Tapahtumatiedot
Vakuutettu A (s.1944) kompastui kesämökin kuistilla 27.6.2012 ja putosi maahan noin 60 cm korkeudelta saaden vasemman lonkan murtuman. A haki korvausta tapaturman johdosta aiheutuneesta pysyvästä haitasta kollektiivisesta yksityistapaturmavakuutuksesta.
Vakuutusyhtiö katsoi, että tapaturmasta jäänyt pysyvää lääketieteellinen haitta on niin vähäinen, ettei haittakorvausta makseta. Lääkärinlausuntojen perusteella toisen jalan lievä toiminnanvajaus ei yllä haittaluokka yksi (1) mukaiseen toiminnanvajaukseen. A:lla on korkeintaan lievää ontumista, toisen lääkärinlausunnon mukaan ontumista ei ole lainkaan. Kävelymatka yhtäjaksoisesti on 2-3 km.
Asiakkaan valitus
A ilmoittaa tyytymättömyytensä yhtiön korvauspäätökseen. Tapaturmasta aiheutui pysyvä haitta, joka oikeuttaa vähintään sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokitusasetuksen haittaluokan 2 mukaiseen korvaukseen. A viittaa lääkärinlausuntojen tilankuvauksiin. Vasemmassa lonkassa on edelleen rasituskipua, joka tuntuu jo kävellessä murtuman ollessa lonkkanivelen lähettyvillä. Kipulääkitys on edelleen käytössä.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö viittaa vastineenaan korvauspäätöksessä esitettyyn ja katsoo päätöksen olevan oikea.
Lääketieteellinen selvitys
Vakuutuslautakunnalla on käytössään E-lääkärinlausunnot 8.1.2015 ja 17.2.2015.
E-lääkärinlausunnon 8.1.2015 mukaan todettu vasemmassa lonkassa pertrokanterinen (reisiluun yläosan) murtuma, joka hoidettiin leikkauksessa DHS-naulauksella (liukukulmanaulauksella). Kiinnitysmateriaali poistettiin syksyllä 2013. Potilaalla esiintyy selkäperäistä tähän vammaan liittymätöntä oikean alaraajan reiden alueen puutumisoiretta muutaman kilometrin kävelymatkan jälkeen. Hän pystyy tekemään noin 5 km sauvakävelylenkkejä. Käytännössä vasemman vammalonkan toiminnallinen tilanne on varsin hyvä. Kipualttiutta kuitenkin on. Kävely sujuu apuvälineittä ontumatta, raajoissa on korkeintaan marginaalinen pituusero, lonkkien liikeradat ovat aikalailla symmetriset, kiertorajoitusta on molemmin puolin, oikealla hiukan enemmän. Röntgentutkimuksessa 19.12.2014 havaittiin murtuman luutuneen hyvään asentoon, lonkkanivelrako ei selvästi kavennu, mutta lonkkamaljakon reunassa on degeneraatiota ja reisiluun päässä luukielekkeisyyttä ja kystamuutosta, joka sopii lievään lonkkanivelrikkoon. Vasemmassa lonkassa on alttius rasituskipuun, johon tarvitaan särkylääkettä. Haittaluokaksi on arvioitu kaksi (2).
Ortopedin E-lääkärinlausunnon 17.2.2015 mukaan tapaturman seurauksena A:lle aiheutui vasemman reisiluun proksimaalinen murtuma. A kävelee vasenta jalkaa ontuen, vasen alaraaja on noin sentin lyhempi, leikkaushaava on hyvin parantunut. Lonkan taivutus on 90 astetta, tämä vastaa toisen lonkan taivutusvajetta, ojennus on täysi. Kiertoliikkeissä on merkittävät liikerajoitukset, sillä sisäkierto on enää vain 20 astetta ja ulkokierto ehkä 40 astetta. Ero on selvä verrattuna oikeaan puoleen. A:n vasemmassa reidessä on selvä lihasten surkastuminen verrattuna oikeaan ja ympärysmitta on kaksi senttiä pienempi. Suurimpana ongelmana on kävelykyvyn huononeminen ja kävelymatkojen lyhentyminen. Jatkuvaa kävelyä ei kestä ja kävelymatkat ovat noin kaksi-kolme kilometriä. Pysyväksi toimintakyvyn alentumaksi on arvioitu noin 20 %.
Asiantuntijalausunto
Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa LL, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Hän toistaa lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevät tiedot ja toteaa, että tapaturman jälkeen todettiin vasemman reisiluun sarvennoisen seudun murtuma, joka seurannassa havaittiin luutuneeksi ja kiinnitysmateriaali poistettiin seuraavana vuonna. Kontrolliröntgentutkimuksessa havaittiin murtuman luutuneen hyvään asentoon, mutta myös lievää nivelrikkoa lonkassa. Karjalainen katsoo, että tapaturman jälkitilasta jäänyt pysyvä haitta on arvioitava STM:n haittaluokitusasetuksen 1649/2009 kohdan 2.2. Alaraajat kokonaisuutena mukaan, jolloin käytettävissä olevien tilankuvausten mukaan haittaluokka asettuu lievän toiminnanvajavuuden asteikon ala-keskiosaan ollen haittaluokka kaksi (2). Kokonaisuutena arvioiden murtuman paranemistulosta voidaan pitää hyvänä. Selkäperäinen alaraajan puutumisoireisto ja todettu lievä vasemman lonkan nivelrikkokehitys eivät liity tapaturman jälkitilaan.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kysymys siitä, onko A:lle jäänyt 27.6.2012 sattuneen tapaturman seurauksena korvattavaa pysyvää haittaa.
Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot
Vakuutusehtojen kohdan 4 (Korvattavat vahinkotapahtumat) mukaan vakuutuksesta korvataan vakuutuksen voimassa ollessa vakuutetulle sattuneesta tapaturmasta aiheutunut pysyvä haitta. Tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.
Ehtojen kohdan 6 (Korvaus pysyvästä haitasta) mukaan pysyvällä haitalla tarkoitetaan tapaturman aiheuttamaa lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määrättäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu, mutta ei yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haitan suurus määritetään sosiaali – ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain haittaluokituksista antaman asetuksen mukaisesti. Haittaluokitusasetuksessa vammat on jaettu vaikeusasteen mukaisiin haittaluokkiin 0 – 20. Haittaluokka yksi vastaa viiden prosentin lääketieteellistä haittaa ja seuraavat luokat kukin viisi prosenttiyksikköä korkeampaa. Haittaluokka 20 vastaa täyttä 100 %:n haittaa.
Jos vakuutetulla on korvattavasta tapaturmasta riippumaton vika tai sairaus, haittaa arvioidaan vain tästä tapaturmasta aiheutuneen vamman perusteella. Jos haittaluokka vamman pahentumisen vuoksi muuttuu vähintään kaksi haittaluokkaa ennen kuin kolme vuotta on kulunut korvauksen maksamisesta, on korvauksen määrää vastaavasti muutettava. Vamman pahentuminen mainitun ajan jälkeen, ei oikeuta korvauksen määrän tarkistamiseen.
Asian arviointi
Vakuutuslautakunnan käytössä olevien lääketieteellisten selvitysten mukaan A:lle on 27.6.2012 sattuneen tapaturman seurauksena aiheutunut vasemman reisiluun yläosan murtuma sarvennoisen seudussa, joka hoidettiin liukukulmanaulauksella. Murtuma luutui hyvään asentoon.
Vakuutuslautakunta toteaa, että tapaturman sattuessa 27.6.2012 on ollut 1.1.2010 alkaen voimassa sosiaali- ja terveysministeriön (STM) haittaluokitusasetus 1649/2009, johon on viitattu myös vakuutusehtojen kohdassa 6. Tämä haittaluokitus tulee siten sovellettavaksi arvioitaessa pysyvää haittaa.
Alaraajavammoja arvioidaan haittaluokitusasetuksen kohdassa 2.1. lueteltujen alaraajavammojen yksityiskohtaisten haittanimikkeiden mukaan. Jollei yksityiskohtaisiin haittanimikkeisiin vertaamalla voida päästä haittaa kuvaavaan tulokseen, haitta on määritettävä asetuksen kohdassa 2.2. olevan Alaraajat kokonaisuutena arviointiperusteen mukaan. Lievä toiminnanvajavuus, joka vastaa haittaluokkia 0-5 on kyseessä, kun kävely on lievästi ontuvaa, liikkuminen epätasaisella on lievästi rajoittunut, apuvälineen tarve on ajoittaista.
Lautakunta viittaa hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja katsoo, että A:lle tapaturman jälkitilasta jäänyt pysyvä haitta vastaa lievää toiminnanvajavuutta. A kävelee ontuen vasenta jalkaa ja vasen alaraaja on noin sentin lyhempi kuin oikea. Vasemmalla puolella on merkittäviä rajoituksia kiertoliikkeissä ja tässä on selvä ero verrattuna oikeaan puoleen. Vasemmassa reidessä on myös selvä lihasten surkastuminen verrattuna oikeaan ja ympärysmitta on kaksi senttiä pienempi. Tämä vamman jälkitila vastaa haittaluokkaa kaksi (2).
Lautakunta toteaa, että vaikka pysyvä haitta arvioitaisiin haittaluokitusasetuksen kohdassa 2.1. lueteltujen yksityiskohtaisten haittanimikkeiden mukaan, ei haittaluokkaa voida määrittää haittaluokkaa kaksi (2) suuremmaksi. Kun alaraaja on lyhentynyt vähintään 3 cm, on haittaluokka 1-2. A:n vasemman alaraajan on kuvattu olevan noin sentin oikeaa lyhempi.
A on ilmoittanut vasemmassa lonkassa olevan myös rasituskipua kävellessä. Koska haittaluokitusasetuksen haittaluokissa on otettu huomioon kuhunkin vammaan tavanomaisesti kuuluva kipu, tällä perusteella ei voida arvioida haittaluokan olevan haittaluokkaa kaksi (2) suurempi.
Vakuutusehtojen mukaan jos vakuutetulla on korvattavasta tapaturmasta riippumaton vika tai sairaus, haittaa arvioidaan vain tästä tapaturmasta aiheutuneen vamman perusteella. Lautakunta toteaa, että selkäperäinen oikean alaraajan puutumisoireisto ja lievä vasemman lonkan nivelrikkokehitys eivät ole syy-yhteydessä tapaturmaan ja sen jälkitilaan eikä niitä oteta huomioon määritettäessä tapaturmavammasta 27.6.2012 aiheutunutta pysyvää haittaa.
Lopputulos
Edellä kerrottuun viitaten Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä maksamaan A:lle vakuutusehtojen mukaisen pysyvän haitan korvauksen haittaluokan kaksi (2) mukaisesti.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Melander
Sihteeri Saikkonen
Jäsenet:
Ahlroth
Kummoinen
Niklander
Sibakov