Tapahtumatiedot

A (s. 1948) oli 8.10.2011 kotona keittiössä ilman kenkiä tanssiessaan kompastunut ja loukannut oikean jalkateränsä. Lääkärintutkimuksessa 10.10.2011 oli todettu A:n jalkaterän kaikki liikkeet aristamattomiksi, mutta jalkaterässä oli ollut marginaalista turvotusta ja jalkapöydän päällä keskivaiheilla oli ollut pieni sinertävä hematooma. Diagnoosiksi oli asetettu oikean jalkaterän ruhje. Röntgentutkimuksessa 26.10.2011 ei ollut todettu luunmurtumia, mutta magneettitutkimuksessa (MRI) 7.11.2011 oli todettu rappeumaperäinen pohjelihaksen jänteen osittainen repeämä. Vuoden päästä vahinkotapahtumasta tehdyssä magneettitutkimuksessa 15.11.2012 jalkaterässä oli todettu hyytelörakko eli ganglio.

Vakuutusyhtiö on korvannut A:n tutkimus- ja hoitokuluja 9.10.2012 asti. Sen sijaan A:n korvausvaatimukset on hylätty niiltä osin, kun kysymys on ollut A:lla 15.11.2012 todetun jalkaterän hyytelörakon tutkimus- ja hoitokuluista 9.10.2012 jälkeen. Vakuutusyhtiö on arvioinut em. hyytelörakon tutkimus- ja hoitotarpeen johtuneen sairaudesta, ei A:n kuvaamasta tapaturmasta 8.10.2011.

Asiakkaan valitus

A on tyytymätön vakuutusyhtiön 25.10.2012 päätökseen evätä jalan tutkimus- ja hoitokulut 9.10.2012 jälkeiseltä ajalta ja toistaa vaatimuksen em. ajankohdan jälkeenkin aiheutuneiden jalkaterän tutkimus- ja hoitokulujen korvaamisesta vakuutuksesta.

A on korostanut sitä seikkaa, että ensimmäinen jalkaterän MRI-tutkimus 7.11.2011 oli tehty puutteellisesti. MRI-tutkimusta ei ollut kohdistettu jalan päkiään, vaikka tuolloin A oli kertonut lääkärille päkiän alueelle paikantuvasta kivusta. A:lle itselleen ei myöskään selvinnyt, että MRI-tutkimusta ei ollut kohdistettu päkiän alueelle. Näin ollen päkiässä ollutta gangliotakaan ei edes voitu löytää. Sen sijaan lääkäri oli ohjeistanut A:ta käyttämään tukipohjallisia ja lisäksi todennut jalan oireilun paranevan noin vuoden kuluessa.

Vuoden päästä vahinkotapahtumasta 9.10.2012 A oli hakeutunut lääkäriin tutkimuksiin, koska jalkaterän vaivat eivät olleet parantuneet. Tuolloin lääkäri oli huomannut, että 7.11.2011 MRI-tutkimusta ei ollut kohdistettu jalkaterän / päkiän alueelle, joten nyt lääkäri oli tehnyt lähetteen jalkaterän etuosan MRI-tutkimukseen. MRI-tutkimuksessa 15.11.2012 jalkaterästä oli löydetty ganglio, joka oli vaivannut A:ta jo 8.10.2011 tapaturmasta lähtien vuoden ajan. A:ta 22.9.2014 tutkineen lääkärin näkemys ja lausunto tukee A:n käsitystä, että ganglio johtuu 8.10.2010 tapaturmasta.   

A:n mielestä vakuutusyhtiö on myös sekoittanut A:n jalkaterän oireilut 8.10.2011 ja 11.2.2012 tapahtumien kanssa. Jälkimmäisessä 11.2.2012 tapahtuneessa vahingossa on ollut kysymys väentungoksessa tapahtuneesta A:n jalkaterän päälle astumisesta, josta hänen jalkateränsä on kuitenkin toipunut täydellisesti ja jättämättä haittaa tai vaivaa.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toteaa, että A:n kuvaama vahinkomekanismi oli ollut laadultaan ja voimakkuudeltaan lievä. A oli kertomansa mukaan tanssinut miesystävänsä kanssa keittiössä ja kompastunut, joten yhtiön mielestä A oli voinut saada kuvatun tapaturman seurauksena korkeintaan venähdystasoisen vamman. Venähdystasoisilla vammoilla tarkoitetaan vammoja, jotka paranevat itsestään ja kohtuullisessa ajassa, yleisen lääketieteellisen tietämyksen mukaan muutamassa päivässä tai korkeintaan muutamissa viikoissa.

A:n jalan MRI-tutkimuksessa 7.11.2011 oli todettu rappeumaperäinen pohjelihaksen jänteen osittainen repeämä ja vuoden päästä tehdyssä seuraavassa MRI-tutkimuksessa 15.11.2012 jalkaterän ganglio. Kummassakaan tutkimuksessa ei ollut todettu tapaturmaisia löydöksiä.

Yhtiö on todennut, että hyytelörakko (ganglio) on pitkäaikaisen ärsytyksen synnyttämä oire ja että lääketieteellisen kokemuksen mukaan A:n kuvaama vahinkomekanismi ei vaurioita tervettä nivelkapselia aiheuttaen hyytelörakkoa. Hyytelörakon syntyminen A:n kuvaamalla tapaturmamekanismilla edellyttää sitä, että nivelistö on jo valmiiksi aiemman ärsytyksen tai kulumien myötä heikentynyt. Ennalta terve nivelkapseli ja nivelrakenne eivät ärsyyntyisi A:n kuvaamassa tilanteessa.

A:n 8.10.2011 tapaturman selvittelykuluina yhtiö on maksanut vielä 9.10.2012 lääkärissä käynnistä ja röntgentutkimuksesta aiheutuneet kustannukset. Tämän jälkeen aiheutuneista hoitokuluista yhtiö ei enää ole maksanut korvausta. Lääketieteellisten selvitysten perusteella yhtiö on katsonut, että A:n pitkittynyt oireilu 9.10.2012 jälkeen ei enää lääketieteellisesti katsottuna selity kuvatulla vahinkomekanismilla. A:n jatkohoidon tarve on johtunut tapaturmasta riippumattomista syistä, jotka eivät oikeuta korvaukseen tapaturmavakuutuksen perusteella.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevia lääkärinlausuntoja ja sairauskertomustekstejä ajalta 10.10.2011 – 22.9.2015.

Terveyskeskuksen 10.10.2011 potilaskertomuksen mukaan A oli kolme vuorokautta sitten kompuroinut keittiössä. A:n oikea jalkaterä oli jotenkin taittunut ja kuulunut rusahdus sekä tuntunut kovaa kipua. Sittemmin kipu oli äkisti hellittänyt ja A oli kyennyt liikkumaan normaalisti. Palpoiden (käsin tunnustellen) oli jäänyt paikallisesti arkuutta. A:n statuskirjauksena (terveydentilan kirjaus) oli, että A:n yleistila oli ollut hyvä ja hän oli täysin normaalisti kävellyt vastaanotolle. A oli kyennyt varaamaan yhdellä jalalla. Kyykky ja varvistus sekä sensomotoriikka ja vitalitetti olivat ok. Jalkaterän kaikki liikkeet olivat olleet aristamattomat, mutta jalkapöydän päällä keskivaiheilla oli ollut pieni sinertävä hematooma (verenpurkauma). Aivan minimaalista palpaatioarkuutta (kosketusarka) MT II:n (II jalkapöydän luu) proksimaalipäässä. Kliinisesti ei ollut murtumaan viittaavaa, vaan tila oli rajoittunut ruhjevammaksi, ja diagnoosiksi oli asetettu oikean jalkaterän ruhje, jonka hoidoksi ja kivun minimoimiseksi kovapohjaisen kengän käyttö 2-3 viikkoa.

Terveyskeskuksen 26.10.2011 potilaskertomuksen mukaan A oli ollut lähdössä lomamatkalle ja ollut huolissaan jalkaterän tilanteesta ja tämän vuoksi hakeutunut vastaanotolle röntgentutkimuksen tekemiseksi. A:n terveydentilan kirjauksena oli, että jalkaterän päällä ei ollut huomattavaa turvotusta, mutta kipupiste varpaiden tyvinivelten ja jalkaterän luiden kohdalla, siellä myös vähäistä paikallista turvotusta (limapussi?). A:n mukaan päkiälle varatessa ”kuin jalka pettäisi”, viiltävä kiputunne. Kovapohjaisilla kengillä A oli kävellyt normaalisti. Välillä A:lla oli ollut yökipua. Nilkan fysiologinen liike normaali, ja ihotunto myös normaali. Lääkärin arvion mukaan tilanne ei ollut vaikuttanut murtumalta, mutta A:n pyynnöstä oli tehty lähete röntgentutkimukseen.

Lääkärin vastaanottokäynnillä 1.11.2011 oli kliinisen tutkimuksen ja anamneesin perusteella alettu epäillä peroneus longus –jänteen (pohjelihas-jänne) repeämää, ja tehty lähete MRI-tutkimukseen. Oikean nilkan ja jalkaterän MRI-tutkimuksen 8.11.2011 radiologin lausunnon mukaan peroneus longus –jänteen insertion (lihaksen kiinnityskohta) tuntumassa on ohentumista ja epätarkkarajaisuutta, mikä saattaa viitata partielliin (osittainen) vaurioon, mutta jänne on kuitenkin yhtenäinen. Oli päädytty konservatiiviseen vamman hoitoon sekä kipu- ja tulehduslääkitykseen. Jalkaholvin romahtamisen välttämiseksi oli suositeltu tukipohjallisten hankkimista ja niiden käyttämistä ainakin ½-1 vuotta.

Lääkärin vastaanottokäynnillä 9.10.2012 oli todettu, että A:n jalkaterä edelleen kipeä ja kipu paikallistuu enimmäkseen päkiäseutuun ja että palpaatioarkuutta on edelleen myös jalkaholvin keskiosassa plantaarisesti. Oli päädytty molempien jalkaterien natiiviröntgentutkimukseen, minkä jälkeen arvioidaan tilanne uudestaan ja mietitään magneettikuvan ottamisen tarvetta myös jalkaterän etuosasta.

MRI-tutkimuksessa 15.11.2012 mm. todettiin, että MT 2-3 –caputien välissä päkiän puolella on noin 11x4x4 mm tarkkarajainen gangliomainen nestekollektio. Mortonin neuroomalle tyypillisiä tai tuumorimaisia poikkeavuuksia ei tullut esille.

Lääkärin vastaanottokäynnillä 20.11.2012 A:ta tutkinut lääkäri oli todennut 15.11.2012 MRI-tutkimuslöydöksenä olleesta hyytelörakosta, että ”Ganglio voi olla postraumaattinen, oireilu vaihtelee. Voidaan seurata ja palata asiaan. Ensisijaisesti tyhjennys ja injektio kerran pari, tarv leikkaus jos ei rauhoitu.”.

Lääkärin vastaanottokäyntien 11.12.2012, 29.1.2013, 12.3.2013, 15.4.2013 22.9.2014, 28.4.2015 6.5.2015 merkintöjen mukaan A:n jalkaterän oireilu on vaihtelevasti jatkunut ja hyytelörakkoa on hoidettu mm. kortisonilla.

Lääkärinlausunnoissa 11.5.2015 ja 25.5.2015 on tarkennettu, että A:n oikeaan jalkaterään on 8.10.2011 vahinkotapahtuman lisäksi kohdistunut toinen vahinkotapahtuma 11.2.2012, kun tungoksessa oli korkokengällä astuttu A:n jalkaterän päälle.

Keskussairaalan kirurgian poliklinikan 22.9.2015 sairauskertomuksen mukaan 8.10.2011 A:lla oikean jalkaterän vääntövamma, jonka vammamekanismi ja kliininen löydös sopisivat peroneus longus -jänteen repeämään. Jalkaterän osalta oli jääty seurantalinjalle ja hoidettu konservatiivisesti tukipohjallisilla. Oireet olivat kuitenkin jatkuneet ja myöhemmin A oli valittanut eniten jalkaterän etuosan kipua. Silloin oli selvinnyt, että MRI-tutkimuksessa oli jäänyt jalkaterän etuosa kuvaamatta, vaikka siitäkin oli ollut pyyntö. Jalkaterä oli kuvattu uudestaan ja siinä oli todettu päkiäalueella hyytelörakko, jota oli hoidettu toistuvilla kortisonipistoksilla. Hyytelörakkoa koskevana hoitosuunnitelmana lääkäri on todennut että vaikka noin 1 cm läpimittaisesta kovettumasta päkiäseudussa tällä hetkellä on  A:lle haitta, ei känsän operatiivista poistoa voi suositella eikä myöskään rasitusta keventää osteotomioilla (luun katkaisu). Tärkeintä olisi keventää rasitusta mainituilla alueilla ja muiden jalkaterän oireiden lievittämiseksi ja hoidon suunnittelemiseksi tehtiin lähete fysiatrin konsultaatiolle.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, onko A:lla 15.11.2012 todettu oikean jalan hyytelörakko syy-yhteydessä 8.10.2011 vahinkotapahtumaan ja onko sen hoitoon liittyvät sairaanhoitokustannukset korvattava yksityistapaturmavakuutuksesta.

Sovellettavat vakuutusehdot

Henkilövakuutusehtojen 4.1.2 kohdan mukaan, jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulu-, päiväraha-, sairaalapäiväraha- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulut, työkyvyttömyys, sairaalahoito ja pysyvä haitta on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi.

Ehtojen 4.2.1 kohdan mukaan tapaturmana ei korvata tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa tai vammaa eikä tuki- tai liikuntaelimistön rappeutumista, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa.

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kehonraajoista, kuten nyt A:n tapauksessa oikeasta jalkaterästä, tehtyihin havaintoihin.

Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella, eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.

Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena.

A:lle on aiheutunut kiistatta 8.10.2011 vahinkotapahtuman seurauksena oikean jalkaterän venähdys, jonka välittöminä oireina oli ollut jalkapöydän turvotus, pieni hematooma ja lievää arkuutta II jalkapöydän luun tyvessä. Myöhemmin kliinisessä tutkimuksessa oli todettu A:n päkiään ilmaantuneen oireita kuten kipua ulkokehräksen takana ja distaalisesti, ja 7.11.2011 MRI-tutkimuslöydöksenä pitkän pohjelihaksen jänteen distaaliosan (loppupään) osittaisen repeämän epäily.

Lisäksi on esitetty epäilyjä siitä, että A:lle olisi aiheutunut 8.10.2010 vahinkotapahtumasta myös 15.11.2012 MRI-tutkimuksessa löydetty hyytelörakkula jalan päkiän alueelta.

A:n tapauksessa jalan päkiän alueen hyytelörakkoon selkeästi viittaavia alkuvaiheen oireita ja löydöksiä ei ole tai ne ovat erittäin vähäisiä. Myöskään muista A:n sairauskertomuksiin kirjatuista jalkaterän tilakuvauksista ei ole pääteltävissä, että 15.11.2011 MRI-tutkimuksessa löydetty hyytelörakko liittyisi 8.10.2011 vahinkotapahtumaan.

Lautakunta vielä toteaa, että esim. 22.9.2014 lääkärinlausunnon maininta, että A:n hyytelörakko oli samalla alueella ja vaiva alkanut vammasta, ei ole vakuutusehtojen tarkoittamalla tavalla riittävä osoitus siitä, että hyytelörakko olisi todennäköisesti seurausta 8.10.2011 vahinkotapahtumasta.

Edellä todettu huomioiden Vakuutuslautakunta katsoo jääneen selvittämättä, että A:n oikeassa jalkaterässä 15.11.2012 todetun hyytelörakko olisi seurausta 8.10.2011 tapaturmasta. Näin ollen vakuutusyhtiön ratkaisua evätä korvaus hyytelörakon tutkimus- ja hoitokuluista 9.10.2012 jälkeiseltä ajalta on pidettävä asianmukaisena.

Lopputulos

Vakuutusyhtiö korvausratkaisu evätä tutkimus- ja hoitokulujen korvaukset 9.12.2012 jälkeiseltä ajalta on vakuutusehtojen mukainen eikä Vakuutuslautakunta suosita korvausta A:n vaatimista kustannuksista.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Melander

Sihteeri Ylitapio

Jäsenet:

Ahlroth

Helenius

Kummoinen

Sibakov