Tapahtumatiedot

Vahingonkärsinyt A (s.1974) liukastui 24.3.2011 vakuutuksenottajana olleen kaupungin kunnossapitovastuulla olevalla tiellä. Kaatumisen yhteydessä hän loukkasi oikean polvensa, jossa todettiin nivelkierukan repeämä. Polvi tähystettiin 11.10.2011. Tähystyksen jälkeen polven kipuilu jatkui ja A vaati vakuutusyhtiöltä korvauksia kärsimästään kivusta ja särystä, polven pysyvästä haitasta sekä ansionmenetyksestä.

Kaupungin vastuuvakuutusyhtiö on päätöksessään katsonut, että kysymyksessä on vastuuvakuutuksesta korvattava vahinko. Liukastumisen seurauksena A:lle on päätöksen mukaan aiheutunut oikean polven nivelkierukan repeämä. Vakuutusyhtiö suoritti korvausta A:lle ansionmenetyksestä 30.11.2011 asti, jonka jälkeen A:n työkyvyttömyys ei yhtiön mukaan ole enää seurausta 24.3.2011 vahinkotapahtumasta.  Lisäksi yhtiö katsoi A:lle jääneen vahinkotapahtumasta haittaluokka 1 mukaisen pysyvän haitan. Tilapäisen haitan vakuutusyhtiö on arvioinut kuuluvan liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden luokan 3 keskikolmannekseen.

Asiakkaan valitus

A on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytänyt Vakuutuslautakunnalta ratkaisusuositusta asiassaan. Hän on tyytymätön haittaluokkien määrään sekä erityisesti arvioituun työkyvyttömyyden kestoaikaan.

Valituksessaan A kertoo olevansa vahinkotapahtuman jälkeen kykenemätön työhönsä kivimiehenä, koska hän ei enää pysty esimerkiksi polvistumaan taikka nousemaan portaita ilman kipua. Myöskään polven leikkaus ei palauttanut polven liikuntakykyä sellaiseksi, että koulutusta vastaavien töiden jatkaminen olisi mahdollista, koska työ edellyttää muun muassa kyykistymistä ja kyykyssä pysymistä.

Edellä mainituilla perusteilla A vaatii ansionmenetyskorvauksen maksamisen jatkamista ja haittakorvauksen korottamista sen todelliselle tasolle.

Vakuutusyhtiön vastine

Vastineessaan vakuutusyhtiö toistaa asian tapahtumatiedot ja tapaukseen sovellettavat vakuutusehdot sekä viittaa asiassa antamiinsa korvauspäätöksiin.

Yhtiö toteaa edelleen, että 24.3.2011 liukastumisesta korvattava A:lle aiheutunut vamma on nivelkierukan repeämä. Yhtiö katsoo, että tapahtumakuvaksen perusteella vahingon tapaturmamekanismi on ollut varsin lievä ja näin ollen magneettikuvassa todettu repeämä onkin todennäköisemmin rappeumaperäinen kuin tapaturmasta johtuva. Yhtiö on kuitenkin hyväksynyt repeämän vahingon johdosta korvattavaksi vammaksi. Näin ollen yhtiö on maksanut korvausta tapaturman aiheuttamasta nivelkierukan repeämästä johtuvista hoitokuluista, ansionmenetyksestä, matkakuluista sekä tilapäisestä ja pysyvästä haitasta.

Yhtiö toteaa, että polven tähystystoimenpide tehtiin 11.10.2011, mutta A:n kivut jatkuivat vielä leikkauksen jälkeen. Yhtiön mukaan tämän pitkittyneen kivun syy on muu kuin nivelkierukan repeämä, sillä nivelkierukan osapoistosta toipuminen on nopeaa silloin, kun leikkauksella hoidetaan tapaturmaista mekaanista oiretta aiheuttavaa repeämää. Pitkittynyt oireilu viittaa yhtiön mukaan sairausperäiseen syyhyn, kuten esimerkiksi rappeumaan, jota ei enää voida pitää vahinkotapahtuman aiheuttamana. Näin ollen yhtiö katsoo, ettei polven 30.11.2011 jälkeen jatkunut oireilu ole enää syy-yhteydessä korvattavaan vahinkotapahtumaan ja siitä mahdollisesti aiheutuneeseen nivelkierukan repeämään.  Samoin perustein yhtiö katsoo edelleen, ettei A:n työkyvyttömyys 30.11.2011 jälkeiseltä ajalta ole enää vakuutuksesta korvattavaa vahinkoa.

Vastineessaan yhtiö toteaa maksaneensa A:lle myös matkakuluja kilometrikorvauksista niiltä osin, kuin A:lla on ollut esittää selvitys kulun liittymisestä vahinkotapahtumaan. Niiltä osin, kun selvitykset ovat puuttuneet, ei myöskään korvauksia ole maksettu.

Vastineen mukaan A:lle on maksettu korvausta tilapäisestä haitasta Liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden luokan 3 mukaisesti 1.920 euroa, jota on yhtiön mukaan pidettävä yleisen korvauskäytännön mukaisena.  Pysyvän haitan osalta yhtiö katsoo niin ikään antamansa päätöksen olevan asiamukainen ja että perusteita haittaluokka 1:n korottamiselle ei ole.

Vakuutuksenottajan kuuleminen

Vakuutuksenottajana olevalla kaupungilla ei ollut asiassa kommentoitavaa.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta.

Kivioja viittaa lausunnossaan käytettävissään olleeseen lääketieteelliseen selvitykseen ja toteaa, että A on saanut 24.3.2011 tapaturman yhteydessä nivelkierukan repeämän. Kivioja toteaa, että nykykäsityksen mukaan nivelkierukan vaakasuora repeämä on ensisijaisesti rappeumaperäinen. Myös A:n polven magneettikuvissa on todettu nivelruston ohenemaa alkavaan rappeumaan sopien. Kiviojan mukaan silloinkin, jos tapaturma aiheuttaa nivelkierukan repeämän ja vain repeämäalue poistetaan, on polvi sen jälkeen katsottava hoidetuksi ja parantuneeksi tapaturmavamman osalta.

Edellä mainituilla perusteilla Kivioja toteaa, että on erittäin epätodennäköistä, että A:n työkyvyttömyyden jatkuminen 30.11.2011 jälkeen johtuisi tapaturmasta 24.3.2011, vaan sen sijaan Kivioja katsoo sen johtuvan polven rappeumasairaudesta. Tapaturmasta ei myöskään voida Kiviojan mukaan katsoa jääneen pysyvää haittaa, kun todettu nivelkierukan repeämä on hoidettu. Tilapäisen haitan Kivioja on arvioinut kuuluvaksi Liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden luokan 3 keskikolmannekseen.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Käsillä olevassa tapauksessa on riitaa vahingonkärsijä A:lle 24.3.2011 sattuneen tapaturman johdosta aiheutuneen työkyvyttömyyden kestosta sekä pysyvän haitan ja tilapäisen haitan johdosta maksettavan korvauksen määrästä.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 §:n mukaan henkilövahingon kärsineellä on oikeus korvaukseen:

1) tarpeellisista sairaanhoitokustannuksista ja muista tarpeellisista kuluista;

2) ansionmenetyksestä;

3) kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta;

4) pysyvästä haitasta.

Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 c §:n mukaan kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta määrätään korvaus ottamalla huomioon erityisesti henkilövahingon laatu ja vaikeusaste, sen edellyttämän hoidon laatu ja kestoaika sekä haitan kestoaika. Pysyvästä haitasta määrätään korvaus ottamalla huomioon henkilövahingon laatu ja vaikeusaste sekä vahingonkärsineen ikä.

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 203.1 mukaan vakuutusturva korvaa vakuutuksenottajana olevan yhteisön

- toiminnassa toiselle aiheutetun henkilö- ja esinevahingon,

- toiminnassa liikkeelle lasketusta tuotteesta toiselle aiheutuneen henkilö- ja esinevahingon sekä

- julkista valtaa käytettäessä aiheutetun varallisuusvahingon

joka todetaan vakuutuskauden aikana ja josta vakuutuksenottaja on voimassa olevan oikeuden mukaan korvausvastuussa.

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän näyttää tämän riittävän vakuuttavasti, on vakuutuksenantaja puolestaan velvollinen osoittamaan, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Vakuutuslautakunnan käytettävissä olevasta selvityksestä ilmenee, että vahingonkärsinyt A sai 24.3.2011 vahinkotapahtuman yhteydessä polven nivelkierukan repeämän, joka operoitiin 11.10.2011. Tähystysleikkauksessa korjattiin sisemmän nivelkierukan takasarven vaurio poistamalla vaurioitunut osa. Leikkauksen jälkeen polven oireilu jatkui ja A oli kykenemätön jatkamaan työtään kivimiehenä. Vakuutusyhtiö korvasi työkyvyttömyyden 30.11.2011 asti, mutta tämän jälkeiseltä ajalta vakuutusyhtiö katsoi työkyvyttömyyden johtuvan polven sairausperäisestä oireilusta, joka ei ole vastuuvakuutuksesta korvattavaa.

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon LTT Aarne Kiviojalta. Asiantuntijalausunnon mukaan A:lle on vahinkotapahtuman 24.3.2011 jälkeen todettu polven nivelkierukan repeämä, josta on aiheutunut A:lle työkyvyttömyys ja hoidon tarve 30.11.2011 asti. Tämän jälkeen selän oireilu johtuu lausunnon mukaan yksinomaan tapaturmasta riippumattomasta sairaudesta.

Vakuutuslautakunnalla käytettävissä olevan selvityksen perusteella ja huomioiden asiantuntijalausunnossa lausutun lautakunta katsoo, että 24.3.2011 sattuneen vahinkotapahtuman johdosta on A:lle aiheutunut työkyvyttömyydestä johtuvaa ansionmenetystä 30.11.2011 saakka.

Ansionmenetyskorvauksen lisäksi vakuutusyhtiö on suorittanut A:lle tapaturman johdosta korvausta pysyvästä haitasta 2.880 euroa haittaluokka 1 mukaan ja tilapäisestä haitasta 1.920 euroa, mikä vastaa liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden luokan 3 (lievää vaikeammat vammat) keskikolmannesta.

Vamman aiheuttamaa pysyvää vikaa ja haittaa arvioidessaan lautakunta on käyttänyt STM:n asetusta pysyvän haitan haittaluokituksesta. Haittaa arvioitaessa otetaan huomioon ainoastaan sairauden, vamman ja toiminnanvajavuuden laatu, mutta ei yksilöllisiä olosuhteita kuten ammattia. Toimintakykyä verrataan samanikäisen terveen henkilön toimintakykyyn. Pysyvän haitan arvioimiseksi Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiantuntijalausuntoa haitan määrästä dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta. Asiantuntijalausunnossaan Kivioja toteaa, että käytettävissä olevilla asiakirjatiedoilla ja vertaamalla edellä tilankuvauksia sosiaali- ja terveysministeriön vahvistamaan haittaluokitukseen, ei käytettävissä olevilla tiedoilla voida todeta A:lle jääneen vahinkotapahtumasta aiheutunutta pysyvää haittaa.

Tilapäisen haitan osalta vakuutusyhtiö on arvioinut korvauksen sijoittuvan luokan 3 keskikolmannekseen. Normien mukaiset korvaukset ovat luokassa 1.200 - 3.800 euroa. Luokan 3 mukaisia lievää vaikeampia vammoja ovat muun muassa pitkien luiden murtuma tai murtumat, jotka voivat vaatia myös leikkaushoitoa, mutta paranevat oletetussa ajassa, vaikea sijoiltaanmeno, jossa on nivelsiderepeämiä ja josta jää pysyvää haittaa. Lievää vaikeammille vammoille on ominaista muun muassa, että niihin tai niiden hoitoon ei liity lievää vaikeampia komplikaatioita, niiden jatkohoidossa ei tarvita vaativia korjausleikkauksia, toiminnallinen toipuminen tapahtuu 3 - 7 kuukaudessa ja että niiden aiheuttama pysyvä toiminnallinen haitta on lievä.

Viitaten käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon Vakuutuslautakunta katsoo, että A:n kärsimä vamma, eli nivelkierukan repeämä, sijoittuu liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden mukaiseen luokkaan 3, lievää vaikeammat vammat ja luokan sisällä sen keskikolmannekseen ja näin ollen vakuutusyhtiön suorittamaa korvausta on pidettävä riittävänä.

Lopputulos

Edellä selostetuin perustein ja käytettävissään olevan selvityksen perusteella Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä asianmukaisena eikä suosita sitä muutettavaksi.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Norros

Sihteeri Hanén

Jäsenet:

Karimäki

Korpiola

Rusanen

Toimi