapaturma. Magneettikuvissa oli nähtävissä iskusta aiheutunut turvotus ja tuore rustovaurio, jotka eivät johdu rappeumasta. Voimakkaan iskun johdosta polven pehmytkudos on lisäksi kiristynyt iskusta.

Polvi oli ennen tapaturmaa oireeton. Löydös sopii lääketieteellisesti iskun aiheuttamaksi. Magneettikuvasta käy ilmi, että isku on johtanut myös polvilumpion virheelliseen asentoon, joka on täytynyt korjata rustovaurion lisäksi. Näin ollen leikkaus on ollut aiheellinen ja kohdistuu tapaturman jälkitilan hoitamiseen.

Toissijaisesti vakuutettu katsoo kyseessä olleen matkasairaus, jonka ensioireet ovat ilmenneet matkan aikana. Polvi ei ollut kipuillut ennen matkaa. Matkalla alkanut kipuilu ei ollut lakannut kahden kuukauden sisällä useista lääkekuureista huolimatta. Kysymyksessä ei ole siten vakuutusehtojen mukainen tapaturmasta riippumaton sairaus.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö katsoo, ettei leikkaustoimenpide ollut käytössä olleen selvityksen mukaan tarpeellinen tapaturmaisen eikä myöskään todetun degeneratiivisen löydöksen hoitotoimenpide. Magneettitutkimuksessa ei todettu mitään sellaista löydöstä, joka vaatisi leikkaushoitoa. Polvilumpion ja reisiluun välinen nivel oli asennoltaan normaali, eikä reisiluun puolella todettu rustovauriota. Polvilumpion rustopinnalla todettiin vähäinen rustovaurio, mutta mitään luun iskuvammaan viittaavaa luuödeemaa ei havaittu. Hoitava lääkäri on tästä huolimatta katsonut leikkaustoimenpiteen tarpeelliseksi.

Leikkaustoimenpiteessä 21.12.2012 todettiin oleellisena löydöksenä vähäinen rappeumaperäinen rustovaurio, joka selittää osaltaan vakuutetun kokeman rasituskipuilun. Yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käytännön mukaan tällaista vähäistä rustovauriota ei hoideta liian laajamittaisena pidetyllä leikkaustoimenpiteellä. Leikkaustoimenpide ei saatujen selvitysten perusteella ole tarpeen tapaturmaisen eikä myöskään todetun rappeumaperäisen löydöksen hoitona. Näin ollen matkavakuutuksesta ei voida korvata tarpeetonta leikkaustoimenpidettä.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa lausunnon pysyvänä asiantuntijana käyttämältään kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri, professori Harri Pihlajamäeltä.

Pihlajamäki katsoo, että ensimmäisen vahinkotapahtuman jälkeisen lääkärikontaktin merkinnöissä esitetty tilankuvaus ei viittaa vaikea-asteisempaan polven tapaturmavammaan. Polven röntgenkuvaus ei tuonut esiin tapaturmaperäisiä muutoksia, vaan ainoana poikkeavuutena papuluun eli fabellan, joka on rakenteellinen poikkeavuus, ylilukuinen luu. Magneettikuvaus toi radiologin lausunnon mukaan polvilumpiossa esiin vähäistä rustopinnan muutosta. Nivelkierukat ja nivelsiteet ovat kuvautuneet ehyinä eikä polvinivelessä todettu korostunutta nestemäärää.

Polveen on tehty tähystystoimenpide 21.12.2012 eli noin kahden kuukauden kuluttua vahinkotapahtumasta. Huomioiden kuvantamislöydökset ja alkuvaiheessa lääkärin tekemän kliinisen tutkimuksen löydökset ei välttämätöntä tarvetta tapaturmaperäisistä syistä polven tähystämiselle tässä vaiheessa näytä olleen. Magneettikuvauksessa ja sittemmin myös polven tähystyksessä todettu polvilumpion nivelrustopinnan muutos sopii polvilumpion rustopehmentymäsairauden eli kondromalasian jälkitilaksi ja alkavaan nivelrikkokehitykseen liittyväksi (ks. Ortopedia, toim. Kiviranta I., Järvinen, M., Kandidaattikustannus Oy, Helsinki 2012).

21.12.2012 on tähystyksen lisäksi tehty avoleikkaustoimenpide, jossa on suoritettu polvilumpion ulommalla puolella sijaitsevan pidäkesiteen vapautustoimen­pide, jolla toimenpidekertomuksen mukaan on hellitetty polvilumpiota kiristäviä rakenteita. Kuvatunkaltaista leikkaustoimenpidettä käytetään usein polvilumpion rakenteellisesti poikkeavan sijainnin sekä polvilumpion epävakaisuuden ja sijoiltaanmenotaipumuksen korjaustoimenpiteissä. Tämänkaltaisessa toimenpiteessä on kyse rakenteellisen poikkeavuuden, pidäkesiteen liiallisen kireyden korjaamisesta.

Vakuutetun tapauksessa 17.10.2012 sattuneeksi kuvattu vahinkotapahtuma ei sovi vammamekanisminsa ja voimakkuutensa puolesta aiheuttamaan terveeseen ja normaalirakenteiseen polveen sellaista pidäkesiteen alueen kireyttä, jota on tarpeen vapauttaa leikkauksella. Kyse on rakenteellisesta poikkeavuudesta, jota tässä tapauksessa on korjattu vapautustoimenpiteellä. Vakuutetun tapauksessa polven etuosan pitkittyneeseen kiputilaan on olennaisesti myötävaikuttanut rakenteellinen poikkeavuus, joka on ilmennyt polvilumpion ulomman puolen pidäkesiteen poikkeavana kireytenä.

Vakuutetun tapauksessa tarve polven tutkimiseen ja hoitoon tähystystoimenpiteellä sekä hoitoon avoleikkaustoimenpiteellä johtuu siis pääosin rakenteellisesta polvilumpion sisemmän puolen pidäkesiteen kireydestä.

Asiakkaan lisäkirjelmä

Vakuutettu on viitannut leikkaavan lääkärin lausuntoon. Asiantuntijalääkärin lausunnon mukaan polvessa ei ollut nestettä. Leikkaava lääkäri oli kuitenkin nimenomaisesti todennut, että polveen oli syntynyt ödeemaa eli turvotusta, joka oli näkynyt magneettikuvassa. Vakuutetun mukaan asiantuntijalääkärillä ei ole ollut käytössään valokuvia polven sisältä, ja lausunto on perustunut näin ollen puutteelliseen tietoon ja muiden laatimiin lausuntoihin.

Vakuutettu kiistää lääkärin näkemyksen siitä, ettei polven leikkaamiselle ollut välttämätöntä tapaturmaperäistä syytä. Juokseminen ei ollut mahdollista tapaturman jälkeen, mutta leikkauksen jälkeen polvessa ei enää ollut kipua. Leik­kaus on siis ollut mitä suurimmassa määrin aiheellinen.

Leikkaava lääkäri on todennut polvessa tuoreen rustovaurion ja todennut ruston polvilumpiossa ja muualla nivelessä olevan hyväkuntoista. Leikkaavan lääkärin mukaan paikallinen rustovaurio hyvän ruston keskellä on tyypillistä traumaperäisille rustovaurioille. Leikkaavan lääkärin mukaan sairausperäinen rustovaurio olisi laaja-alaisempaa kuin vakuutetun paikallinen rustovaurio. Asiantuntijalääkärin näkemys vamman sairausperäisyydestä on virheellinen, eikä se perustu polven valokuviin.

Asiantuntijalääkäri on katsonut, että vapautustoimenpiteessä oli kyse polven pitkittyneen kiputilan hoidosta. Polvi ei kuitenkaan ollut kipeä ennen kaatumista. Sairaus ei ole voinut syntyä tapaturman yhteydessä.

Vakuutusyhtiö on ilmoittanut, ettei sillä ole kommentoitavaa vakuutetun lisäkirjelmän ja uuden lääkärinlausunnon perusteella.

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Vakuutusehdot

Sovellettavien henkilövakuutusehtojen mukaan matkasairaus on sellainen lääkärinhoitoa vaativa sairaus, josta on ilmennyt selviä oireita vasta matkan aikana tai jonka yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan on katsottava saaneen alkunsa matkan aikana. Vakuutetulla ennen matkan alkua ollut sairaus ei ole vakuutusehtojen tarkoittama matkasairaus.

Tapaturma on äkillinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta ja ulkoisen tekijän vaikutuksesta.

Ehtokohdan 3.3.1 (Korvaus hoitokuluista) mukaan matkasairauden tutkimisesta ja hoitamisesta aiheutuneita sekä ehdoissa mainittuja muita kuluja korvataan enintään siihen asti, kun 90 päivää on kulunut ensimmäisestä käynnistä lääkärissä. Matkatapaturman aiheuttamat hoitokulut korvataan enintään siihen asti, kun kolme (3) vuotta on kulunut tapaturman sattumisesta.

Hoitokulujen korvaamisen edellytyksenä on, että tutkimus ja hoito ovat lääkärin määräämiä ja terveydenhoitoalan ammattihenkilön antamia. Lisäksi niiden tulee olla yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaisia ja kysymyksessä olevan sairauden tai vamman hoidon kannalta tarpeellisia ja välttämättömiä.

Ratkaisu

Vakuutetulle aiheutui matkalla 17.10.2012 polven isku- ja vääntövamma alamäkeen juostessa siten, että vakuutettu kaatui ja otti pudotuksen sekä koko painonsa (85 kg) vastaan vasemmalla kämmenellään ja vasemmalla polvilumpiollaan. Vakuutettu hakeutui Suomeen saavuttuaan hoitoon 18.10.2012. Vakuutettu on hakeutunut hoitoon uudestaan 22.11.2012 ja 26.11.2012, koska polven vaiva ei ollut poistunut. Vakuutettu on hakenut korvausta polven leikkaustoimenpiteestä matkavakuutuksesta.

18.10.2012 päivätyn vastaanottokäyntikirjauksen mukaan vasemman polven liikkeet olivat hyvät, lumpion päällä oli ruhjenaarmua, mutta sen liike oli normaali ja polvi oli stabiili. Vakuutetulle määrättiin röntgenkuvaus ja voidetta ruhjeen päälle.

22.11.2012 tehdyssä natiiviröntgenkuvauksessa todettiin luurakenteen olevan normaali eikä posttraumaattisia muutoksia ollut havaittavissa. Nivelpinnat olivat tavalliset ja nivelraot olennaisesti säilyneet, irtokappaleita ei myöskään havaittu.

3.12.2012 tehdyssä magneettitutkimuksessa havaittiin, että patellassa näkyy sentraalisesti vähäistä gradus II rustovauriota. Patologista plicaa ei ole. Patellan retinaculumit ovat säännölliset. Hoffan rasvassa näkyy sentraalisesti vähäistä turvotusjuostetta. Prepatellaarisesti bursan tasolla on pieni nestelisä. Kollateraaliligamentit ovat siistit. Jänteet kuvautuvat säännöllisinä, hohkaluun signaali on normaali.

21.12.2012 päivätyn leikkauskertomuksen mukaan polven nivelkierukat olivat ehjät, mutta polvilumpiossa todettiin fasetin yläosassa tuore rustopinta-alue, jossa on kielekkeisyyttä ja hapsuisuutta sekä ruohottumaa. Rustovaurioalue on siistitty shaverilla. Hoitavan lääkärin mukaan leikkauksessa löydetty rustovaurio on iskun kohdalla. Reisiluun puolella rustovaurio saattaa olla kehittymässä vasta myöhemmin, joten on tärkeää, että polvilumpion sivualue ei ole epätavallisen paljon kuormitettuna. Leikkaus oli indisoitu ja syynä oli hoitavan lääkärin mukaan tapaturma.

Leikkaavan lääkärin 8.3.2013 päiväämän lausunnon mukaan polvi oli iskeytynyt maahan ja mahdollisesti myös samassa yhteydessä vääntynyt. Tähystystoimenpide suoritettiin merkittävien haittojen ja polvikipujen vuoksi. Lääkärin mukaan paikallinen rustovaurio hyvän ruston keskellä on tyypillinen tapaturma­peräinen rustovaurio. Rustovaurio voi sinänsä olla myös rappeumaperäinen, mutta tällöin rustovaurio on laaja-alaisempaa ja diffuusimpaa eikä niin selvästi paikantuva kuin vakuutetun tapauksessa, jossa rustovaurio lisäksi havaittiin tähystyksessä juuri siinä kohdalla, jossa magneettikuvassa oli esiintynyt turvotusta.

Leikkaavan lääkärin mukaan iskuvammassa polveen voi aiheutua rustovaurion lisäksi luuvaurio ja erilaisia jälkihaittoja, kun iskukohta paranee ajan kuluessa ja arpi kiristyy. Vakuutetun tapauksessa haluttiin välttää retinaculumin eli tukiverkon kiristymistä entisestään, jolloin vaurioitunut nivelpinta olisi joutunut vielä hankalampaan tilanteeseen. Tämä ajan mittaan tapahtuva kiristyminen olisi leikkaavana lääkärin mukaan ollut yksi seuraus alapuolelta tulevasta iskusta polveen. Leikkauksessa suoritetut toimenpiteet olivat kohdistuneet tapaturmaperäisen rustovaurion hoitoon. Kondroplastialla eli ruston tasoittamistoimenpiteellä oli myös vähennetty polvilumpion fasetin painetta siten, että vakuutetulle oli tehty lateraalinen löysennys Z-plastian avulla. Tämä toimenpide on omiaan helpottamaan vaurioituneen ruston elpymistä ja vähentämään kipua tai suorastaan poistamaan sen.

Lääkärin mukaan leikkauksessa suoritetuilla toimenpiteillä on hoidettu traumaperäistä rustovauriota, joka on mitä tyypillisin trauman aiheuttama rustovaurio eikä se ole rappeumaperäinen kuten vakuutusyhtiö on väittänyt. Isku voi aiheuttaa luu- ja rustovaurioita ja jälkihaittoja kun polvi paranee pikkuhiljaa ja arpi kiristyy.

Vakuutuslautakunta toteaa, että asiantuntijalääkärillä on asiakkaan käsityksestä poiketen ollut käytössään polvesta otetut valokuvat. Professori Pihlajamäen mukaan magneettikuvauksessa ja sittemmin myös polven tähystyksessä todettu polvilumpion nivelrustopinnan muutos sopii polvilumpion rustopehmentymäsairauden eli kondromalasian jälkitilaksi ja alkavaan nivelrikkokehitykseen liittyväksi. Asiantuntijalausunnon mukaan tarve polven tutkimiseen ja hoitoon tähystystoimenpiteellä sekä hoitoon avoleikkaustoimenpiteellä johtui pääosin rakenteellisesta polvilumpion sisemmän puolen pidäkesiteen kireydestä.

Vakuutuslautakunta katsoo asiassa pyydettyyn asiantuntijalausuntoon viitaten ja ottaen huomioon sen seikan, ettei röntgenkuvauksessa havaittu tapaturmaperäisiä muutoksia, että tähystystoimenpiteessä ja kondroplastiassa ollut pääosin kyse rakenteellisen poikkeavuuden, pidäkesiteen liiallisen kireyden korjaamisesta. Tämä rakenteellinen poikkeavuus ei ole myöskään matkalla alkanut sairaus.

Edellä mainituin perustein Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöksen lopputulosta asianmukaisena.

Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Norros sekä jäsenet Eskuri, Karimäki, Korpiola ja Rusanen. Sihteerinä toimi Nikunlassi.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA