Tapahtumatiedot

A:lle (syntynyt 1964) oli myönnetty 5.8.2002 alkaen 5.8.2021 saakka voimassa oleva lainaturvavakuutus, joka sisälsi suppean turvan tapaturmaisen pysyvän haitan osalta. A oli joutunut liikenneonnettomuuteen 14.12.2002. Hän oli hakenut lainaturvavakuutuskorvausta ensimmäisen kerran 18.3.2004. Vakuutusyhtiö oli katsonut, että haittaluokka ei vastannut vähintään luokkaa 10, eikä maksanut korvausta.

A oli toimittanut 2.12.2010 päivätyllä kirjelmällään vakuutusyhtiölle muun muassa E-lausunnon 12.11.2010 ja B-lausunnon 12.11.2010. A on katsonut kirjelmässään 2.12.2010, että hänen vammautumisensa on todettu heti kolarin jälkeen loppuvuodesta 2002, joskin lääketieteellinen vahvistus sen todelliselle merkitykselle oli saatu vasta 12.11.2010 E- ja B-lausunnoilla. A on näihin lausuntoihin perustuen esittänyt, että hänelle on jäänyt aivovaurio, josta on aiheutunut haittaluokan 13 mukainen pysyvä haitta. 12.11.2010 päivätyn E-lausunnon antanut neurologian erikoislääkäri oli antanut vielä uuden lausunnon 23.12.2010, minkä A oli toimittanut vakuutusyhtiölle 31.12.2010.

Vakuutusyhtiö on ilmoittanut kirjeessä 2.9.2011 saaneensa A:n sähköpostin, jossa hän on ilmoittanut vielä tulevansa toimittamaan päätöksentekoa varten uudet tuoreet tutkimustulokset ja lääkärinlausunnot. Yhtiö on ilmoittanut, että se odottaa, kunnes kaikki asiaan liittyvät dokumentit on saatu, ja jatkaa asian käsittelyä asiakirjat saatuaan.

A:n asiamies on ilmoittanut vakuutusyhtiölle 13.9.2011, että A:lle ”sattuneesta liikennevahingosta johtuvan aivovamman ja sen aiheuttamien terveyden menetysten kaikkia ulottuvuuksia ei ole vielä arvioitu lopulliseen päätökseen asti. Asian käsittelyä voidaan jatkaa, kun kaikki tarvittavat lääkärinlausunnot on saatu. Vielä toistaiseksi odotamme joitakin lääkärinlausuntoja. Toimitan puuttuvat lausunnot heti ne saatuani”.

Vakuutus­yhtiö on ilmoittanut 24.1.2012 A:n asiamiehelle, viitaten yhtiön kirjeeseen 2.9.2011 ja A:n sen johdosta antamaan vastaukseen 13.9.2011, että yhtiö keskeyttää korvaushakemuksen käsittelyn toistaiseksi ja aloittaa käsittelyn uudelleen, kun yhtiölle on toimitettu pyydetyt lisäselvitykset yhden vuoden kuluessa tämän kirjeen päiväyksestä (24.1.2012).

A oli toimittanut vakuutusyhtiölle 16.2.2012 toisen vakuutusyhtiön korvauspäätöksen 7.2.2012, liikennevahinkolautakunnan lausunnon 24.1.2012 ja työeläkeasioiden muutoksenhakulautakunnan päätöksen 4.10.2010. A on näihin selvityksiin viitaten todennut, että edellytykset lainaturvavakuutuskorvauksen maksamiselle ovat täyttyneet. Vamma on todettu välittömästi sen synnyttyä 14.12.2002, vaikka virallisen diagnoosin selvittäminen on kestänyt vuosien ajan. Haittaluokka on 10 näiden selvitysten perusteella. A on vaatinut, että lainaturvavakuutuksesta maksetaan lainanlyhennykset takautuvasti kaikesta siitä määrästä, jota A on maksanut 14.12.2002 alkaen ja kolme kuukautta sitä ennen sekä mitä lyhennyksiä hänen maksettavanaan vielä olisi.

Vakuutusyhtiön päätös

Vakuutusyhtiö on tehnyt asiassa edellä kohdassa Tapahtumatiedot yksilöidyt käsittelyratkaisut. Yhtiö on niiden jälkeen antanut 29.6.2012 korvauspäätöksen. Yhtiö toteaa hankkineensa toisesta vakuutusyhtiöstä 4.6.2012 lääkärinlausunnon 9.6.2011 ja arvioineensa sen perusteella, että edellytettävä vähintään haittaluokan 10 mukainen pysyvä haitta on voitu todeta. Yhtiö on maksanut korvauksen 6.6.2012.

Vakuutusyhtiö on todennut, että se ei tässä yksittäisessä tapauksessa vetoa vakuutusehtoon 6.2, jonka mukaan pysyvä haitta olisi tullut todeta 24 kuukauden kuluessa tapaturmasta. Tässä tapauksessa pysyvä haitta on voitu todeta vasta lähes kymmenen vuoden kuluttua tapaturmasta. Yhtiö on tästä huolimatta maksanut korvauksen. Yhtiö on lähtenyt siitä, että pysyvä haitta on voitu määrittää 9.6.2011 päivätyn lääkärinlausunnon perusteella.

Valitus

A on tyytymätön vakuutusyhtiön ratkaisuun ja pyytää lautakunnan ratkaisusuositusta asiasta. A katsoo, että hänelle on aiheutunut liikenneonnettomuudessa 14.12.2002 aivovaurio, joka on aiheuttanut vähintään haittaluokan 10 mukaisen pysyvän haitan. Tämän vamman (aivovaurio) ja sen aiheuttaman pysyvän haitan diagnoosi on kuitenkin viivästynyt siitä syystä, että tutkimuksissa ja selvityksissä oli harhauduttu pohtimaan lähinnä eräitä mielenterveydellisiä vaivoja.

A:n vamman oikea laatu ja vaikeusaste ovat selvinneet vasta 12.11.2010 päivätyissä E- ja B-lausunnoissa. Nämä lausunnot on toimitettu vakuutusyhtiöön 2.12.2010. Yhtiöllä on siten ollut jo tuolloin käytettävissään selvitys, jonka pohjalta lainaturvavakuutuksen korvausedellytysten olisi pitänyt katsoa täyttyvän. Vakuutusyhtiön väite siitä, että se olisi saanut tiedon aivovammasta ja sen haitta-asteesta vasta saatuaan 4.6.2012 lääkärinlausunnon liikennevakuutusyhtiöltä, ei siten pidä paikkaansa.

A vetoaa valituksessaan erityisesti lisäksi siihen, että lääkärinlausunnoissa 12.11.2010 on asetettu aivovauriodiagnoosi ns. takautuvasti eli lausunnoissa on todettu, että kysymys on ollut korkea-asteista pysyvää haittaa aiheuttavasta aivovauriosta heti liikenneonnettomuudesta lukien. Näillä perusteilla on siis päädyttävä siihen, että aivovaurio on todettu liikenneonnettomuuden sattumisesta lukien lainaturvavakuutuksen mukaiseen korvaukseen oikeuttavana.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö katsoo, että tapahtumat ovat edenneet seuraavasti:
Ensimmäinen korvaushakemus on toimitettu 18.3.2004. Yhtiö on hylännyt sen, koska selvitysten mukaan haittaluokka ei yllä korvaukseen oikeuttavalle tasolle. Tämän jälkeen A oli toimittanut vuosien 2004 ja 2012 välillä useita erilaisia asiakirjoja, mukaan lukien eri vakuutusyhtiöiden päätöksiä ja lääkärinlausuntoja. Näihin selvityksiin on vastattu puhelimitse ja kirjeitse.

Ensimmäinen lääkärinlausunto, jonka perusteella haittaluokan 10 on voitu katsoa täyttyneen, on annettu 9.6.2011. Yhtiön käsityksen mukaan liikennevakuutusyhtiö oli käyttänyt samaa päivämäärää. A ei ollut itse toimittanut tätä lausuntoa vakuutusyhtiölle, vaan yhtiö oli sen pyytänyt. Lausunnosta 9.6.2011 ei ilmene haittaluokkamääritettä, mutta arviointi tehdään lääkärin kuvaamien toiminnanvajavuuksien perusteella vertaamalla niitä sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokitusasetukseen. Näin on myös tässä tapauksessa vakuutusyhtiössä haitta arvioitu.

9.6.2011 annettu lääkärinlausunto on toimitettu vakuutusyhtiölle liikennevakuutusyhtiöstä 4.6.2012. Korvauspäätös on tehty 5.6.2012 ja korvausta on maksettu 9.6.2011 alkaen.

Vakuutusyhtiö toteaa, että sinänsä vakuutusehtojen mukaan pysyvä haitta olisi tullut todeta enintään 24 kuukauden kuluessa tapaturmasta eli viimeistään 14.12.2004. Esillä olevassa tapauksessa pysyvä haitta, joka yltää vähintään haittaluokkaan 10, on voitu todeta vasta 9.6.2011 päivätyn lääkärinlausunnon perusteella. Yhtiö ei kuitenkaan tässä yksittäisessä tapauksessa vetoa 24 kuukauden määräaikaan, vaan on päättänyt maksaa haittakorvauksen.

Korvausta ei makseta ehtojen 6.3 mukaisesti tapaturmapäivästä lukien vaan siitä lukien, kun pysyvä haitta on todettu. Tässä tapauksessa pysyvän haitan toteamispäivä on 9.6.2011, jonka jälkeisellä ajalla maksamatta oleva lainan pääoma muodostaa yhtiön korvausvastuun sisällön. Yhtiö toteaa, että A:n 16.2. ja 2.3.2012 toimittamissa asiakirjoissa ei ole ollut mukana lainkaan lääkärinlausuntoa. Näin ollen asia oli jätetty ratkaisematta, kunnes oli saatu pyydetty lääkärinlausunto. Yhtiöön ei ollut A:n puolelta kuitenkaan koskaan toimitettu näitä lääkärinlausuntoja. Yhtiö oli oma-aloitteisesti päättänyt pyytää lääkärinlausunnon liikennevakuutusyhtiöstä sen vuoksi, että liikennevakuutusyhtiö oli antanut 7.2.2012 myönteisen korvauspäätöksen liikennevakuutuksen perusteella, jossa haittaluokka oli arvioitu olevan 10. Tämä oli syy, jonka vuoksi vakuutusyhtiö oli oma-aloitteisesti pyytänyt lääkärinlausunnon toisesta vakuutusyhtiöstä.

Lautakunnan käytettävissä oleva selvitys

Lautakunnalla on käytettävissään:

• korvauspäätös 28.4.2004
• korvaushakemus 18.3.2004
• korvaushakemus 30.11.2010
• A:n kirjelmät 2.12.2010
• neuropsykologisesta tutkimuksesta kirjoitettu lausunto 10.4.2008
• A:n kirjelmät vakuutusyhtiölle 6.7.2011, 8.12.2010, 23.12.2010, 31.12.2010
• vakuutusyhtiön kirje 2.9.2011
• A:n vastaus vakuutusyhtiölle 13.9.2011
• vakuutusyhtiön kirje 24.1.2012
• A:n viestit vakuutusyhtiölle 16.2.2012 ja 2.3.2012
• E-lausunto 12.11.2010, 23.12.2010, 30.4.2011, 9.6.2011
• B-lausunto 12.11.2010, 10.6.2011
• sairauskertomusmerkintöjä 14.12.2002–19.2.2003 (RTG), 17.12.2002–24.12.2002 (KIR), 18.12.2002 (PSY), 26.12.2002–19.2.2003 (KIR)
• korvatautien merkintä 13.6.2003
• leikkauskertomus 8.10.2003
• mielenterveyskeskuksen merkintöjä 5.11.2007, 14.3.2008 ja 11.6.2009
• neurologian poliklinikan merkintöjä 14.4.2008
• neuropsykologinen tutkimus 10.4.2008
• neurologian merkintä 28.7.2008
• radiologin merkinnät 14.4. ja 7.7.2008
• A-todistuksia
• A:n asiamiehen kirjelmiä ja tarkistuspyyntöjä eri tahoille
• tutkintailmoitus 16.12.2002
• A:n kirjelmä 15.11.2010
• todistajankertomus 24.8.2009
• vakuutusyhtiön asiakirjapyyntö 4.6.2012
• liikennevakuutusyhtiön vastaus 4.6.2012 (koskee 9.6.2011 päivättyä E-lausuntoa)
• työeläkeasioiden muutoksenhakulautakunnan päätös 4.10.2011
• eläkevakuutusyhtiön päätös 26.1.2011
• liikennevakuutusyhtiön päätös 7.2.2012
• liikennevahinkolautakunnan lausunto 13.4.2005 ja 24.1.2012
• liikennevakuutusyhtiön lausuntopyyntö liikennevahinkolautakunnalle 11.10.2011
• vakuutusyhtiön käsittelymuistio (tapahtumapäivät ja merkinnät) 5.8.2012–10.8.2012
• lainaturvahakemus 5.8.2012
• vuosi-ilmoitus 31.3.2006
• vakuutusehdot.

E-lausunnon 12.11.2010 yhteenveto-osassa on todettu mm. seuraavasti:

”Esitiedot ja vammamekanismi viittaavat vaikeaan aivovammaan, jälkitilan arvioidaan olevan edelleen tässä vaiheessa vaikea, potilas on jossain määrin riippuvainen toisen ihmisen avusta. Haittaluokan arvioidaan olevan tällä hetkellä kolmetoista (13). Oireiston vuoksi on toistaiseksi työkyvytön kaikkiin markkinoilla oleviin työtehtäviin. Kuntouttavaa työtoimintaa suositellaan, jotta potilas voisi luoda sosiaalisia kontakteja eikä eristyisi ja näillä myös merkitystä mielialaoireiden hoidossa. Mahdollisesta traumaterapiasta posttraumaattiseen stressireaktioon suositellaan psykiatrian arviota”.

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Vakuutusehdot

Vakuutukseen sisältyi ehdon 6 mukaan kertakorvaus tapaturmaisen pysyvän haitan perusteella. Edellytyksenä tämän korvauksen saamiselle on, että haitta on todettu pysyväksi ja peruuttamattomaksi. Tapaturman tulee olla haitan välitön ja riippumaton aiheuttaja, ja haitan tulee ilmetä 24 kuukauden kuluessa tapaturmasta. Tapaturman tulee tapahtua vakuutetun tahtomatta vakuutussopimuksen allekirjoittamisen jälkeen, ja haitan suuruuden tulee olla vähintään 50 prosenttia sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen mukaan (vastaa haittaluokkaa 10).

Ehdon 6.3 mukaan korvauksen suuruus on vakuutetun tapaturmaisen pysyvän haitan toteamispäivänä vakuutushakemuksen liitteenä olevan laskelman mukainen jäljellä oleva luoton määrä.

Ehdon 10.1 mukaan, jos korvausta haetaan tapaturmaisen pysyvän haitan perusteella, vakuutetun tulee toimittaa omalla kustannuksellaan yhtiölle lääkärintodistukset ja muut tarvittavat tiedot, joiden avulla tapaturmainen pysyvä haitta voidaan todeta.

1 Kysymyksenasettelu

A:lla on ollut voimassa 5.8.2002 lukien lainaturvavakuutus, johon on sisältynyt kertakorvaus vähintään haittaluokan 10 mukaisen pysyvän haitan varalta. A on joutunut liikenneonnettomuuteen 14.12.2002, jonka seurauksena hän on nyt käytettävissä olevan selvityksen mukaan saanut vähintään haittaluokan 10 mukaisen pysyvän haitan.

Asiassa on kysymys siitä, milloin A:n pysyvä haitta on liikenneonnettomuuden 14.12.2002 jälkeen todettu siten, että se oikeuttaisi vakuutusehtojen mukaiseen korvaukseen. Yksityiskohtaisemmin tarkasteltuna kysymys on a) siitä, minkälaisen logiikan mukaan pysyvän haitan toteamisen on vakuutusehtojen mukaan ylipäätään tapahduttava, jotta tuo haitta oikeuttaisi korvaukseen; sekä b) siitä, milloin nimenomaan tässä esillä olevassa A:n tapauksessa tuon logiikan mukainen, vähintään haittaluokan 10 mukaisen pysyvän haitan toteaminen on tapahtunut.

Asiassa on riidatonta, että A:lla on myöhemmin 28.4.2004 annetun korvauspäätöksen jälkeen todettu vähintään haittaluokan 10 suuruinen pysyvä haitta. Riidanalaista on, onko tämän suuruisen haitan toteaminen tapahtunut A:n esittämin tavoin 12.11.2010 vai vakuutusyhtiön esittämin tavoin vasta 9.6.2011.

Jatkokysymyksenä on myös, onko vakuutusyhtiö viivästynyt ehtojen mukaisen korvauksen maksamisessa ja mistä lukien mahdollinen viivästysseuraamus tämän johdosta tulee laskettavaksi.

2 Tapauksen arviointi

2.1 A:n haittaluokan perusteena olevat vammat

A:n Vakuutuslautakunnassa kirjelmällään 24.8.2012 vireille saattama valitus perustuu siihen, että A:lle olisi jäänyt vähintään haittaluokan 10 mukainen pysyvä haitta nimenomaan hänen liikenneonnettomuudessa 14.12.2002 saamansa aivovaurion johdosta. A on esittänyt, että ensimmäinen kerta, jolloin A:lle oli todettu aiheutuneen vähintään haittaluokan 10 mukainen aivovaurio, on tapahtunut 12.11.2010 päivätyissä E- ja B-lausunnoissa.

Vakuutuslautakunnalle on toimitettu liikennevahinkolautakunnan lausunnot 13.4.2005 ja 24.1.2012. Niistä ilmenee, että liikennevahinkolautakunta on katsonut lausunnossaan 17.12.2003, ettei A:lle ollut jäänyt oikean korvan kuulonaleneman osalta sellaista vähintään haittaluokan 1 mukaista pysyvää haittaa, joka oikeuttaisi korvaukseen. Lausunnossa 13.4.2005 on katsottu, että oikean korvan kuulonalenema ei edelleenkään ollut vähintään haittaluokan 1 mukainen. Myöskään A:n oikean polven toiminnallinen haitta ei yltänyt haittaluokkaan 1. Lautakunta kuitenkin katsoi, että kuulonaleneman ja oikean polven haitat oikeuttivat yhdistettyinä haittaluokan 2 mukaiseen korvaukseen pysyvästä haitasta. Lausunnossa 24.1.2012 oli päädytty siihen, että polven (traumaattisen) nivelrikon pahenemisen johdosta pahentuneiden polvivaivojen sekä kuulonaleneman aiheuttama yhteinen haittaluokka oli korotettava luokkaan 3. Lisäksi lautakunta katsoi, että A:lle oli aiheutunut haittaluokan 8 mukainen aivovaurio. Yhdistetty kokonaishaittaluokka oli 10.

Liikennevahinkolautakunta on siis ratkaisuistaan ilmi käyvällä tavalla päätynyt siihen, ettei A ole saanut nimenomaan aivovauriosta johtuen vähintään haittaluokan 10 mukaista pysyvää haittaa. A:n haittaluokkaan 10 yltäväksi katsottu kokonaishaitta oli muodostunut aivovaurion lisäksi myös kuulon alenemasta ja polvivaivoista.

Asiakirjoista voidaan päätellä, että A:lla on ollut vireillä nimenomaan hänen vammojensa (viime vaiheessa erityisesti aivovaurion) ja liikenneonnettomuuden välistä syy-yhteyttä koskeva kiista liikennevakuutusyhtiön kanssa. Sen jälkeen, kun liikennevahinkolautakunta oli antanut myös aivovaurion arviointiin perustuneen lausuntonsa 24.1.2012, oli liikennevakuutusyhtiö tehnyt tuon lausunnon mukaisen korvauspäätöksen 7.2.2012.

Nyt käsillä olevan lainaturvavakuutuskorvausta koskevan asian ratkaisemisen kannalta ei ole olennaista, mistä yksittäisistä tapaturman (liikenneonnettomuuden) aiheuttamista vammoista A:n yhteensä vähintään haittaluokkaan 10 yltävä pysyvä haitta on muodostunut. Esillä olevassa tapauksessa vakuutusyhtiö on nimittäin antanut 28.4.2004 hylkäävän korvauspäätöksensä ainoastaan sillä perusteella, että pysyvä haitta ei ole riittävän suuri oikeuttaakseen korvaukseen ehdon 6.1 perusteella. Vakuutusyhtiö ei siis ole tuossa korvauspäätöksessään eikä myöhemminkään riitauttanut sitä, ovatko A:lla todetut vammat syy-yhteydessä liikenneonnettomuuteen 14.12.2002. Yhtiö on antanut seuraavan kerran korvauspäätöksensä 5.6.2012. Tuosta päätöksestä on toimitettu lautakunnalle vain yksi päiväämätön, numeroimaton ja ilmeisesti viimeinen sivu, jossa todetaan, että korvaus on laskettu 9.6.2011 vallinneen tilanteen mukaisesti ja maksettu 6.6.2012.

Olennaista nyt käsillä olevan asian ratkaisemisen kannalta on, milloin kertynyt lääketieteellinen selvitys on ollut riittävää osoittamaan, että A:lle hänen eri vammoistaan aiheutunut pysyvä haitta on vähintään haittaluokan 10 suuruinen. Tässä arviossaan Vakuutuslautakunta ei ole sidottu liikennevahinkolautakunnan kulloinkin tekemiin johtopäätöksiin.

2.2 Vakuutusehtojen määritelmä haitan toteamishetkestä

Sovellettava vakuutusehto 6.3 määrittelee korvauksen suuruuden kannalta ratkaisevan ajankohdan siten, että ”korvauksen suuruus on vakuutetun tapaturmaisen pysyvän haitan toteamispäivänä vakuutushakemuksen liitteenä olevan laskelman mukainen jäljellä oleva luoton määrä”. Ehdon 6 mukaan oikeus korvaukseen syntyy, kun haitta on todettu pysyväksi ja peruuttamattomaksi. Lautakunnan käsityksen mukaan tarkasteltavat vakuutusehdot ovat selvät siltä osin, että niiden mukaan ratkaisevaa on se ajankohta, jolloin lääkärinlausuntojen perusteella on voitu todeta haitan olevan pysyvä ja peruuttamaton sekä vähintään haittaluokan 10 suuruinen.

Ehdossa 6.1 on määrätty, että ”haitan tulee ilmetä 24 kuukauden kuluessa tapaturmasta”.  Ehdon sanamuodosta ei käy ilmi, että sen lisäksi, että haitta todetaan 24 kuukauden kuluessa tapaturmasta, myös tuon haitan pysyvyyden ja vähintään haittaluokkaa 10 vastaavuuden olisi oltava todettuna 24 kuukauden kuluessa tapaturmasta.

Asiassa on vakuutusyhtiön 28.4.2004 tekemän korvauspäätöksen perusteella riidatonta, että A:lla on todettu 14.12.2002 tapahtuneen liikenneonnettomuuden aiheuttamaa pysyvää haittaa 24 kuukauden kuluessa tapaturmasta. Tuolloin käytettävissä olleen selvityksen valossa pysyvän haitan luokka ei kuitenkaan yltänyt vähintään haittaluokkaan 10. Kysymys on kuitenkin korvattavasta vakuutustapahtumasta, jos tuo pysyvä haitta myöhemmin voidaan todeta vähintään haittaluokan 10 suuruiseksi.

2.3 Riittävän suuruisen haitan toteamishetki tässä tapauksessa

A on katsonut, että hänen pysyvä haittansa on todettu vähintään haittaluokan 10 suuruiseksi ensimmäisen kerran lääkärinlausunnoissa 12.11.2010. A on toimittanut nämä lausunnot vakuutusyhtiöön kirjeellään 2.12.2010.

E-lausunnon 12.11.2010 yhteenveto-osassa on todettu mm. seuraavasti:

”Esitiedot ja vammamekanismi viittaavat vaikeaan aivovammaan, jälkitilan arvioidaan olevan edelleen tässä vaiheessa vaikea, potilas on jossain määrin riippuvainen toisen ihmisen avusta. Haittaluokan arvioidaan olevan tällä hetkellä kolmetoista (13). Oireiston vuoksi on toistaiseksi työkyvytön kaikkiin markkinoilla oleviin työtehtäviin. Kuntouttavaa työtoimintaa suositellaan, jotta potilas voisi luoda sosiaalisia kontakteja eikä eristyisi ja näillä myös merkitystä mielialaoireiden hoidossa. Mahdollisesta traumaterapiasta posttraumaattiseen stressireaktioon suositellaan psykiatrian arviota”.

Edellä siteeratusta E-lausunnosta 12.11.2010 ilmenee, että ainakin siinä A:lle on todettu jääneen vähintään haittaluokan 10 mukainen pysyvä haitta. Lausunnon mukaan haittaluokka on 13 pelkästään aivovaurion perusteella. Kuten edellä on todettu, vakuutusyhtiö ei ole tämän lääkärinlausunnon tiedoksi saatuaan (ilmeisesti 3.12.2010) tehnyt hylkäävää korvauspäätöstä eikä riitauttanut muussakaan julkilausutussa aiemmassa asiayhteydessä sitä, etteikö A:lla olisi todettu vähintään haittaluokan 10 mukaista pysyvää haittaa.

Vakuutusyhtiö on kuitenkin esittänyt, että A:n pysyvän haitan on voitu todeta yltävän vakuutuskorvauksen saamisen edellyttämälle tasolle, siis haittaluokkaan 10, vasta 9.6.2011 päivätyn E-lausunnon perusteella, johon yhtiön mukaan oli viitattu liikennevakuutusyhtiön päätöksessä 7.2.2012. Yhtiön tähän menettelyyn ovat kuitenkin voineet vaikuttaa A:n puolelta yhtiöön korvauskäsittelyn aikana annetut ilmoitukset, joiden merkitystä lautakunta arvioi jäljempänä kappaleessa 2.4, jossa tarkastellaan yhtiön mahdollista viivästymistä ja sen seurauksia.

Verrattaessa lautakunnan käytettävissä olevia 12.11.2010 päivättyjä E- ja B-lausuntoja 9.6.2011 päivättyyn E-lausuntoon ilmenee, että lausunnot ovat olennaiselta asiasisällöltään samanlaiset. Lautakunnan käsityksen mukaan kummassakin lausunnossa on päädytty siihen, että haittaluokka on 13 nimenomaan liikenneonnettomuudesta 14.12.2002 aiheutuneesta aivovauriosta johtuen. Ainoa ero lausuntojen välillä on, että 9.6.2011 päivätyssä E-lausunnossa on sen jatkosivulla 1 todettu, että A:lle oli tehty tätä lausuntoa edeltävästi aivojen traktografiakuvaustutkimus. Tuossa kuvaustutkimuksessa oli todettu löydöksiä, jotka olivat lausunnon mukaan viitanneet selvään aivoruhjevamman jälkitilaan. 9.6.2011 päivätyssä E-lausunnossa on todettu, että ”todennäköisesti nämä muutokset ovat tulleet kyseisessä liikenneonnettomuudessa ja olleet siitä lähtien, mutta eivät ole tulleet aikaisemmissa kuvauksissa esille johtuen kuvausteknisistä syistä ja aikaisempien kuvausten heikommasta tarkkuudesta verrattuna viimeisimpään kuvaukseen allekirjoittaneen käsityksen mukaan”.

Lautakunnan käsityksen mukaan vakuutusyhtiön nyt viittaamassa 9.6.2011 päivätyssä E-lausunnossa ei ole mitään sellaista uutta lisätietoa, joka puoltaisi sitä, että pysyvän haitan toteaminen olisi voitu tehdä 12.11.2010 päivätyistä lausunnoista poiketen vasta tuolloin (siis 9.6.2011). Asiassa ei ole yksilöity, mitä ratkaisevaa eroa 9.6.2011 päivätyssä E-lausunnossa on verrattuna 12.11.2010 päivättyyn E-lausuntoon.

Sinänsä sillä, että A:n aivovauriodiagnoosin tueksi on voitu esittää traktografiakuvauksessa todettuja, aivovaurion olemassaoloa puoltavia havaintoja, on voinut olla ratkaisevakin merkitys aivovauriota koskevan syy-yhteyskysymyksen ratkeamiseen A:n eduksi liikennevahinkolautakunnassa. Nyt käsillä olevassa lainaturvavakuutuskorvausta koskevassa asiassa osapuolena oleva yhtiö ei kuitenkaan ole yksilöinyt, että juuri tämä uusi kuvantamistutkimusnäyttö olisi ollut ratkaisevaa myös tässä asiassa. Käsillä olevassa asiassa yhtiö ei ole yksilöinyt riidan ylipäänsäkään koskevan A:n vammojen olemassaoloa tai niiden syy-yhteyttä tapaturmaan (liikenneonnettomuuteen).

Edellä lausuttujen seikkojen valossa on perusteltua päätyä siihen, että A:n pysyvä haitta – ottamatta kantaa, mistä A:n vammoista se on aiheutunut – katsotaan todetuksi ja ehtojen mukaan korvaukseen oikeuttavaksi 12.11.2010 päivättyjen lääkärinlausuntojen perusteella. Koska yhtiö on laskenut korvauksen suuruuden lähtien siitä, että pysyvä haitta on todettu 9.6.2011, tulee yhtiön nyt maksaa A:lle lisäkorvausta lähtien siitä, että haitta on todettu korvaukseen oikeuttavaksi 12.11.2010.

2.4 Viivästysseuraamukset

Vakuutussopimuslain 70.1 §:n mukaan vakuutuksenantajan on suoritettava vakuutustapahtumasta johtuva vakuutussopimuksen mukainen korvaus tai ilmoitettava, ettei korvausta suoriteta, joutuisasti ja viimeistään kuukauden kuluttua siitä, kun se on saanut 69 §:ssä tarkoitetut asiakirjat ja tiedot.

Esillä olevassa tapauksessa vakuutusyhtiö on maksanut korvaukset 6.6.2012, vaikka yhtiöllä on ollut käytettävissään asian ratkaisemisen kannalta riittävä selvitys (lääkärinlausunnot 12.11.2010) jo 3.12.2010. Yhtiö ei ole kuitenkaan velvollinen maksamaan A:lle viivästyskorkoa siltä ajalta, jolloin A itse on yhtiölle tekemiensä ilmoitusten mukaan pitänyt yhtiön käytettävissä olevia selvityksiä asian ratkaisemisen kannalta riittämättöminä ja vaatinut korvauskäsittelyn lykkäämistä.

Vakuutusyhtiö on saanut A:n 2.12.2010 lähettämän kirjelmän liitteinä 12.11.2010 päivätyt E- ja B-lausunnot. A:n ja vakuutusyhtiön tämän jälkeen käymästä viestinnästä ilmenee, että A itse ei ole katsonut asiansa olevan vielä ratkaisukypsä ennen kuin lisäselvitystä on voitu vakuutusyhtiölle toimittaa. A:n asiamies on ilmoittanut 6.7.2011 vakuutusyhtiön korvauspalvelun sähköpostiin, että päätöstä ei tule vielä tehdä ja että hän toimittaa uudet lausunnot, jonka jälkeen vasta perusteet asian käsittelemiseksi ovat valmiit. A:n asiamies on ilmoittanut vakuutusyhtiölle 13.9.2011, että A:lle ”sattuneesta liikennevahingosta johtuvan aivovamman ja sen aiheuttamien terveyden menetysten kaikkia ulottuvuuksia ei ole vielä arvioitu lopulliseen päätökseen asti. Asian käsittelyä voidaan jatkaa, kun kaikki tarvittavat lääkärinlausunnot on saatu. Vielä toistaiseksi odotamme joitakin lääkärinlausuntoja. Toimitan puuttuvat lausunnot heti ne saatuani”.

Edellä mainittujen kirjeenvaihtojen jälkeen vakuutusyhtiö on ilmoittanut 24.1.2012, että korvauskäsittely keskeytetään, kunnes vaadittava lääkärinlausunto on toimitettu. Asian korvauskäsittelyn keskeyttäminen 24.1.2012 sen jälkeen, kun yhtiöllä on ollut käytettävissä 12.11.2010 päivätyt E- ja B-lausunnot, on siis perustunut yhtäältä A:n puolelta 13.9.2011 tehtyyn ilmoitukseen, jonka mukaan kertynyt selvitys ei ole ollut vielä riittävä asian ratkaisemiseksi, ja toisaalta siihen, että ajalla 13.9.2011 - 24.1.2012 yhtiöön ei ole toimitettu A:n puolelta uutta selvitystä.

Seuraavan kerran asian käsittely on edennyt, kun A:n asiamies on toimittanut 16.2.2012 liikennevakuutusyhtiön 7.2.2012 tekemän korvauspäätöksen, liikennevahinkolautakunnan lausunnon ja erinäisiä muita asiakirjoja. Näihin asiakirjoihin ei ole kuitenkaan sisältynyt uusia lääkärinlausuntoja, joiden toimittamista varten A:n puolelta oli 13.9.2011 pyydetty asian käsittelyn lykkäämistä.

Vakuutusyhtiön käsittelymuistiosta ilmenee, että A:n asiamies on toimittanut yhtiöön 1.3.2012 selvityksen A:n talolainasta ja pyytänyt ”maksuunlaittamista”. Vaikka A:n puolelta ilmeisesti ei ollut vielä tässäkään vaiheessa toimitettu uusia lääkärinlausuntoja, on yhtiön pitänyt lautakunnan käsityksen mukaan tällöin – A:n esittämän ”maksuunlaittamista” koskevan vaatimuksen johdosta – ymmärtää, että asiassa tulee tehdä korvauspäätös tuohon mennessä kertyneen selvityksen perusteella.

Vakuutus- ja rahoitusneuvonnasta on tiedusteltu 29.5.2012 asian käsittelyn etenemisestä vakuutusyhtiössä. Tämän jälkeen 4.6.2012 yhtiö on pyytänyt liikennevahinkoyhtiöstä 9.6.2011 päivättyä lääkärinlausuntoa, johon yhtiön mukaan liikennevakuutusyhtiö oli perustanut myönteisen ratkaisunsa. Tämä 9.6.2011 päivätty lääkärinlausunto oli saapunut vakuutusyhtiöön samana päivänä. Lautakunnan käytettävissä olevasta liikennevakuutusyhtiön korvauspäätöksestä 7.2.2012 ilmenee, että ”yhtiölle on toimitettu lääkärinlausunto 29.4.2011, jonka perusteella on pysyvän vian ja haitan haittaluokka sekä kivun ja säryn vammaluokka voitu arvioida”. Puheena olevassa liikennevakuutusyhtiön korvauspäätöksessä 7.2.2012 ei ole missään kohdassa viitattu 9.6.2011 päivättyyn lääkärinlausuntoon.

Lautakunta katsoo, että vaikka yhtiöllä on sinänsä ollut asian ratkaisemiseksi tarpeellinen lääketieteellinen selvitys käytettävissään jo 3.12.2010, on yhtiöllä ollut A:n ilmoitusten johdosta perusteltu syy keskeyttää korvauskäsittely. Lautakunnan käsityksen mukaan vakuutussopimuslain 70.1 §:n mukainen määräaika korvauspäätöksen tekemiselle on alkanut kulua vasta 1.3.2012, jolloin A oli aiemmat lykkäysvaatimuksensa mitä ilmeisimmin peruuttaen vaatinut korvauksen ”maksuunlaittamista”. Yhtiön tulee siten maksaa viivästyskorkoa 1.4.2012 lukien.

3 Johtopäätös

Lautakunta suosittaa, että vakuutusyhtiö maksaa nyt A:lle lisäkorvausta lähtien siitä, että korvattavan vakuutustapahtuman eli vähintään haittaluokan 10 suuruisen pysyvän haitan toteaminen on tapahtunut 12.11.2010.

Yhtiön tulee maksaa vakuutussopimuslain 70.3 §:n nojalla korkolain 4.1 §:n mukaista viivästyskorkoa a) aiemmin 6.6.2012 maksamalleen korvaukselle ajalta 1.4. - 6.6.2012 ja b) nyt maksettavaksi tulevalle lisäkorvaukselle 1.4.2012 alkaen maksupäivään saakka.

Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen, jäsenet Ahlroth, Kauppila ja Kummoinen sekä varajäsen Koskiniemi. Sihteerinä toimi Saarikoski.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA