Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1961) porasi 4.5.2010 asennustyön yhteydessä reikää kattoon seisten tikkailla tai ikkunalaudalla, jolloin hän horjahti taaksepäin ja löi päänsä pöydän kulmaan tai ikkunalautaan. Tapaturman seurauksena A:lle aiheutui aivovamma. Vahinko käsiteltiin ensisijaisesti lakisääteisestä tapaturmavakuutuksesta. Vahingosta aiheutuneesta pysyvästä haitasta A haki korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö katsoi, että A:lle oli jäänyt tapaturman seurauksena vaikea aivovamman jälkitila, mikä vastasi haittaluokka-asetuksen 1649/2009 mukaista haittaa 11. Yhtiö maksoi A:lle tämän mukaisen korvauksen.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen. A viittaa häntä tutkineiden ja hoitaneiden neurologien lausuntoihin, joiden mukaan haitta vastaa haittaluokkaa 13–14. Kaikki asiantuntijat ovat yhtä mieltä mm. siitä, että A:n toiminnanvajaus on vaikea-asteista ja oiretiedostus hyvin pinnallista. A:n avun ja ohjauksen tarve on jokapäiväistä, omasta terveydestä huolehtimisesta sosiaaliseen vuorovaikutukseen (oma-aloitteisuus, käytös ym.). Tunne-elämä on latteaa ja mielialojen vaihtelut ja väsyvyys voimakasta. Jatkuvat kiputilat, muistiongelmat, hajuaistin puute jne. myös heikentävät elämänlaatua.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö viittaa A:ta koskeviin lääketieteellisiin selvityksiin ja toteaa, että A:lle on aivovamman seurauksena aiheutunut vahva-asteinen ja laaja-alainen pysyvä neuropsykologinen oireisto, jonka keskeisimpiä piirteitä ovat otsalohkovaurion aiheuttamat toiminnanohjauksen vaikeudet, käyttäytymisen sääntelyn muutokset ja oiretiedostuksen puutteellisuus. Lisäksi A:lla on muistin ja tarkkaavuuden säätelyn vaikeuksia. Hän on päivittäisissä toiminnoissa jossain määrin riippuvainen toisen henkilön avusta. Hän on kuitenkin hyötynyt kuntoutuksesta ja hänen oman oireistonsa ymmärrys ja hallinta ovat vahvistuneet. A:lla ei ole esiintynyt epilepsiakohtauksia ja hänellä on lupa autolla ajamiseen. Asiassa saatu lääketieteellinen selvitys huomioon ottaen vakuutusyhtiö katsoo, että vammasta on jäänyt A:lle vaikea aivovamman jälkitila, jota vastaava pysyvän haitan haittaluokka on 11. Tämä on ollut myös tapaturma-asiain korvauslautakunnan näkemys. Yhtiö pitää korvauspäätöstään vakuutusehtojen mukaisena ja katsoo, ettei perusteita sen muuttamiselle ole esitetty.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään E-lausunnot 8.6.2011, 10.6.2011, 8.11.2011, 12.12.2011, 28.5.2012, 20.12.2012, 12.11.2013 ja 10.12.2013, sairauskertomustekstejä ajalta 4.5.2010–18.12.2013 sekä A-todistuksia.

Yliopistollisen sairaalan kirurgian poliklinikan sairauskertomustekstin 4.5.2010 mukaan A on samana päivänä ollut asentamassa verhokiskoja ja pudonnut noin metrin korkeudelta. Alkuvaiheessa ei ole ollut tajuttomuutta. A on lyönyt päänsä ikkunapenkkiin. Terveyskeskuspäivystyksessä A on kokenut itsensä sekavaksi ja ollut väsynyt, mutta kuitenkin asiallinen ja orientoitunut. Pään tietokonekerroskuvauksessa on todettu molemminpuoliset aivoruhjeet otsalohkossa, oikeanpuoleinen kovakalvon alainen verenpurkauma ja takakuopan kovakalvon ulkopuolinen verenpurkauma. A on siirretty jatkohoitoon yliopistolliseen sairaalaan, jossa A on tulotilanteessa ollut väsynyt ja pahoinvoiva, mutta noudattanut kehotuksia ja avannut silmät pyynnöstä ja ollut aikaan orientoitunut. Takaraivolla on todettu iso kuhmu. Pupillit ovat reagoineet valolle. Väliarvion 5.5.2010 mukaan A on ollut tajuissaan mutta sekava. Neurologian sairauskertomustekstin 11.5.2010 mukaan A on kyseisenä päivänä siirretty keskussairaalaan jatkohoitoon.

Keskussairaalan neurologian poliklinikan loppuarvion 21.5.2010 mukaan A on keskussairaalaan tullessaan 11.5.2010 ollut paikkaan orientoitunut. Ajaksi A on sanonut, että kohta on kesäkuu, vuoden hän on muistanut. A:lla on ollut lievää päänsärkyä ja hän on valitellut suoraan katsottaessa tulevia kaksoiskuvia. Televisiota A on katsonut yhdellä silmällä. Silmänliikkeissä oikea silmä ei täysin ainakaan oikealle katsottaessa ole seurannut. Kasvojen tunto ja mimiikka ovat olleet symmetriset ja puristusvoimat käsissä symmetriset ja hyvät. Jalkojen kannattelut ovat olleet symmetriset ja raajojen kosketustunto normaali. Käsien kannattelussa ei ole ollut laskeutumista. Sormi-nenänpääkokeen A on suorittanut hätäisesti ja osunut nenään. Keskussairaalassa tehdyssä orientoivassa neuropsykologisessa tutkimuksessa A:lla on tullut esiin nimeämisen ja sanojen löytämisen ongelmia, jotka ovat ilmenneet myös spontaanipuheessa ajoittaisena kerronnan työläytenä sekä virheellisinä ilmaisuina. Myös kuullun ymmärtämisessä on ajoittain ollut vaikeuksia. A ei itse usein ole huomannut näitä virheitä ja oiretiedostuksessa ylipäätään on ollut ongelmia. Toiminnanohjauksellisia vaikeuksia on tullut esiin, nämä ovat haitanneet mm. nähdyn jäsentämistä edellyttävää suoriutumista. Keskittymisessä on ollut ongelmia. Tutkimustilanteessa on todettu viitettä aloitteellisuuden vaikeudesta ja samaan viittaavaa on tullut esiin myös A:n puolison haastattelussa. Päättelytoiminnot ovat edellä mainittujen ongelmien vuoksi jääneet selvästi alle odotetun. Muistitoiminnoissa ei ole karkeasti arvioiden vaikuttanut olevan merkittäviä ongelmia. Puheterapia-arviossa on todettu afasiaoireiksi sopivia sananlöytämisen häiriöitä sekä ajoittaisia ongelmia tarkassa puheen ymmärtämisessä. Fysioterapia-arviossa on todettu A:n liikkuvan omatoimisesti. Pään 20.5.2010 tehdyssä kontrollitietokonekerroskuvauksessa on edelleen havaittu otsalohkon ruhjeet ja varsinkin vasemmalla vielä tuoretta vuotoa. Kovakalvonalainen verenvuoto on todettu lakanneeksi, verta on todettu noin 7 mm paksuisesti takaraivossa. Takaraivossa on oikealla puolella vielä nähty pieni kovakalvon ulkopuolinen vuoto. A on kotiutettu 21.5.2010.

Selvitysten mukaan A:lla on ollut kuntoutusjaksoja sairaalassa, avohoidossa ja kuntoutuskeskuksessa vuosina 2010–2013. Lisäksi A on käynyt kontrolleissa keskussairaalan neurologian poliklinikalla. E-lausuntoon 20.12.2012 kirjatun neuropsykologin lausunnon 23.10.2012 mukaan A:lla on vahva-asteinen ja laaja-alainen pysyvä neuropsykologinen oireisto ja tilanne on vakiintunut. A on hyötynyt kuntoutuksesta; oman oireiston ymmärrys ja hallinta ovat vahvistuneet. A:lla on huomattava aivo-orgaaninen väsyvyys, kuormitusherkkyys ja herkästi unihäiriöitä, vahvat toiminnanohjauksen häiriöt, hajanaisuutta, joustamattomuutta, ajattelun hitautta, käyttäytymisen ja tunnereagoinnin muutoksia, oiretiedostuksen puutteellisuutta, kontrollin löysyyttä, muistivaikeuksia, tarkkaavuuden säätelyn vaikeuksia, ajattelun juuttuvuutta ja jähmeyttä. Oireet vaikeuttavat oleellisesti jo arkipäivästä selviytymistä.

Uusimman Vakuutuslautakunnan käytössä olevan, neurologian erikoislääkärin laatiman E-lausunnon 10.12.2013 mukaan viimeisimmän laitoskuntoutusjakson 6.–26.2.2013 aikana on todettu huomattava oireisto, vahva neuropsykologinen oirekuva: otsalohkon vaurioon sopiva oireisto, joustamattomuus, ajatuksen jähmeys ja konkreettisuus, käyttäytymisen säätelyn vaikeudet, tunteiden säätelyn vaikeudet, kontrollivaikeudet, keskittymisen vaikeudet, muistivaikeudet, kuormitusherkkyys ja väsyvyys. Oireiden hallinnassa on todettu vahvaa edistymistä. A:lla on todettu liikkeiden hahmottamisen vaikeutta, jatkuvaa niska- ja päänsärkyä ja huomattavaa yleistä jäykkyyttä. Fyysiset oireet ovat selkeästi lievittyneet jakson aikana intensiivisen fysioterapian seurauksena. A:lla on todettu selkeä ja pysyvä jälkitilaoireisto, pysyvä työkyvyttömyys ja jatkuvaluonteinen ja huomattava toisen henkilön tuen, avun ja ohjauksen tarve. Kuntoutuskeskuksessa on arvioitu pysyvän haitan haittaluokaksi 13.  E-lausunnon johtopäätösten mukaan A:lle on jäänyt tapaturman seurauksena huomattava jälkitilaoireisto. A on pysyvästi työkyvytön omaan työhönsä ja muihin vastaaviin töihin. Hän tarvitsee pysyvästi runsaasti arjessa toisen henkilön tukea, ohjausta ja apua. Puoliso ohjaa kaikessa, tukee asioiden hoidossa ja hoitaa kaikki paperiasiat. A:ta ei voi jättää päiväksi yksin. Säännöllisillä kuntoutustoimenpiteillä voidaan vahvistaa ja ylläpitää arjen toimintakykyä ja edistää itsenäistä kotiselviytyvyyttä. Lausunnon kirjoittanut neurologi on arvioinut, että tapaturman seurauksena aiheutuneen aivovamman ja niskan retkahdusvamman jälkitilan aiheuttamat haitat vastaavat vähintään haittaluokkaa 14. A:lle on suositeltu edelleen fysioterapiaa ja neuropsykologista kuntoutusta.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa professori Juha Öhmanilta. Öhman viittaa lausunnossaan lautakunnan käytössä olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja toteaa, että A on saanut tapaturmassa 4.5.2010 vaikeaksi luokitellun aivovamman. Tämän puolesta puhuu se, että A:lla on ollut pitkä, noin 2 viikon vamman jälkeinen muistinmenetys. Oireena A:lla on vaikea-asteinen neuropsykologinen oireisto, joka on nyt vakiintunut. Fyysisesti A:n toimintakyky on kohtalaisen hyvä, mutta psyykkisesti A on täysin autettava, eikä pärjää jokapäiväisessä arjessa yksin. Pinnallisimpia oireita ovat muistamattomuus, väsyvyys, ärtyneisyys, vahvat toiminnanohjauksen häiriöt sekä hajanaisuus. Lisäksi A:lla on selkeitä käyttäytymisvaikeuksia, unihäiriöitä, ajattelun hitautta ja tunnereagoinnin muutoksia. Häneltä puuttuu jotakuinkin täysin oirekuvan ymmärtämys eikä hän pysty suoriutumaan minkäänlaisista kognitiivisista toiminnoista, ellei häntä ohjata. Häntä ei voi jättää myöskään päiväksi yksin.

Öhman toteaa, ettei ole mitenkään tavatonta, että potilas, jolla on tämänasteinen aivovamma, pystyy motorisesti selviämään kävelystä, WC-käynneistä, mahdollisesta pukemisesta, riisuutumisesta jne. mutta sen sijaan on kognitiivisesti täysin lapsen tasolla. Hänelle ei voi uskoa minkäänlaisia tehtäviä eikä hän pysty suoriutumaan mistään muistia vaativasta tehtävästä. Hän ei myöskään tiedosta oireistoaan, joten arkielämän tasolla häntä on ohjattava huomattavien muistin ja toiminnanohjauksen vaikeuksien vuoksi lähes joka asiassa. Missään nimessä hän ei tule kuntoutumaan koskaan työkykyiseksi mihinkään työhön. Sen sijaan edes jonkinlaisen toimintakyvyn ylläpitämiseksi neuropsykologinen kuntoutus katsotaan hyödylliseksi ja potilas kokee myös itse saavansa siitä apua.

Yhteenvetona Öhman toteaa, että näin vaikea vamma etenkin yhdistettynä vaikeisiin assosiaatioratojen (fronto-basaalisten ja temporo-basaalisten ratojen) vaurioihin aiheuttaa niin vaikeat jälkioireet, että A:n haittaluokka vastaa sosiaali- ja terveysministeriön luokituksen mukaan haittaluokkaa 14.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, minkä haittaluokan mukainen pysyvä haitta A:lle on jäänyt tapaturman 4.5.2010 seurauksena.

Sovellettavat vakuutusehdot ja säännökset

Yksityistapaturmavakuutukseen sovellettavien ehtojen HE353, Haittakorvaus kohdan 1 (Haitan määritelmä) mukaan haitalla tarkoitetaan tapaturman seurauksena syntyneen vamman aiheuttamaa, lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa. Haitta-astetta arvioitaessa huomioidaan ainoastaan vamman laatu. Yksilölliset olosuhteet, esimerkiksi harrastus tai ammatti, eivät vaikuta haitta-asteen arviointiin. Vammat on ryhmitelty sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokkataulukossa vaikeusasteen perusteella haittaluokkiin 1–20. Yksi haittaluokka vastaa 5 prosentin lääketieteellistä haitta-astetta ja seuraavat aina 5 prosenttiyksikköä enemmän. Alle 1 haittaluokan haitasta ei makseta korvausta. (…)

Ehtojen kohdan 3 (Tapaturman aiheuttama pysyvä haitta) mukaan pysyvän haitan kertakorvaus maksetaan, kun vamman aiheuttama lääketieteellinen haitta-aste todetaan pysyväksi. Tapaturman aiheuttama pysyvä haitta määritellään aikaisintaan 3 kuukauden kuluttua tapaturmasta. Määrityksessä käytetään sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokitusta. (…)

Sosiaali- ja terveysministeriön asetuksen 1649/2009 haittaluokkataulukon kohdan 6 (Aivot) mukaan aivovamman jälkitilan aiheuttamaa yleistä haittaa arvioitaessa on aina selvitettävä aivoihin kohdistuneen vamman vaikeus käyttäen hyväksi objektiivisia tietoja vamman varhaisvaiheen oireista ja tutkimuslöydöksistä. Näitä ovat tajunnan tason alenema, muistiaukon kesto, mikäli mahdollista arvioituna tuoreeltaan vamman jälkeen, ensiavussa tehdyt objektiiviset havainnot tajunnasta ja muusta neurologisesta tilasta sekä aivokuvausten tulokset. Alkuvaiheen vaikeusaste on yleensä yhteydessä jälkitilan vaikeusasteeseen. Jälkitilan aiheuttaman haitan määrittäminen vaatii yleensä perusteellista neurologista selvitystä erikoistutkimuksineen. Aivovamman aiheuttamassa kokonaishaitassa ovat tärkeimpiä kyky- ja persoonallisuusmuutokset ja joissain tapauksissa psyykkiset jälkihaitat, kuten kognitiivisen toimintakyvyn, käyttäytymisen ja tunne-elämän muutokset. Näiden lisäksi esiintyy osalla aivovamman saaneista erityishäiriöinä neurologisia paikallishäiriöitä, kuten esimerkiksi puheen tuottamisen tai ymmärtämisen häiriö, dysfasia tai epilepsiaa. Jos paikallishäiriö ilmenee näkökentän kaventumana, tämä arvioidaan osana aivovamman jättämää kokonaishaittaa eikä erillisenä näkökykyhaittana. Samoin aivovammaan liittyvät haju- tai makuaistin toiminnan muutokset arvioidaan osana aivovamman aiheuttamaa haittaa. Muita vaihtelevasti esiintyviä oireita, kuten päänsärkyä, huimausta, väsyvyyttä, muistin ja keskittymiskyvyn heikkoutta esiintyy vaihtelevasti. Nämä eivät ole suorassa suhteessa vamman alkuperäiseen vaikeusasteeseen, vaan esimerkiksi vaikeissa vammoissa subjektiiviset oireet voivat olla niukkoja. Objektiiviset tiedot psykososiaalisesta selviytymisestä, persoonallisuuden piirteistä ja terveydentilasta sekä ennen vammautumista että sen jälkeen luovat perustaa aivovammojen jälkitilan vaikeuden arvioinnille. Mahdollinen krooninen kipu ja spastisuus voidaan ottaa huomion haittaluokkaa korottavana tekijänä. Aivovamman jättämää haittaa ei aina voida arvioida vielä vuoden kuluttua vammautumisesta, vaan usein haitan todellinen merkitys selviää vasta vuosien seurannassa.

Kyseessä on vaikea aivovamman jälkitila ja haittaluokka 11–15, kun alkuvaiheen tiedot viittaavat vaikeaan aivovammaan, vahingoittuneella esiintyy kohtalaisia tai vaikeita oireita, kuten merkittävä päänsärkyoireisto tai selkeä kognitiivisen toimintakyvyn heikentyminen, jotka ovat tuntuvia ja haittaavat merkittävästi jokapäiväistä toimintaa ja sosiaalinen toimintakyky on selkeästi heikentynyt. Vahingoittuneella saattaa esiintyä myös eriasteisia neurologisia puutosoireita, kuten pareeseja ja kielellisiä häiriöitä tai epilepsiakohtauksia ja hän saattaa tarvita ajoittain toisen henkilön ohjausta tai valvontaa. Kyseessä on erittäin vaikea aivovamman jälkitila ja haittaluokka 16–20, kun alkuvaiheen tiedot viittaavat erittäin vaikeaan aivovammaan ja vahingoittuneella on erittäin vaikeita oireita, kuten neliraajahalvaus, vaikea ataksia tai vaikeahoitoinen epilepsia, kognitiivinen tasonlasku on laaja-alainen ja merkittävä ja persoonallisuuden muutokset, toiminnanohjauksen vaikeudet, hidastuneisuus ja muut neuropsykologiset löydökset ovat niin vaikeita, että vahingoittunut tarvitsee päivittäistä apua ja valvontaa.

Asian arviointi

Yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen mukaan pysyvä haitta määritellään sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokituksen perusteella. Vakuutuslautakunta toteaa, ettei ehdoissa ole tarkemmin yksilöity, mitä haittaluokitusta asiassa tulee soveltaa. Vakuutuslautakunta katsoo, että haitta voidaan tässä tapauksessa määrittää vahinkohetkellä voimassa olleen haittaluokka-asetuksen 1649/2009 mukaisesti.

Asiassa on osapuolten kesken riidatonta, että A:lle tapaturman 4.5.2010 seurauksen aiheutunut pysyvä haitta vastaa haittaluokituksessa tarkoitettua vaikeaa aivovamman jälkitilaa. Riita koskee haittaluokkaa. Vakuutusyhtiö on katsonut, että haittaluokka on 11 ja A vaatinut haittakorvausta, joka vastaa haittaluokkaa 13–14. Vakuutuslautakunnan käytössä olevien selvitysten mukaan A:lle on jäänyt vamman seurauksena vaikea-asteinen neuropsykologinen oireisto. A:lla on todettu muistamattomuutta, väsyvyyttä, ärtyneisyyttä, vahvoja toiminnanohjauksen häiriöitä sekä hajanaisuutta, käyttäytymisvaikeuksia, unihäiriöitä, ajattelun hitautta ja tunnereagoinnin muutoksia. Oireisto aiheuttaa vaikeuksia jokapäiväisessä arjessa selviytymiselle ja A tarvitsee päivittäin toisen henkilön ohjausta ja valvontaa. A:n puoliso huolehtii kaikista paperitöistä. A:ta tutkineen neurologin E-lausunnon 10.12.2013 mukaan A:ta ei voi jättää päiväksi yksin. A:n fyysinen toimintakyky on kohtalaisen hyvä.

Vakuutuslautakunta viittaa käytössään oleviin lääketieteellisiin selvityksiin ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. Ottaen huomioon A:n neuropsykologisen oireiston, siitä aiheutuvat ongelmat arjesta selviytymisessä ja sosiaalisen ja kognitiivisen toimintakyvyn ongelmat sekä A:n päivittäisen avun tarpeen lautakunta arvioi, että A:lle tapaturman 4.5.2010 seurauksena jäänyt pysyvä haitta sijoittuu haittaluokka-asetuksen vaikeaa aivovamman jälkitilaa koskevan asteikon yläosaan. Lautakunta katsoo, että A:n vammaa vastaava pysyvän haitan haittaluokka on 14. Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä maksamaan A:lle tätä vastaavan lisäkorvauksen.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta katsoo, että A:lle jäänyt pysyvä haitta vastaa haittaluokkaa 14 ja suosittaa vakuutusyhtiötä maksamaan lisäkorvauksen tämän mukaisesti.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Melander

Sihteeri Laine

Jäsenet:

Ahlroth

Koskiniemi

Kummoinen

Niklander