Tapahtumatiedot

Vakuutuksenottajayritykselle on aiheutunut keskeytysvahinkoa avainhenkilön oltua työkyvytön 8.8. ‑ 20.9.2012. Korvausta on haettu yrityksen laajasta henkilökeskeytysvakuutuksesta.

Vakuutusyhtiön päätös

Vakuutusyhtiö on 28.11.2012 päivätyssä päätöksessään todennut, että vahingon määrä oli avainhenkilön työkyvyttömyysajalle kohdistunut keskeytysvakuutuskatteen menetys vähennettynä säästyneillä vuokrakuluilla. Vakuutusyhtiö on suorittanut korvausta keskeytysvahinkoa edeltäneiden 12 kuukauden keskimääräisen liikevaihdon mukaan.

Tuloslaskelman 1.8.2011 - 31.7.2012 perusteella liikevaihto oli ollut 437.903,44 euroa vuoden ajalta, jolloin keskimääräinen liikevaihto oli ollut 36.491,95 euroa kuukaudessa. Vakuutuksesta korvattavan keskeytysvakuutuskatteen määrä (liikevaihto - materiaalit ja palvelut) oli ollut 100 % liikevaihdosta. Näin ollen keskimääräinen kuukausittainen liikevaihto oli ollut 36.463,45 euroa kuukaudessa ja päiväkate oli 1.215,45 euroa.

Työkyvyttömyysajanjakson 8.8. - 20.9.2012 osalta korvausta maksettiin vakuutuskirjaan merkityn seitsemän vuorokauden omavastuuajan jälkeiseltä ajalta eli 15.8. - 20.9.2012. Korvausta tuli maksaa 37 vuorokaudelta eli 44.971,59 euroa. Säästyneiden vuokrien määrä oli 20 % sanotusta summasta eli 8.994,32 euroa. Kokonaiskorvaus oli siten 35.977,27 euroa.

Valitus

Korvauksenhakijan kertomuksen mukaan vakuutus oli otettu siinä uskossa, että siitä korvataan keskeytysaikana aiheutuneet todelliset kulut. Nyt vakuutusyhtiö oli laskenut yhteen koko vuoden tulot ja suorittanut korvausta keskimääräisen kuukausiansion mukaan. Kesäkuukaudet olivat yksityisten lääkäriasemien kulta-aikaa, kun terveyskeskukset olivat kiinni ja kunnallisessa terveydenhuollossa oli ruuhkaa. Heinäkuun sekä elo- ja syyskuun yhden viikon palkkatiedot antoivat vakuutuksenottajan mukaan oikean kuvan siitä, mihin elo- ja syyskuun koko liikevaihto olisi yltänyt. Vakuutuksenottaja on esittänyt, että elokuun bruttopalkaksi arvioidaan sama kuin heinäkuun ansio eli 66.000 euroa ja että syyskuun kolmen viikon osuudeksi arvioitaisiin 40.000 euroa.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiön mukaan ei ole voitu osoittaa, että kesäkuukausien liikevaihdot olisivat olleet säännöllisesti muita kuukausia suurempia. Heinäkuun liikevaihto vuonna 2011 ja 2012 oli poikennut samojen vuosien muiden kuukausien liikevaihdoista. Minkäänlaista osoitusta elo- ja syyskuun keskimääräistä suuremmasta liikevaihdosta ei ollut. Vakuutusyhtiön päätös oli perustunut keskeytysvahinkoa edeltäneiden 12 kuukauden keskimääräiseen liikevaihtoon, joka oli ollut 36.463,45 euroa kuukaudessa. Vakuutuksenottaja oli lomaillut vuosina 2011 ja 2012 kesäkuussa kolme viikkoa ja elokuussa 2011 neljä viikkoa. Lomailu näinä kuukausina ei tukenut väitettä, että loppukesän liikevaihto olisi korkeampi. Sesonki rajoittui yksinomaan heinäkuuhun. Oli todennäköistä, että vakuutettu olisi joka tapauksessa lomaillut ainakin osan elokuuta 2012, jos hän olisi ollut työkykyinen, eikä siten olisi saavuttanut vuoden 2012 heinäkuuta vastaavaa liikevaihtoa.

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Sovellettavat vakuutusehdot

Henkilökeskeytysvakuutusehtojen 668 kohdan 1 (Korvattavat vahingot) mukaan vakuutuksesta korvataan liiketoiminnan keskeytymisestä aiheutunut vahinko, kun liiketoiminnan keskeytyminen on suoranainen seuraus vakuutuskirjaan merkityn henkilön työkyvyttömyydestä tai kuolemasta. Korvauksen edellytyksenä on, että työkyvyttömyys on aiheutunut vakuutuskauden aikana ilmenneestä sairaudesta tai saadusta vammasta.

Kohdan 3.2 (Vakuutetun liiketoiminnan keskeytysvakuutuskate) mukaan vakuutuksen kohteena on vakuutuksenottajan harjoittaman ja vakuutuskirjaan merkityn liiketoiminnan keskeytysvakuutuskate. Keskeytysvakuutuskatteella tarkoitetaan sitä liiketoiminnan tuottoa, jonka suuruus saadaan vähentämällä liikevaihdon määrästä liikevaihtoa vastaavat materiaalit ja palvelut ‑kulujen määrä.

Materiaalit ja palvelut ‑kuluilla tarkoitetaan aine- ja tarvikekäyttöä sekä ulkopuolisten palvelujen aiheuttamia kuluja.

5 (Vahingon määrä)

5.1.1 (Myyntikate tai keskeytysvakuutuskate)

Vahingon määrä on tapaturman tai sairauden johdosta aiheutunut myynti- tai keskeytysvakuutuskatteen menetys vastuuaikana.

Myyntikatteen ja keskeytysvakuutuskatteen menetyksen määrä lasketaan liiketoiminnan keskeytymisestä aiheutuneen menetyksen perusteella. Perusteena pidetään tapaturmaa tai sairauden edeltävän 12 kuukauden aikana toteutunutta liiketoimintaa. Lisäksi otetaan huomioon vakuutuksenottajan muuttunut markkinatilanne, liiketoiminnan kehitys ja muut perustellut seikat, joilla on vaikutusta yrityksen liiketoiminnan tulokseen.

Vakuutuksenottajan velvollisuutena on osoittaa syntynyt vahingon määrä. Vahingon määrä voidaan osoittaa esimerkiksi yrityksen kirjanpidon, sisäisen laskentatoimen raporttien tai liiketoimintasuunnitelmien avulla.

6.2. Vakuutusmäärään sisältyvät säästyneet kulut

Korvauksen määrää laskettaessa vahingon määrästä vähennetään se vakuutusmäärään sisältyvien kulujen määrä, joka vastuuaikana on säästynyt sen vuoksi, että sitä ei vakuutetun henkilön työkyvyttömyyden tai kuoleman seurauksena ole tarvinnut maksaa. Vastaava vähennys tehdään myös, jos kulu on korvattu muusta vakuutuksesta. Liiketoiminnan keskeytymisen yhteydessä säästyviä kuluja voivat olla esimerkiksi palkkakulut ja niihin liittyvät henkilösivukulut, vuokrakulut ja markkinointikulut.

Ratkaisu

Vakuutuksenottajayritykselle on aiheutunut keskeytysvahinkoa avainhenkilön oltua työkyvytön 8.8. ‑ 20.9.2012. Korvausta on haettu yrityksen laajasta henkilökeskeytysvakuutuksesta. Tässä tapauksessa kyse on liiketoiminnan keskeytymisestä aiheutuneen vahingon arvioimisesta.

Vakuutusehtojen mukaan myyntikatteen ja keskeytysvakuutuskatteen menetyksen määrä lasketaan liiketoiminnan keskeytymisestä aiheutuneen menetyksen perusteella. Perusteena pidetään tapaturmaa tai sairauden edeltävän 12 kuukauden aikana toteutunutta liiketoimintaa. Lisäksi otetaan huomioon vakuutuksenottajan muuttunut markkinatilanne, liiketoiminnan kehitys ja muut perustellut seikat, joilla on vaikutusta yrityksen liiketoiminnan tulokseen. Tässä tapauksessa on kysymys siitä, voidaanko vakuutuksenottajan arviota pitää vahinkoa vastaavana. Vakuutusehtojen mukaan vakuutuksenottajan velvollisuutena on osoittaa syntynyt vahingon määrä.

Vakuutusyhtiön mukaan on todennäköistä, että vakuutettu olisi pitänyt lomaa elokuussa, jolloin liikevaihto ei olisi yltänyt vuoden 2012 heinäkuun tasolle. Vakuutuslautakunnalle on esitetty selvityksenä heinäkuun liikevaihto, joka oli vuonna 2011 35.500 ja vuonna 2012 65.700 euroa. Elokuussa 2011 liikevaihto oli 17.700 euroa ja syyskuussa 26.400 euroa. Vakuutuslautakunta katsoo, että tilanteessa, jossa kunkin kuukauden liikevaihdot vaihtelevat vuosittain useita kymmeniä tuhansia euroja, vahinko voidaan laskea keskimääräisen kuukausiansion perustella, kun vahinkoa mahdollisesti paremmin osoittavia seikkoja ei ole esitetty. Keskimääräiseen arvioon viittaa myös vakuutusehtojen sanamuoto, jossa tarkasteluaikana pidetään kokonaista tilikautta. Näin ollen Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä asianmukaisena.

Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Raulos sekä jäsenet Löppönen, Makkula, Nyyssölä, Pesonen, Sarpakunnas ja Sjögren. Sihteerinä toimi Nikunlassi.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA