Tapahtumatiedot

Vakuutettu (s. 1942) löydettiin 4.10.2011 elottomana asuntonsa sohvalta puoli-istuvasta asennosta. Kuolintodistuksen mukaan hän oli sairastanut mm. verenpainetautia, sydämen rytmihäiriöitä ja II tyypin diabetesta. Vakuutettu oli 1980-luvulla sairastunut syöpään, jonka vuoksi häneltä oli poistettu leukaluu. Kuolemaa edeltäneenä iltana hän oli käyttänyt alkoholia; punaviiniä, olutta ja likööriä.

Ruumiinavauksen ja oikeuskemiallisen tutkimuksen perusteella perus- ja välittömäksi kuolemansyyksi katsottiin etyylialkoholin ja lääkeaineen (amitriptyliini) yhteismyrkytys. Alkoholin aiheuttama rasvamaksa, verenpainetauti ja sokeritauti arvioitiin kuolemaan myötävaikuttaneiksi tekijöiksi. Oikeuslääkäri oli merkinnyt 27.12.2011 antamaansa kuolintodistukseen kuolemanluokaksi tapaturman. Poliisin 6.4.2012 päiväämän tutkinnan päätöksen mukaan tapauksessa ei ollut syytä epäillä rikosta, vaan kyseessä oli tapaturmainen kuolema. Vakuutetun perilliset hakivat korvausta kuolemasta vakuutetun yksityistapaturmavakuutuksesta. 

Vakuutusyhtiön päätös

Vakuutusyhtiö kieltäytyi 8.6.2012 antamallaan päätöksellä maksamasta korvausta, koska yhtiön mukaan kyseessä ei ollut vakuutusehtojen mukaan korvattava tapaturma ja tapaturmainen kuolema. Vakuutusyhtiö vetosi vakuutusehtojen määritelmään tapaturmasta sekä vakuutusehtojen kohdan 4.2 rajoitukseen, jonka mukaan tapaturmana ei korvata vammaa, joka on aiheutunut vakuutetun käyttämän lääkeaineen, alkoholin, muun huumaavan aineen tai ravinnoksi nauttiman aineen aiheuttamasta myrkytyksestä.

Oikeus kuolinkorvaukseen syntyy, kun vakuutettu kuolee kuolinkorvauslajin voimassaoloaikana sattuneen tapaturman vuoksi. Kuolintodistuksen 27.12.2011 mukaan kysymyksessä oli etyylialkoholin ja lääkeaineen aiheuttama myrkytys. Vakuutusehtojen mukaan tapaturmana ei korvata vammaa, joka on aiheutunut vakuutetun käyttämän alkoholin ja lääkeaineen aiheuttamasta myrkytyksestä.

Vakuutusyhtiö totesi myös, että kuolemansyyn selvittämistä koskevissa asiakirjoissa määritelty kuoleman luokitus perustuu lakiin kuolinsyyn selvittämisestä. Tämä kuoleman luokitus ei ole yhteneväinen vakuutusehtojen mukaisen tapaturman määritelmän kanssa.

Vakuutusyhtiö toisti kielteisen kantansa päätöksessä 19.6.2012. Kuolintodistuksen 27.12.2011 mukaan kysymyksessä oli etyylialkoholin ja lääkeaineen aiheuttama myrkytys, jolloin kyseessä ei ole vakuutusehtojen mukaan korvattava tapaturma ja tapaturmainen kuolema.

Valitus

Hakija vaatii korvauksen maksamista tapaturmavakuutukseen perustuen. Vakuutettu kuoli 4.10.2011 äkillisesti, tahtomattaan. Kyseessä ei ole itsemurha. Vakuutetulla oli paljon sairauksia mm. verenpainetautia, sydämen rytmihäiriöitä, sydämen liikakasvua, sokeritautia, hengenahdistusta, unihäiriöitä ym., joihin hän oli saanut lääkärin määräämät lääkkeet ja joita hän joutui käyttämään. Vakuutettu oli lisäksi sairastanut syöpää, minkä vuoksi häneltä on poistettu leukaluu. Leukaluun poiston vuoksi kieli oli ommeltu suuhun kiinni, mikä vaikeutti mm. puhumista, syömistä sekä hengitystä. Vakuutetulla oli ollut hengitysvaikeuksia, mihin hän oli saanut lääkärin määräämiä lääkkeitä. Näitä tekijöitä ei ole otettu huomioon kuolemansyynselvityksessä. Hänellä oli myös yöllä nukkuessaan hengityskatkoksia.

Kuolintodistuksessa kuolemanluokka on "tapaturma", todistuksessa ei ole rastitettu kohtaa "itsemurha". Yleisesti vakuutettu käytti alkoholijuomia normaalia keskivertoa enemmän, mutta ei päivittäin. Hän nautti 3.10.2011 päivän ja illan aikana alkoholia sekä otti lääkärin hänelle eri sairauksiin määräämät lääkkeet, josta oli syntynyt oikeuslääketieteellisen kuolemansyynselvityksen mukaan perus- ja välittömäksi kuolinsyyksi etyylialkoholin ja lääkeaineen (amitriptyliini) myrkytys. Kuolemaan myötävaikuttaviksi tekijöiksi, jotka eivät olleet kuitenkaan suorassa syy-yhteydessä välittömään kuolemansyyhyn, on merkitty alkoholin aiheuttama rasvamaksa, verenpainetauti sekä sokeritauti (tyyppi II).

Kuolemanluokaksi, joka määräytyy saatujen esitietojen sekä peruskuolemasyyn mukaisesti, on merkitty tapaturma.

Kuolemansyyn tutkinnassa merkitty seuraavaa: "Tapauksen tutkinnan yhteydessä suoritettujen tutkimusten sekä oikeuslääketieteellisestä kuolemansyynselvityksestä saatujen tietojen pohjalta tapauksessa ei ole syytä epäillä rikosta, vaan kyseessä on tapaturmainen kuolema."

Vakuutettu kuoli tapaturmaisesti, yllättäen, tahattomasti. Hänellä ei ollut mitään tarkoitusta itse päättää elämäänsä, vaan hän oli elämänmyönteinen, vaikka olikin sairas. Vakuutetulla oli paljon lääkkeitä mm. masennukseen ja unettomuuteen. Kuolemansyynselvityksessä amitriptyliinipitoisuus oli 0,3 mg/1 (hoitoalue 0,04 - 0,2 mg/1). Vakuutettu oli käyttänyt masennus- ja unilääkkeitä vähintään 30 vuotta, joten elimistön sietokyky on kasvanut pitkäaikaisen käytön seurauksena. Tätäkään ei ole huomioitu kuolemansyynselvityksessä, vaikka lääkkeisiin oli reseptit.

Vakuutettu oli miehensä kanssa perhejuhlissa 2.-3.10.2011, joissa hän oli pirteä ja positiivinen. Tuolloin osa lääkkeistä oli jäänyt kotiin, mikä tuli ilmi, kun hän oli yötä tyttärensä luona. Se, että amitriptyliinipitoisuus oli hoitoaluetta korkeampi, voi johtua siitä, että vakuutettu on ottanut lääkettä kahteen kertaan, ensin kotiin mentyä aamulla 3.10. ja myöhemmin illalla, jolloin pitoisuudet ovat nousseet.

Mainituilla perusteilla vakuutusyhtiön päätös korvausasiassa on virheellinen. Vakuutusyhtiö on korvauspäätöksessään maininnut mm., että tapaturmana pidetään myös vakuutetun tahtomatta sattunutta hukkumista, lämpöhalvausta, auringonpistosta, paleltumista, paineen huomattavasta vaihtelusta aiheutunutta vammautumista ja kaasumyrkytystä sekä vakuutetun erehdyksessä nauttiman aineen aiheuttamaa myrkytystä. Kysymyksessä oli nimenomaan ko. vahinko, ei tahallinen teko. Vakuutettu halusi elää, ei kuolla.

Lääkeaineen ja alkoholin aiheuttama myrkytys on tässä tapauksessa ollut tapaturma ei kuolemaan johtava tietoinen teko. Vakuutettu on käyttänyt alkoholia keskivertoa enemmän sen jälkeen, kun häneltä poistettiin leukaluu luusyövän vuoksi vuonna 1983–84 ja kasvojen ulkomuoto muuttui huomattavasti ja syöminen ja puhuminen vaikeutuivat. Hän oli eläkkeellä leikkauksen jälkeen. Syöpäleikkauksen jälkeen vakuutettu käytti alkoholia ja masennus- ja unilääkkeitä säännöllisesti noin 30 vuoden ajan. Hänelle ei tiettävästi aiemmin ollut sattunut minkäänlaisia vaara- tai läheltä piti -tilanteita.

Vakuutettu kärsi viimeisinä vuosinaan uniapneasta. Aivan viime aikoina puoliso kertoi, että vakuutettu oli päivällä aina väsynyt ja nukahti useasti päivässä esimerkiksi lehden ääreen tai telkkarin eteen. Uniapneaa ei ilmeisesti hoidettu missään, sillä vakuutettu ei pyynnöistä huolimatta kertonut asiasta lääkäreilleen. Hakijat uskovat, että uniapnea on ollut merkittävä syy kuolemaan, mutta sitä ei kuolinsyytutkimuksessa voi päätellä. Kuolinsyy on tapaturma, kuten oikeuslääkärikin toteaa.

Hakijat ihmettelevät, mistä vakuutusyhtiö saa oikeuden käyttää päätöksissään sellaisia ehtoja, jotka ovat vastoin lakia kuolinsyyn selvittämisestä. Miten vakuutuksenottajat voivat ymmärtää, että vakuutusyhtiö voi ehdoillaan muuttaa lakiin perustuvaa viranomaislausuntoa vain ilmoittamalla asiasta, kun tapaturma on jo tapahtunut. Onko vakuutuksen myyjä muistanut kertoa asiasta myyntitilanteessa?

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö viittaa vakuutusehtojen määritelmään tapaturmasta ja siihen, että vakuutetun on oikeuslääketieteellisessä kuolemansyynselvityksessä todettu menehtyneen etyylialkoholin ja lääkeaineen (amitriptyliini) yhteismyrkytykseen. Rasvamaksa, verenpainetauti ja tyypin II sokeritauti ovat olleet kuolemaan myötävaikuttaneita tekijöitä.

Vakuutusoikeudessa lähdetään siitä, että korvauksen vaatijalla on velvollisuus osoittaa kyseessä olevan korvattava tapahtuma. Vastoin oikeuslääketieteellistä kuolemansyyn selvitystä asiassa ei ole osoitettu kuoleman johtuneen muusta kuin alkoholin ja lääkeaineen aiheuttamasta myrkytyksestä.

Menehtymisessä ei ole kyse ulkoisesta tapahtumasta, jota tapaturman perusmääritelmä edellyttää. Perusmääritelmän laajennuksessa mainituista tapahtumista saattaisi tulla kyseeseen ainoastaan erehdyksessä nautitun aineen aiheuttama myrkytys. Kuoleman aiheuttaneita alkoholia ja vakuutetulle määrättyä lääkettä ei kuitenkaan ole nautittu erehdyksessä.

Hakija on todennut, että lääkeaineen määrä saattaa johtua erehdyksestä. Vakuutusyhtiön mielestä pelkästään määrää koskevalla erehdyksellä ei ehtojen sananmukaisen tulkinnan mukaan ole merkitystä. Lisäksi myrkytykselle keskeistä on alkoholi, joka voi olla vaarallinen hoitotasollakin olevien lääkeainepitoisuuksien kanssa.

Sen lisäksi, että korvattavan tapaturman perusmääritelmä ei täyty, kyse on tapahtumasta, joka rajoitusehdossa on nimenomaisesti suljettu korvauspiirin ulkopuolelle. Vakuutusehdoissa on nimittäin kaikissa tapauksissa suljettu korvauksen ulkopuolelle vakuutetun käyttämän lääkeaineen ja alkoholin aiheuttama myrkytys.

Sanaa tapaturma käytetään sekä lainsäädännössä että tavallisessa kielenkäytössä erilaisissa merkityksissä. Lakia kuolemansyyn selvittämisestä ei ole säädetty vakuutuskorvausten suorittamisen edellytyksien määrittämiseksi. Tuossa laissa tapaturmainen kuolema tarkoittaa lähinnä sitä, että kyse ei ole sairaudesta, lääketieteellisen hoidon aiheuttamasta kuolemasta, itsemurhasta tai henkirikoksesta. Luokittelun syyt ovat ensi sijassa tilastolliset.

Vakuutus on sopimus, jota säätelevät sopimus- ja vakuutusoikeudelliset lait. Vakuutussopimuksen sisältö määräytyy vakuutusehtojen perusteella. Edellä selvitetyt ehtomäärittelyt siitä, mitä vakuutuksessa tarkoitetaan tapaturmalla, eivät ole lainvastaiset. Ne ovat myös vakuutuskäytännössä vakiintuneita.

Henkilövakuutuksissa noudatetun tapaturmakäsitteen sisältö on selvitetty vakuutuksia koskevissa tuoteselosteissa, jotka luovutetaan vakuutusta tehtäessä. Hakija ei ole osoittanut, että kyseessä olisi suoritusvelvollisuuden perustava vakuutuksen myyntivirhe. Tapahtuma ei ole ehtojen mukaan korvattava tapaturma eikä muutakaan perustetta korvauksen suorittamiseksi ole osoitettu.

Lääketieteellinen selvitys

Lautakunnalle on annettu jäljennöksinä kuolintodistus 27.12.2011, lausunto oikeuslääketieteellisestä kuolemansyynselvityksestä 27.12.2011, sairaalan sisätautien alan potilaskertomus ajalta 9.11.2010 – 21.6.2011 sekä poliisin tutkinnan päätös 6.4.2012. Asiakirjojen oleelliset tiedot ilmenevät edeltä kohdasta ”Tapahtumatiedot”.

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta tapaturmien aiheuttamista vammoista vakuutukseen sovellettavien sopimusehtojen mukaisessa laajuudessa. Korvauksen suorittamisen edellytyksenä on, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehdoissa erikseen tapaturmaiseksi määritellyssä tilanteessa. Muulla tavalla aiheutuvat vammautumiset eivät ole vakuutuksesta korvattavia tapaturmia.

Sovellettavat vakuutusehdot

Kysymyksessä olevaan yksityistapaturmavakuutukseen sovellettavien 1.1.2010 alkaen voimassa olleiden vakuutusehtojen kohdan 4.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.

Tapaturmasta aiheutuneeksi katsotaan myös vakuutetun erityisen ja yksittäisen voimanponnistuksen ja liikkeen välittömästi aiheuttama lihaksen tai jänteen venähdysvamma, johon on annettu lääkärinhoitoa 14 vuorokauden kuluessa vammautumisesta. Korvausta maksetaan enintään kuuden viikon ajalta venähdysvamman syntymisestä. Voimanponnistuksen ja liikkeen aiheuttaman venähdysvamman hoitokuluina ei korvata magneettitutkimusta eikä leikkaustoimenpiteitä.

Tapaturmana pidetään myös vakuutetun tahtomatta sattunutta hukkumista, lämpöhalvausta, auringonpistoa, paleltumista, paineen huomattavasta vaihtelusta aiheutunutta vammautumista ja kaasumyrkytystä sekä vakuutetun erehdyksessä nauttiman aineen aiheuttamaa myrkytystä.

Vakuutusehtojen kohdan 4.2 mukaan tapaturmana ei korvata vammaa, joka on aiheutunut vakuutetun käyttämän lääkeaineen, alkoholin, muun huumaavan aineen tai ravinnoksi nauttiman aineen aiheuttamasta myrkytyksestä.

Asian arviointi

Asiakirjojen mukaan vakuutettu on löydetty elottomana sohvalta puoli-istuvasta asennosta. Asiakirjatiedoista ei ilmene, että vakuutetussa olisi ollut todettavissa mitään merkkejä väkivallasta tai ulkoisena pidettävästä vammamekanismista. Vakuutettua koskevan kuolintodistuksen ja oikeuslääketieteellisestä ruumiinavauksesta 27.12.2011 annetun lausunnon mukaan perus- ja välittömäksi kuolinsyyksi on määritelty etyylialkoholin ja lääkeaineen (amitriptyliini) yhteismyrkytys.

Vaikka vakuutetun kuolema onkin luokiteltu kuolintodistuksessa ja ruumiinavauslausunnossa tapaturmaiseksi, tämä kuoleman luokitus perustuu lakiin kuolemansyyn selvittämisestä (459/1973). Kyseinen mm. tilastoinnissa käytettävä kuolemanluokitus ei välttämättä ole kaikissa tapauksissa yhtenevä vakuutussopimuksissa noudatetun tapaturman käsitteen kanssa. Lakia kuolemansyyn selvittämisestä ei myöskään ole säädetty vakuutustoimintaa silmällä pitäen, joten se ei sido vakuutuksenantajaa vakuutuksesta korvattavia vahinkotapahtumia määriteltäessä.

Yksityistapaturmavakuutuksesta korvaukseen oikeuttavat tapaturmiksi katsottavat tilanteet onkin erikseen määritelty vakuutusehdoissa, tässä tapauksessa ehtojen kohdassa 4.1. Lautakunnan näkemyksen mukaan ei ole uskottavaa, että vakuutuksenottajat olisivatkin perustaneet käsityksensä vakuutuksen sisällöstä nimenomaan lakiin kuolemansyyn selvittämisestä.

Hakijat ovat perustelleet vaatimustaan erityisesti sillä, ettei vakuutetun kuolemassa ole osoitettu olleen kyse itsemurhasta. Lautakunta toteaa, että tämä seikka ei kuitenkaan ole korvausoikeuden kannalta ratkaiseva. Olennaista on, voidaanko vakuutetun kuoleman osoittaa olleen vakuutusehdoissa määritellyllä tavalla tapaturmainen.

Käytettävissä olevasta asiakirjaselvityksestä ei ilmene, että vakuutetun kuolemaan olisi liittynyt mitään vakuutusehtojen kohdan 4.1 edellyttämää vakuutetun kehoon nähden ulkoista ja hänestä riippumatonta tapahtumaa, jonka olisi ollut kuoleman syynä. Asiakirjojen mukaan vakuutettu oli ennen kuolemaansa nauttinut punaviiniä, olutta ja likööriä sekä hakijoiden mukaan hänelle määrättyjä reseptilääkkeitä. Asiakirjatiedoista ei ole pääteltävissä, että tämä olisi tapahtunut erehdyksessä, joten vakuutetun kuolema ei ole aiheutunut myöskään vakuutusehtojen kohdan 4.1 mukaisesta vakuutetun erehdyksessä nauttiman aineen aiheuttamasta myrkytyksestä.

Käytettävissä olevan selvityksen perusteella lautakunta katsoo, ettei vakuutetun kuolema ole aiheutunut vakuutusehtojen kohdassa 4.1 mainitusta tapaturmasta. Asian ratketessa jo tällä perusteella ei ole tarpeen enemmälti tarkastella kysymystä siitä, soveltuuko vakuutusehtojen kohdan 4.2 rajoitusehto nyt kyseessä olevaan tilanteeseen.

Lopputulos

Lautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä vakuutussopimukseen sovellettujen ehtojen mukaisena.

Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen, jäsenet Ahlroth, Kauppila ja Kummoinen sekä varajäsen Sibakov. Sihteerinä toimi Isokoski.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA