Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1965) tuli 12.7.2013 alas kuormurin kauhasta ja luuli astuvansa tasamaalle, mutta ”putosi” noin 20–30 senttimetrin korkeudelta, menetti tasapainonsa ja kaatui maahan. Ennen kaatumista oikea jalka taittui yliojennukseen ja polvesta kuului rusahdus. Tapaturman jälkeen polvi turposi ja kipeytyi. Ensimmäisen kerran A hakeutui polven vuoksi lääkärin vastaanotolle 22.7.2013, jolloin polvessa ei kliinisesti todettu vammaan viittaavia löydöksiä. Röntgentutkimuksessa todettiin lievää nivelrikkoa. Polven oireita selviteltiin tämän jälkeen useilla lääkärikäynneillä. A haki polven kipeytymisestä johtuneelta, 11.11.2013 alkaneelta työkyvyttömyysajalta päivärahaa henkivakuutukseen sisältyvästä täysajan tapaturmavakuutuksesta ohimenevän työkyvyttömyyden varalta.  

Vakuutusyhtiö hylkäsi A:n päivärahahakemuksen kokonaisuudessaan katsoen, ettei työkyvyttömyys osaksikaan johtunut tapaturmasta, vaan sen syynä oli tapaturmasta riippumaton sairaus, polven nivelrikko.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja katsoo, että päiväraha tulee maksaa polvioireiden aiheuttamalta työkyvyttömyysajalta. Polvi on ollut aiemmin oireeton, se on kipeytynyt tapaturman yhteydessä ja oireet ovat jatkuneet tapaturmasta lähtien. Tapaturman yhteydessä polveen on kohdistunut vääntövamma ja suora, voimakas isku, minkä seurauksena polveen ovat syntyneet paikalliset, yksittäiset, syvät rustovauriot. Polvessa ennen tapaturmaa ollut nivelrikko on ollut lievää eikä se ole oireilun varsinainen syy; pikemminkin tapaturma ja sen aiheuttamat vauriot ovat kiihdyttäneet alun perin lievää nivelrikkoa.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toteaa, että vamman ja siitä johtuvan työkyvyttömyysajan korvattavuuden edellytys on vamman ja tapaturman välinen syy-yhteys. Jos vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, vain tapaturman osuus oireilusta korvataan. Yhtiö toteaa, ettei A:n polveen tehdyissä magneettitutkimuksissa ole todettu tapaturman aiheuttamia, vammaan sopivia löydöksiä, vaan nivelrikkoon sopivaa rustomuutosta, nivelkalvon poimu eli plica ja reisiluun sisänastan nivelpinnan syvä rustovaurio. Polven oireet ja työkyvyttömyys ovat johtuneet A:n sairauksista eli nivelrikosta ja niveltulehduksesta, eivät 12.7.2013 sattuneesta tapaturmasta. Näin ollen haettua työkyvyttömyysajan päivärahaa ei tule maksaa.

Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon johdosta vakuutusyhtiö on ilmoittanut lautakunnalle tiedoksi, että tutkimuskäynti 22.7.2013 on korvattu vakuutuksesta.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään E-lääkärinlausunto 25.4.2014, sairauskertomustekstejä ajalta 25.2.2013–25.4.2014, magneettitutkimuslausunto 20.2.2014 ja röntgenlausunnot 22.7.2013 ja 24.4.2013. Vakuutuslautakunnan käytössä ei ole työkyvyttömyysaikaa koskevia A-todistuksia. Osapuolten toimittamien selvitysten perusteella A:lle on kirjoitettu sairauslomaa 11.–17.11.2013 ja 18.–30.11.2013.

Ensimmäistä tapaturman jälkeistä lääkärikäyntiä koskevan sairauskertomusmerkinnän 22.7.2013 mukaan A:lla on tapaturmasta lähtien ollut oikean polven kipua, eniten lepokipua. Kiputuntemus säteilee myös reiteen. Kliinisessä tutkimuksessa polvi on ollut vakaa ja polvilumpion höyläys normaali. Polven liikkeet ovat olleet täydet eikä testaten ole todettu nivelkierukkavammaan viittaavaa. Tunnustellen ei ole todettu kiputuntemusta. Röntgentutkimuksessa on todettu lievää nivelrikkoa. Reumalääkärin kontrollikäyntiä koskevan sairauskertomusmerkinnän 22.10.2013 mukaan polveen on 18.10.2013 tehty magneettitutkimus, jossa on todettu lievää nivelrikkoa, sisemmän nivelkierukan takasarven alueella signaalilisää, mutta ei kuitenkaan repeämän viittaavaa ja polvilumpio-reisiluunivelessä nivelkalvopoimu eli plica. 22.10.2013 tehdyssä polven ultraäänitutkimuksessa on todettu nestelisää sekä oikeassa polvitaipeessa nivelpussinpullistumaan eli Bakerin kystaan sopiva löydös. Polvesta on punktoitu nivelnestettä ja pistetty tilalle kortisonipuudutepistos. Reumalääkärin kontrollikäynnillä 11.11.2013 on todettu, että oikeassa polvessa erityisesti sisempi nivelnasta aristaa. Jännekiinnitysalueelle on annettu kortisonipistos. Nivelessä ei ole todettu nestelisää ja nivelkalvo on ollut varsin rauhallinen.

Polvioireiden pitkityttyä A on hakeutunut ortopedin vastaanotolle. Vastaanotolla 25.11.2013 on todettu kävellessä ontumista, kyykistyminen on onnistunut huonosti, polvessa on ollut käsittelyarkuutta ja sisäsivupainotteisesti kipua. Nivelpinnoilta ei ole tullut esille rahinaa liukuessa ja polvilumpio-reisiluunivel on liikkunut hyvin. Liikelaajuudet ovat olleet hyvät, ääriliikkeet vähän kivuliaat, epävakautta ei ole todettu. Polvessa on todettu jonkin verran sisäsivun väljyyttä ja nivelkalvolisää, mutta ei nesteilyä. Tilan ja oireiston perusteella on päädytty jatkamaan konservatiivista hoitoa ja todettu, että rustosuojalääke Arthryliä voi käyttää. Mikäli hankala oireisto ja kuormituskipu jatkuvat, A on ohjattu hakeutumaan uudelleen tähystysarvioon. Reumalääkärin kontrollikäynnillä 5.12.2013 polvesta on punktoitu kirkasta nivelnestettä ja pistetty tilalle kortisonipuudute. Polven tilaa on pidetty nivelrikkoperäisenä.

Oireiston edelleen jatkuttua polveen on 20.2.2014 tehty uusi magneettitutkimus, jossa on todettu reisiluun sisemmän nivelnastan rustopinnan vaurioita, hohkaluuturvotusta ja vastaavalla kohtaa sääriluun rustopinnan vähäisempiä vaurioita. Ortopedin vastaanotolla 21.2.2014 polven liikelaajuudet ja vakaus ovat olleet kohtuullisen hyvät; polvessa on todettu vähäinen nivelen nestelisä. Oireiston ja polven tilan sekä magneettitutkimuslöydösten johdosta polveen on 24.3.2014 tehty tähystys, jonka yhteydessä reisiluun rustovaurioaluetta on siistitty ja ruston kiinnittymistä vahvistettu porauksin. Leikkausta koskevan sairauskertomusmerkinnän mukaan leikkauksen jälkeinen sairausloma on ollut kahden kuukauden pituinen.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon LL, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen toistaa lausunnossaan tapahtumatiedot ja lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevät tiedot ja toteaa, että A:n polvi on retkahtanut ja kipeytynyt vahinkotapahtuman yhteydessä. Hoitoon hakeutuminen tapaturman jälkeen on tapahtunut viipeellä ja ensimmäisellä tapaturman jälkeisellä lääkärin vastaanottokäynnillä 22.7.2013 ei kliinisessä tutkimuksessa ole todettu polven toiminnoissa poikkeavaa. Myöhemmin oikean polven oireistoa on selvitelty reumapoliklinikan kontrollikäynneillä, jotka ovat olleet tarpeellisia laaja-alaisemman niveloireiston vuoksi. Tehdyissä kuvantamistutkimuksissa on todettu polven lievää nivelrikkokehitystä ja reisiluun sisemmän nivelnastan rustomuutosta, minkä johdosta on tehty tähystystoimenpide 24.3.2014. Karjalainen toteaa, ettei kuvatulla tapaturmamekanismilla synny vaurioita polvinivelen rakenteisiin, eikä tällaisia vaurioita ole myöskään tutkimuksissa todettu. A:n polvesta tehty rustolöydös on ennen vahinkoa kehittynyt, nivelrikosta johtuva muutos. Tapaturmasta johtuvana on perusteltua korvata ensimmäinen tutkimuskäynti 22.7.2013. Muilta osin polven oireilu, sen aiheuttama hoidon tarve ja työkyvyttömyys johtuvat tapaturmasta riippumattomasta polven nivelrikosta.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, onko ja miltä ajalta A:n polvioireista johtunut, 11.11.2013 alkanut työkyvyttömyys syy-yhteydessä 12.7.2013 sattuneeseen tapaturmaan.

Sovellettavat vakuutusehdot

A:n vakuutusta koskevan turvaselvityksen mukaan A:n henkivakuutukseen on sisältynyt täysajan tapaturmavakuutus ohimenevän työkyvyttömyyden varalta.

Vakuutusehtojen kohdan 14.1 mukaan päiväkorvausta maksetaan, jos vakuutettu [vakuutusyhtiön] vastuun voimassa ollessa sairauden tai vamman johdosta ei kykene tavalliseen työhönsä eikä muuhunkaan työhön, jota ikä ja ammattitaito huomioon ottaen on pidettävä hänelle sopivana ja kohtuullisen toimeentulon turvaavana. Korvausta suoritetaan niin monelta päivältä kuin työkyvyttömyyttä vakuutetun täytettyä 15 vuotta [vakuutusyhtiön] vastuun voimassa ollessa yhtäjaksoisesti jatkuu yli sopimuskirjassa tai sen liitteessä ilmoitetun omavastuuajan.

Ehtojen kohdan 16.1 mukaan erityisehtojen kohtien 11.1 ja 12–15 mukaiset osat voidaan sisällyttää vakuutukseen siten rajoitettuina, että vakuutusturva on voimassa yksinomaan tapaturmien varalta. (…)

Ehtojen kohdan 16.2 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.

Ehtojen kohdan 16.7 mukaan jos vammaan on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, korvausta maksetaan vain siltä osin kuin hoitokulut, sairaalahoito ja työkyvyttömyys on katsottava tapaturmasta aiheutuneiksi.

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän näyttää tämän riittävän vakuuttavasti, on vakuutuksenantaja puolestaan velvollinen osoittamaan, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen. Jos vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan korvausta vain siltä osin, kuin oireilu on johtunut itse tapaturmasta.

Vakuutuslautakunnan käytettävissä olevien selvitysten mukaan A:n oikea polvi on 12.7.2013 vääntynyt yliojennukseen ja siitä on kuulunut rusahdus, minkä jälkeen A on kaatunut maahan. Polvi on ollut kipeä tästä lähtien. Tehdyissä kuvantamistutkimuksissa ei ole todettu tuoreita tapaturmaisia löydöksiä. Sen sijaan A:n oikeassa polvessa on todettu lievää nivelrikkoa ja rustovaurioita. Vakuutuslautakunta viittaa käytössään oleviin lääketieteellisiin selvityksiin ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että A:n polvesta on tapaturman jälkeen tehty lähinnä sairausperäisiä löydöksiä. Nivelrikko on pitkän ajan kuluessa kehittyvä sairausperäinen tila, joka ei ole voinut syntyä 12.7.2013 sattuneen tapaturman seurauksena. Vakuutuslautakunta katsoo, että A:n työkyvyttömyys on johtunut polven sairaudesta eli nivelrikosta ja pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä päivärahan osalta vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

Edellä kerrottuun viitaten Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena eikä suosita muutosta päätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Rissanen, puheenjohtaja
Laine, sihteeri

Jäsenet:
Ahlroth
Kummoinen
Niklander
Sibakov