Tapahtumatiedot
Vahinkoilmoituksen 31.7.2012 tietojen mukaan vakuutetun, syntynyt 1959, olkapää ja käsi vääntyivät ja kipeytyivät vesipallossa 6.6.2012. Paikalla ollut lääkäri tarkisti vakuutetun tilanteen ja määräsi lepoa ja kipulääkettä. Ortopedin vastaanotolla vakuutettu kävi 9.8.2012. Vakuutettu leikattiin 2.1.2013. Vakuutetulla todettiin leikkauksessa osittainen kiertäjäkalvosimen repeämä ja aiemmin leikatun rustoreunuksen vaurion kiinnityksen pettäminen. Vakuutettu haki korvausta hoitokuluista yksityistapaturmavakuutuksesta.
Vakuutusyhtiön päätös
Vakuutusyhtiön 8.11.2012 antaman korvauspäätöksen mukaan vakuutetun asiakirjat ovat olleet asiantuntijalääkärin arvioitavina. Päätöksen mukaan magneettilausunnossa mainitut vammat ovat pääosin vanhasta vammasta ja siihen liittyvästä toimenpiteestä johtuvia ja olkapäässä on degeneratiivisia muutoksia, jotka eivät liity tapaturmaan. Vakuutusyhtiö viittaa aiempaan 20.8.2012 korvauspäätökseen ja toteaa, että tapaturmavakuutus ei korvaa vamman laajuutta tai paranemisen pitkittymistä siltä osin kuin pitkittyminen johtuu tapaturmasta riippumattomista syistä, kuten tuki- ja liikuntaelimistön iän mukaisista rappeutumista.
Valitus
Vakuutettu toteaa oikean olkapäänsä kipeytyneen maajoukkuepelissä 6.6.2012. Lääkäri tutki vakuutetun, antoi kipulääkettä ja suositteli lepoa. Lääkkeiden avulla vakuutettu jatkoi peliä.
Ortopedille vakuutettu sai ajan elokuulle 2012. Siihen asti hän söi kipulääkettä ja teki joka aamu 3x50 punnerrusta saadakseen kivun pois.
Vakuutettu kävi magneettikuvauksessa, jossa ei näkynyt repeämää. Vasta kun vakuutettu 2.1.2013 leikattiin, todettiin olkapäässä iso repeämä. Vakuutetun mielestä vakuutusyhtiö on velvollinen korvaamaan leikkauskulut, sillä vakuutetulla oli voimassaoleva urheilulisenssi ja tapaturmavakuutus.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö toteaa, että asiassa saadun lääketieteellisen selvityksen perusteella vakuutusyhtiö on korvannut oikean olkapään vääntövamman perusteella lääkärikäynnin 9.8.2012 ja magneettitutkimuksesta 11.9.2012 aiheutuneet kulut. Vakuutusyhtiö kiistää vakuutetun esittämät vaatimukset ja katsoo, ettei perusteita lisähoitokulujen korvaamiselle ole.
Yhtiön mukaan yleisen lääketieteellisen tietämyksen mukaan vakuutetulla kuvattu vammamekanismi, eli käden vääntyminen taakse ja ympäri, aiheuttaa yleensä lievän venähdysvamman. Tällainen vammamekanismi ei yhtiön mukaan ole voimakkuudeltaan riittävä aiheuttamaan terveeseen olkapäähän repeämää, vaan siihen tarvittaisiin huomattavasti voimakkaampi vamma.
Magneettitutkimuksesta annetusta lausunnosta ja leikkauskertomuksesta ilmenee yhtiön mielestä, että vakuutetun olkapäässä on ollut pääosin vuosia aikaisemmin aiheutuneeseen vanhaan vammaan liittyviä löydöksiä sekä degeneratiivisia muutoksia. Yhtiön mielestä vakuutetun oikean olkapään leikkaushoidon tarve ei ole ollut lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan vaan hoidon tarve on johtunut tapaturmasta riippumattomasta olkapään vanhasta vammasta ja rappeumamuutoksista.
Tapaturmavakuutuksesta ei yhtiön mukaan korvata vamman laajuutta tai sen paranemisen pitkittymistä siltä osin kuin se johtuu tapaturmasta riippumattomista syistä, kuten sairaudesta tai tuki- ja liikuntaelimistön tai kudosten iänmukaisesta rappeutumisesta. Siten vakuutetun oikean olkapään leikkaustoimenpiteestä aiheutuneet kustannukset eivät ole tapaturmavakuutuksen perusteella korvattavia.
Lääketieteellinen selvitys
Ensimmäisen lääkärissäkäyntimerkinnän mukaan 9.8.2012 vesipallomaaottelussa heittotilanteessa vastustaja väänsi käden taakse ympäri, sen jälkeen ei ole pystynyt yhtään heittämään eikä olkapää tunnu paranevan.
Samaan olkapäähän oli tehty vuonna 2006 nivelen rustoreunuksen (etulabrumin) kiinnitys.
Magneettikuvauksessa 11.9.2012 todettiin ylemmän lapalihaksen osittainen repeämä sekä etulabrumissa vauriosignaalia; rustopinnoissa oli ohentumista.
Leikkauksessa 2.1.2013 todettiin etulabrumin kiinnitys irronneeksi, se kiinnitettiin uudelleen. Kiertäjäkalvosimessa oli osarepeämä n. 20 %, joka siistittiin. Rustopinnoissa oli ohentumista.
Asiantuntijalausunto
Lautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri, ortopedian ja traumatologian dosentti Aarne Kiviojalta, jolla myös liikennelääketieteen erityispätevyys.
Kivioja toteaa, että vakuutettu on oman ilmoituksensa mukaan pelannut loput pelit paikalla olleen lääkärin kannanoton perusteella ja tehnyt vamman jälkeen joka aamu 3x50 punnerrusta saadakseen kivun pois. Vammamekanismi ja sen aiheuttamat vauriot eivät kuvaudu erityisen voimakkaina esitetyllä tapahtumatiedoilla. Vakuutettu on pystynyt jatkamaan pelaamista. Hoitoon hakeutuminen on tapahtunut vasta kahden kuukauden kuluttua vammasta. Pääasiallinen vaurio on ollut aikaisemmin leikatun rustoreunuksen vaurion kiinnityksen pettäminen. Olkapäävaivoja voivat aiheuttaa myös nivelen kulumaan viittaava rustokerroksen ohentuminen. Osittainen kiertäjäkalvosimen vaurio on kuvauksen perusteella ollut vähäinen eikä todennäköisesti ole syntynyt kuvatulla vammamekanismilla.
Lautakunnan kysymyksiin antamissaan vastauksissa Kivioja toteaa, että vakuutetulla on todettu vahinkotapahtuman 6.6.2012 jälkeen osittainen ylemmän lapalihaksen jänteen repeämä sekä aikaisemmin leikatun rustoreunuksen kiinnityksen pettäminen. Vakuutetulle tapaturmassa 6.6.2012 syntyneiden vammojen laajuuteen tai niiden paranemisen pitkittymiseen on vaikuttanut tästä tapaturmasta riippumaton syy, aikaisemmin leikatun olkanivelkuopan rustoreunuksen kiinnityksen pettäminen. Vakuutetun hoitokulut ovat Kiviojan mukaan tapaturmaperäisin syin perusteltuja 11.9.2012 saakka. Olkapään leikkaustarve ei Kiviojan mielestä ole johtunut tapaturmasta 6.6.2012.
Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus
Vakuutusehdot
1 Tapaturman määritelmä
Vakuutuksen perusteella korvattava tapaturma on äkillinen ja odottamaton tapahtuma, jonka yhteydessä syntyvä ulkoinen isku-, törmäys- tai lämpövoima tai kemiallisten aineiden koostumus aiheuttaa ruumiinvamman, jota voidaan pitää myös lääketieteellisin perustein ulkoisen tapahtuman aiheuttamana.--
2 Vakuutus ei korvaa--
-vamman laajuutta tai sen paranemisen pitkittymistä siltä osin kuin se johtuu tapaturmasta riippumattomista syistä, kuten sairaudesta tai tuki- ja liikuntaelimistön tai kudosten iänmukaisesta rappeutumisesta.--
Ratkaisu
Vakuutettu on ollut hoidossa ja tutkimuksissa oikean olkapään oireilun vuoksi olkapään vääntymistapaturman 6.6.2012 jälkeen. Vakuutetun olkapää leikattiin 2.1.2013, jolloin ilmeni, että vakuutetun olkapäässä oli osittainen ylemmän lapalihaksen jänteen repeämä sekä aikaisemmin, vuonna 2006 leikattu rustoreunuksen kiinnitys oli pettänyt. Vakuutettu katsoo olkapään vammojen ja hoidontarpeen johtuvan tapaturmasta 6.6.2012.
Vakuutuslautakunta toteaa, että korvauksen suorittaminen yksityistapaturmavakuutuksen perusteella edellyttää, että kuvatut vammat ja oireet ovat lääketieteellisessä syy-yhteydessä sattuneeseen, korvattavaan tapaturmaan. Oikeutta korvaukseen ei ole jos riittävää selvitystä tästä syy-yhteydestä ei ole esitetty. Vammojen tai oireilun ilmeneminen vasta tapaturman jälkeen ei ole riittävä osoitus siitä, ne olisivat lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan ja siten yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavissa.
Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa.
Syy-yhteyden lisäksi vammojen korvattavuuteen yksityistapaturmavakuutuksesta vaikuttavat mahdolliset tapaturmasta riippumattomat seikat, jotka ovat vaikuttaa vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen.
Vakuutuslautakunta katsoo, että vakuutetun olkapäässä todettujen vammojen laajuuteen ja niiden paranemisen pitkittymiseen ovat vakuutusehtojen kohdassa 2 mainitun mukaisesti vaikuttaneet tapaturmasta 6.6.2012 riippumattomat syyt. Esitetyssä selvityksessä ei ole tullut esiin sellaista tapaturmaperäisiä löydöksiä, joiden voitaisiin katsoa johtuvan tapaturmasta 6.6.2012. Sen sijaan on todettu, että vakuutetun olkanivelkuopan rustoreunuksen kiinnitys on pettänyt ja että vakuutetulla on osittainen ylemmän lapalihaksen jänteen repeämä. Olkanivelkuopan rustoreunuksen kiinnityksen pettäminen on olennaisesti riippuvainen aiemmin tehdystä leikkauksesta ja ylemmän lapalihaksen jänteen repeämä ei todennäköisin syin johdu tapaturmasta 6.6.2012 tapaturmamekanismin laatu ja voimakkuus huomioon ottaen.
Lautakunta ei suosita lisäkorvausten maksamista yksityistapaturmavakuutuksen perusteella.
Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen, jäsenet Ahlroth, Kauppila, Kummoinen ja Lehti. Sihteerinä toimi Allenius.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA