Tapahtumatiedot

Vahingonkärsinyt S.K. (s. 1959) kaatui As Oy A:n pihalla 28.11.2011. Kaatumisen yhteydessä hän sai säärimurtuman ja pohjeluun murtuman vasempaan jalkaan. Murtuma hoidettiin naulaamalla. Kontrollissa 7/2012 murtumien arvioitiin luutuneen.

S.K. kuitenkin kärsi voimakkaista kivuista edelleen vahinkotapahtuman jälkeen. Hän haki korvausta pysyvästä haitasta As Oy A:n vastuuvakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö katsoi S.K:n kipuoireilun ja siitä aiheutuneen pysyvän haitan johtuvan pääasiassa 28.11.2011 vahinkotapahtumasta riippumattomista sairauksista. Yhtiön mukaan tapaturmasta johtuvasta pysyvästä vammasta aiheutuva haitta jää sosiaa­li- ja terveysministeriön asetuksen 1649/2009 mukaisen haittaluokituksen perusteella alle HL 1 / STM.

Asiakkaan valitus

S.K. oli tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen pysyvän haitan osalta ja pyysi asiassa ratkaisusuositusta Vakuutuslautakunnalta.

Valituksessaan S.K. toteaa vakuutusyhtiön päätöksen olevan virheellinen siltä osin, kun siinä on katsottu hänelle vahinkotapahtuman jälkeen jääneiden kiputilojen johtuvan korvattavasta vahinkotapahtumasta riippumattomista syistä. S.K. viittaa 26.11.2012 päivättyyn E-lausuntoon, jonka mukaan hänelle on jäänyt vammasta liikkumista vaikeuttava haitta, joka on todennäköisesti pysyvä.

S.K. toteaa kyllä käyvänsä lääkärissä myös perussairauksiensa hoidon vuoksi, mutta tätä ei voida pitää sellaisena seikkana, joka vähentäisi vakuutusyhtiön velvollisuutta korvata hänelle vahinkotapahtumasta aiheutunut pysyvä haitta.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan asian tapahtumatiedot ja viittaa tapauksessa sovellettavaan lainsäädäntöön.

Yhtiö katsoo edelleen, ettei S.K:lle ole aiheutunut korvattavaan yltävää pysyvää haittaa vahinkotapahtumasta 28.11.2011 johtuen. Yhtiö toteaa, että S.K. sai vahinkotapahtumassa vasemman säären alaosan murtuman, joka hoidettiin operatiivisesti. Tilankuvauksessa 26.11.2012 murtuma on katsottu luutuneen erinomaisesti. Samassa yhteydessä S.K:lla todettiin 26.11.2012 jalassa puutumisoire, jollaista on havaittu jo vuonna 2009. Lausunnon mukaan kyse oli L5-juurioireista, joiden lisäksi tilannetta on edelleen pahentanut pitkäaikainen Iiikkumattomuus vammasta johtuen.

Edellä mainituin perustein vakuutusyhtiö katsoo, ettei vastuuvahingon yhteydessä aiheutuneista vammoista ole osoitettu jääneen sellaista pysy­vää toiminnallista yleistä haittaa, joka tulisi korvata sosiaali- ja terveysministeriön asetuksen (1649/2009) mukai­sen haittaluokituksen perusteella.

Asiantuntijalausunto

Lautakunta on pyytänyt asiassa lausuntoa S.K:lle mahdollisesti jääneestä pysyvästä haitasta pysyvänä asiantuntijana käyttämältään kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri, professori Harri Pihlajamäeltä.

Lausunnossaan asiantuntijalääkäri listaa käytettävissään olleet sairauskertomuskopiot ja muut lääkärin laatimat lääkärintodistukset sekä lausunnot.

Asiantuntijalausunnon mukaan S.K:n kokonaistilanteeseen on vaikuttamassa huomattava ylipaino ja useita sairauksia, joihin liittyvä oireilu ja toiminnanvajeet eivät tule huomioitaviksi määritettäessä vasemman säären murtuman jälkitilaan liittyvää pysyvää haittaa. S.K:lla on vasemmassa sääressä ollut jo ennen vahinkotapahtumaa 28.11.2011 säären lihasatiopaineoireyhtymään liittyvää oireilua, jonka vuoksi kyseiseen sääreen on tehty leikkaustoimenpide lokakuussa 2009 (sairauskertomusmerkintä 28.11.2011 ja E-lääkärinlausunto 9.12.2011). Leikkauksella hoidetun säärimurtuman on röntgenkuvausten perusteella kuvattu luutuneen hyvin (E-lääkärinlausunto 26.11.2012).

ENMG-tutkimuksessa 7.3.2013 ei tullut esiin vasemman säären murtuman jälkitilaan liittyviä muutoksia, vaan ENMG-tutkimuksen lausunnon mukaan oli todettavissa vasemmalla lieviä lannerangan V hermojuureen liittyviä muutoksia sekä hyvin lieväasteiseksi mainittuun hermosairauteen (neuropatia) liittyviä muutoksia. Kyseisten hermosairausmuutosten lausunnossa arvioidaan liittyvän vakuutetun sairastamaan diabetekseen. Käytettävissä olevien asiakirjatietojen perusteella vakuutetun pitkittyneeseen vasemman alaraajan oireiluun ovat olennaisesti myötävaikuttamassa hänellä todetut sairaudet kuten lannerangan nikamavälilevysairaus ja huomattava ylipaino.

Pihlajamäki toteaa, että lääkärinlausunnossa S.K:lla kuvataan esiintyneen selkäoireilua ja siihen liittyvää iskiastyyppistä oireilua alaraajassa jo vuonna 2009. Näillä tiedoilla arvioiden S.K:n tapauksessa ei leikkauksella hoidetusta ja sittemmin hyvin luutuneeksi röntgenkuvausten perusteella todetusta vasemman säären murtumasta ole jäänyt sosiaali- ja terveysministeriön vahvistaman haittaluokituksen tarkoittamaa vähintään alimman haittaluokan tasoista pysyvää haittaa.

Asiakkaan lisäkirjelmä

S.K. toimitti Vakuutuslautakunnalle asiantuntijalausunnon johdosta lisäkirjelmän, jonka mukaan hän pitää lautakunnan hankkimaa asiantuntijalausuntoa virheellisenä, eikä siten hyväksy siinä lausuttua. Hän toistaa vaatimuksensa sekä perusteeltaan että määrältään.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Tässä tapauksessa on riitaa siitä, onko S.K:lle 28.11.2011 sattuneesta kaatumisvahingosta jäänyt vastuuvakuutuksen perusteella korvattavaa pysyvää haittaa vai johtuvatko S.K:n jalassa todetut kiputilat vahinkotapahtumasta riippumattomista syistä.

Sovellettavat vakuutusehdot

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 4.1 mukaan vakuutuksesta korvataan vakuutuskirjassa mainitun kiinteistön omistajana toiselle aiheutettu henkilö- ja esinevahinko, josta vakuutettu on Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvausvastuussa ja joka todetaan vakuutuskauden aikana.

Lainkohdat

Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 §:n mukaan henkilövahingon kärsineellä on oikeus korvaukseen:

1) tarpeellisista sairaanhoitokustannuksista ja muista tarpeellisista kuluista.

2) ansionmenetyksestä.

3) kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta

4) pysyvästä haitasta.

Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 a §:n mukaan ansionmenetyksestä määrätään korvaus ottamalla lähtökohdaksi arvio ansiotulosta, jonka vahinkoa kärsinyt olisi ilman vahinkotapahtumaa saanut.

2 c §:n mukaan kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta määrätään korvaus ottamalla huomioon erityisesti henkilövahingon laatu ja vaikeusaste, sen edellyttämän hoidon laatu ja kestoaika sekä haitan kestoaika.

Ratkaisu

Käsillä olevassa tapauksessa S.K. on liukastunut As Oy A:n pihakäytävällä. Vahinkotapahtuman yhteydessä S.K. sai vasemman säären alaosan murtuman, joka hoidettiin operatiivisesti. Leikkauksen jälkeen murtuman todettiin luutuneen hyvin. S.K. kuitenkin kärsi kovista kiputiloista leikkauksen jälkeen ja näin ollen vaatii korvausta pysyvästä haitasta As Oy A:n vastuuvakuutuksesta.

Vahinkojen korvattavuuden edellytyksenä on syy-yhteys vakuutuksesta korvattavan vahingon sekä siinä saadun vamman ja vahingonkärsineen nykyoireiden välillä. Syy-yhteyden toteaminen perustuu lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä käsiteltävässä tapauksessa saatuihin tietoihin vahingon sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta sekä myöhempien oireiden ja löydösten laadusta. Syy-yhteyttä ei yleensä voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella. Oireiden ilmaantuminen vahingon jälkeen ei riitä näytöksi syy-yhteyden olemassaolosta. Myöskään pelkästään se seikka, ettei syy-yhteyttä voida lääketieteellisen selvityksen nojalla pitää täysin poissuljettuna, ei yksin ole riittävä näyttö syy-yhteyden olemassaolosta.

Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen muuta siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Vakiintuneesti vamman ja tapaturman katsotaan olevan keskenään syy-yhteydessä, kun kuvattu tapaturmamekanismi on ollut voimakkuudeltaan ja kohdentumiseltaan sellainen, että se lääketieteellisen tietämyksen perusteella tyypillisesti sopii todetunkaltaisen vamman aiheuttamaan.

Lääketieteellisen syy-yhteyden selvittämiseksi Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa pysyvänä asiantuntijana käyttämältään professori Harri Pihlajamäeltä. Pihlajamäki toteaa lausunnossaan, että S.K:lla kuvataan esiintyneen selkäoireilua ja siihen liittyvää iskiastyyppistä oireilua alaraajassa jo vuonna 2009. Pihlajamäen mukaan tapauksessa ei leikkauksella hoidetusta ja sittemmin hyvin luutuneeksi röntgenkuvausten perusteella todetusta vasemman säären murtumasta ole jäänyt sosiaali- ja terveysministeriön vahvistaman haittaluokituksen tarkoittamaa vähintään alimman haittaluokan tasoista pysyvää haittaa.

Käytettävissään olevan selvityksen mukaan ja hankkimansa asiantuntijalausunnon perusteella lautakunta katsoo, ettei S.K:lle ole jäänyt 28.11.2011 vahinkotapahtumasta aiheutunutta pysyvää haittaa. Edellä mainituin perustein Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä asianmukaisena, eikä suosita sitä muuttavaksi.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Norros, puheenjohtaja
Hanén, sihteeri

Jäsenet:
Eskuri
Rantala
Korpiola
Rusanen