Tapahtumatiedot

A:lla (syntynyt 1958) on todettu alaraajoissa suonikohjuja, joiden johdosta A oli käyttänyt tukisukkia. Sairauskertomuksesta 21.2.2012 ilmenee, että suonikohjuja oli ollut 25 vuoden ajan. A on seisomatyössä fysioterapeuttina. A:lle oli tehty alaraajalaskimoiden toiminnallinen doppler-ultraäänitutkimus 22.3.2012, jossa ei kuitenkaan havaittu mitään vajaatoimintaan viittaavaa. Lääkärikäynnillä 30.3.2012 on todettu, että A käyttää molemmissa polvissaan tukisukkia, jotka helpottavat molemmissa raajoissa olevia kipuja mutta eivät poista niitä kokonaan. A:lle oli tehty suonikohjuruiskutushoito 11.6.2012. Korvausta tästä hoidosta haettiin sairauskuluvakuutuksesta.

Vakuutusyhtiön päätös

Vakuutusyhtiö on antanut korvauspäätöksen 11.6.2012 ja käsitellyt asiaa uudelleen 27.6.2012. Yhtiö on evännyt korvauksen todeten, että doppler-tutkimuksessa ei ole todettu laskimon vajaatoimintaan viittaavia muutoksia. Pohkeen alueella on todettu vain vähäiset pinnalliset laskimolaajentumat, ja lääkäri on todennut, että ruiskutushoidolla oireet eivät varmuudella poistu. Yhtiö on asiaa arvioidessaan käyttänyt laskimosairauksien vaikeusasteluokitusta. Tässä tapauksessa suonikohjuruiskutusta ei ole pidettävä yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaisesti välttämättömänä sairaudenhoitona vaan lähinnä kosmeettisena hoitona. Tällä perusteella kysymys ei ole ehtojen mukaan korvattavasta sairaudenhoitokulusta.

Valitus

A on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää lautakunnan ratkaisusuositusta asiasta. A on tehnyt seisomatyötä 32 vuotta. Jalkojen särky ja turvotus oli alkanut noin 20–25 vuotta sitten, mistä lähtien A oli käyttänyt I luokan tuki­sukkia. Ensimmäiset suonikohjut olivat tulleet myös silloin. Suonikohjut eivät ole missään vaiheessa olleet kovin suuret eivätkä ole myöskään häirinneet ulkoisista syistä. Turvotus on pysynyt melko hyvin kurissa lääkinnällisiä hoito­sukkia käyttämällä.

Itsehoidosta huolimatta A:lla on melko kovaa särkyä työpäivien jälkeen. Hän joutuu usein ottamaan yöksi särkylääkettä. Erikoislääkärin lausunnosta 30.3.2012 ilmenee, ettei ole varmuutta siitä, että toimenpide poistaa oireet. Toimenpiteen teko oli kuitenkin perusteltua, koska on olemassa edes mahdollisuus, että säryt loppuvat kokonaan tai ainakin helpottuvat. A on 54-vuotias ja hänellä on vielä noin kymmenen vuotta, mahdollisesti enemmänkin, työvuosia jäljellä. Hän toivoo voivansa jatkaa työntekoa fysioterapiayrittäjänä mahdollisimman pitkään.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toteaa, että lääkärin vastaanotolla 21.2.2012 on todettu kliinisesti pinnallisia suonikohjuja ja että A:lla on käytössä tukisukat I paineluokka. 22.3.2012 tehdyssä doppler-ultraääni­tutki­muk­sessa ei todettu vajaatoimintaan viittaavaa takaisinvirtausta syvissä laskimoissa eikä pintalaskimorungoissa. Lääkäri on 30.3.2012 todennut, että suonikohjut voidaan hoitaa vaahtoruiskutushoidolla, mutta ei ole varmuutta, poistuvatko oireet. Toimenpide on tehty 11.6.2012.

Vakuutusyhtiö viittaa käypä hoito ‑suosi­tukseen, jonka mukaan hoitosukka on laskimoiden oireisen vajaatoiminnan hoidossa ensisijainen menetelmä. Kajoava hoito, kuten ruiskutus ja leikkaus, on lääketieteellisesti perusteltua vasta komplisoituneissa tapauksissa sekä sellaisissa komplisoitumattomissa tapauksissa, joissa hoitosukka ei lievitä oireita tarpeeksi tai sukkaa ei voi jostain syystä pitää.

Sairauskertomusten mukaan A on käyttänyt hoitosukkia, ja myös lääkäri on todennut, ettei alaraajoissa ole enemmälti turvotusta. Molemmissa alaraajoissa on kohtalaisesti pienikaliiperisia kohjuja eikä mitään pigmentaatiota. Yhtiön käsityksen mukaan tässä tapauksessa A:n osalta ei ole ollut kyseessä vielä terveydentilaa vaarantava vaiva ja välttämätön hoitotoimenpide suonikohjusairauden osalta vaan lähinnä kosmeettinen hiussuonilaajentumien leikkaus. Tästä syystä korvauspäätöstä ei ole aihetta muuttaa.

Lautakunnan käytettävissä oleva selvitys

Lautakunnalla on käytettävissään:

• korvaushakemus 11.5.2012
• sairauskertomusmerkinnät 21.2.–11.6.2012
• vakuutuskirja
• vakuutusehdot.

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Vakuutusehdot

Ehdon 22.1.4 mukaan sairaanhoitokulujen korvaamisen edellytyksenä on, että tutkimus tai hoito on lääkärin määräämä ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen kokemuksen mukaan välttämätön sairauden tai vamman tutkimiseksi tai hoitamiseksi.

Kohdan 22.2.2 mukaan korvattavia eivät ole kosmeettiset hoidot tai leikkaukset, paitsi tapaturman aiheuttamien vammojen korjaamiseksi kolmen vuoden kuluessa tapaturman sattumisesta suoritetut.

Asian arviointi

Asiassa on kysymys siitä, onko A:lle 11.6.2012 tehty suonikohjuruiskutusleikkaus korvattava hänen sairauskuluvakuutuksensa perusteella.

Asiassa on riidatonta, että A:n alaraajojen suonikohjuoireet olivat alkaneet jo 20–25 vuotta ennen nyt tarkasteltavana olevaa ruiskutusoperaatiota. Hän on käyttänyt oireiden alusta lähtien I paineluokan tukisukkia. Näistä tukisukista huolimatta A on kuitenkin fysioterapeutin seisomatyöstään johtuen kärsinyt melko kovasta särystä työpäivien jälkeen. Hän on joutunut ottamaan usein yöksi särkylääkettä. Erikoislääkärin sairauskertomuksessa 30.3.2012 on todettu, että A on pitänyt tukipolvisukkia, jotka ovat helpottaneet oireita mutta eivät ole poistaneet niitä kokonaan.

Lautakunnan käsityksen mukaan A:n tapauksessa on kysymys tilanteesta, jossa sinänsä tutkimusten mukaan vähäiset suonikohjut ovat aiheuttaneet A:lle pitkittyvää särkyä siitä huolimatta, että hän on käyttänyt noiden suonikohjujen ensisijaista hoitomuotoa eli tukisukkia. Lautakunta pitää perusteltuna, että kun A:n kiputilat olivat edelleenkin jatkuneet tukisukkien käyttämisestä huolimatta, A:lle 11.6.2012 suoritettua suonikohjuruiskutushoitoa on ollut pidettävä vakuutusehdossa määritellyin tavoin lääketieteellisesti välttämättömänä ja perusteltuna toimenpiteenä hänen kipuoireidensa taltuttamiseksi. Vakuutusehdon soveltamisen kannalta tässä tapauksessa ei ole olennaista merkitystä sillä, että tuon ruiskutushoidon tehokkuudesta ei ole lääkärinlausunnossa kuvatuin tavoin voitu antaa täyttä varmuutta.

Lautakunta katsoo, että esillä olevassa tapauksessa annetun vaahtoruiskutushoidon kustannukset ovat olleet vakuutusehtojen määrittämin tavoin korvattavaa sairaudenhoitokulua.

Lautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä maksamaan ehtojen mukaisen korvauksen edellä ratkaistun mukaisesti.

Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen sekä jäsenet Ahlroth, Kauppila, Kummoinen ja Lehti. Sihteerinä toimi Saarikoski.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA