Tapahtumatiedot

Vakuutetulle, syntynyt 1991, on sattunut kaksi vahinkotapahtumaa. Ensimmäinen tapaturma sattui 19.10.2010, jolloin vakuutettu putosi hevosen selästä ja loukkasi päänsä. Toinen tapaturma sattui 26.1.2012, jolloin vakuutettu putosi uudelleen hevosen selästä. Ensimmäisen tapaturman jälkeen vakuutetulla on kuvattu neurologisia oireita ja häntä on hoidettu muun muassa muistivaikeuksien, unihäiriöiden ja päänsäryn vuoksi. Toista tapaturmaa koskevan vahinkoilmoituksen mukaan vakuutetun vasen lonkka vahingoittui ja hän sai aivotärähdyksen. Tapaturmassa vakuutetun on vahinkopäivän käyntimerkinnän mukaan kuvattu pudonneen vasemmalle lonkalle ja selän puolelle. Vahinkopäivän käyntimerkinnän mukaan vakuutettu ei olisi lyönyt päätään toisen tapaturman yhteydessä. 

Vakuutetulle on jäänyt vaikea-asteinen uupumisoireisto ja laaja-alaiset aivovamman jälkitilaan liittyvät oireet kuten päänsärkyä, pahoinvointia, unihäiriöitä, muisti- ja keskittymisvaikeuksia.

Vakuutettu on hakenut 7.4.2011 voimaan tulleesta yksityistapaturmavakuutuksesta korvausta hoitokuluista ja pysyvästä haitasta. Vakuutusyhtiö on tapaturman perusteella maksanut vakuutetulle korvausta 12.3.2012 ja 30.5.2012 aiheutuneista poliklinikkamaksuista, lääkkeistä 16.6.2012 ja terveyskeskusmaksusta 4.7.2012.

Vakuutusyhtiön 2.11.2012 antamassa korvauspäätöksessä viitataan lääkärinlausuntoon, jonka mukaan vakuutetulla ei ole havaittu pään alueen tapaturmaperäisiä vammoja 26.1.2012 sattuneen tapaturman jälkeen. Vakuutusyhtiön mukaan vakuutetulle on aiheutunut hevosen selästä putoamisen seurauksena lonkan alueen ruhjevamma, jonka hoitokulut yhtiö on korvannut. Yhtiö katsoo tapaturman osuuden olevan ohi, eikä se korvaa jatkohoitoa tai jatkotutkimuksia.

Korvauspäätöksessä 25.10.2013 vakuutusyhtiö on todennut, että vakuutus on tullut voimaan 7.4.2011. Vakuutusyhtiö katsoo, että tapaturmassa 26.1.2012 vakuutettu on saanut päävamman, mutta hoitokertomusten ja lausuntojen perusteella yhtiö on sitä mieltä, että vakuutetun nykyoireet johtuvat aiemmasta, vuonna 2010 sattuneesta tapaturmasta. Tällöin vakuutus ei ollut voimassa. Yhtiön mukaan kaikki vakuutetulla kuvatut oireet ovat alkaneet jo vuonna 2010 sattuneen tapaturman jälkeen, eikä 26.1.2012 sattuneen tapaturman seurauksena ole tullut esille sellaisia uusia oireita, joiden perusteella tulisi maksaa pysyvän haitan korvaus.

Vakuutus ei korvaa tapaturman aiheuttamia psyykkisiä seurauksia, joten yhtiö ei korvaa psykiatrikäyntejä. Unihäiriöiden vakuutusyhtiö katsoo alkaneen jo ennen toista tapaturmaa, joten niiden aiheuttamia hoitokuluja ei korvata. Vakuutuksen perusteella ei korvata kuntoutus- tai terapiahoitoja.

Asiakkaan valitus

Vakuutettu katsoo, että molemmista tapaturmista on aiheutunut aivovamma, myös tapaturma 26.1.2012 on vakuutetun mukaan aiheuttanut tärähdyksen ja vammoja aivoihin. Tapaturman jälkeen vakuutettu on ollut sekava ja pyörtynyt. Ambulanssihenkilökunta ei katsonut tarpeelliseksi lähettää häntä sairaalaan tutkittavaksi, vaan ohjeisti vakuutetun kavereita seuraamaan tilaa ja herättämään vakuutettu kahden tunnin välein.

Vakuutettu kertoo unettomuutta olleen ensimmäisenkin tapaturman jälkeen, mutta oireet ovat pahentuneet toisen tapaturman jälkeen. Myös muut oireet ovat vakuutetun selvityksen mukaan pahentuneet. Vakuutettu haluaa univaikeuksista aiheutuneet kustannukset sekä kuntoutuskäynnit neuropsykologilla ja psykiatrilla korvattavaksi.

Asiantuntijalausunnon johdosta antamassaan vastineessa vakuutettu huomauttaa siitä, ettei asiantuntijalausunnossa ilmene, miten ja millä kriteereillä haittaluokka-arvio on annettu. Vakuutettu viittaa kokonaishaitan määrittelyssä käytettävään laskukaavaan ja haittaluokituksen eri nimikkeisiin. Vakuutettu pyytää lautakuntaa ottamaan huomioon hänen toimittamansa lääketieteelliset lisäselvitykset sekä painottaa neurologian erikoislääkärin lausuntoa 17.3.2014, jossa haittaluokaksi on määritetty 12.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö viittaa vastineessaan 25.10.2013 päivättyyn päätökseen. Yhtiö katsoo edelleen, että 26.1.2012 sattuneesta tapaturmasta ei ole aiheutunut pysyvää haittaa eikä korvattavia hoitokuluja enää ole. 

Selvitykset

Lautakunnalla on ollut käytettävissään sairauskertomusmerkintöjä ajalta 19.10.2010 – 5.12.2014. Lisäksi lautakunnalla on ollut käytettävissään selvitys sairaankuljetuksesta [26.1.2012], E-lääkärinlausunto 21.10.2010, lääkärinlausunto B1 17.3.2013, lääkärinlausunto B1 8.4.2013, lääkärintodistus A 20.10.2010, lääkärintodistus A 28.1.2012, lausunnot 29.7.2013, 26.11.2012 ja 15.1.2014, lähetteet ja lausunnot 19.10.2010, 20.10.2010, 30.11.2011 ja 22.2.2012, kipupiirros 2.10.2013, spirometriaraportti 8.10.2013, kuntoutusyhteenveto 20.12.2013, sosiaalityölausunto 20.12.2013 sekä kuntoutuksen väliarvio 16.2.2014.

Sairauskertomusmerkinnän 19.10.2010 mukaan hevonen heittänyt selästä ja vakuutettu roikkunut jalustimesta ja pudonnut maahan selälleen, minkä jälkeen kääntynyt niskojen kautta vatsalleen. Tehdyssä trauma-CT-tutkimuksessa aivoissa todennäköisesti pieni hemorraginen kontuusio (ruhjevamma, jossa verenvuotoa).

Aluesairaalan tekstin 26.1.2012 mukaan pudonnut hevosen selästä vasemmalle lonkalle/selän puolelle. Ei ole kyennyt kävelemään. Päätään ei ole lyönyt.  Sairaankuljetusselvityksen 26.1.2012 mukaan vakuutettu oli pudonnut hevosen selästä, kypärä oli ollut päässä. Vakuutettu oli pudonnut vasemmalle kyljelle, ei lyönyt päätä. Ambulanssi oli vienyt tutkimuksiin ja myöhemmin asuintoverit olivat löytäneet wc:stä oksentamasta sekavana. Annettujen lääkärin hoito-ohjeiden mukaan vaikuttanut aivotärähdykseltä, ei tarvetta kuvata päätä.

Merkinnän 28.1.2012 mukaan pahoinvointia ja oksentelua pään vamman jälkeen, diagnoosina commotio cerebri (aivotärähdys).

6.3.2012 merkinnän mukaan diagnoosina diffuusi aivovamma, tehdyssä pään MRI-tutkimuksessa näkyy molemmin puolin pienten vuotojen jälkiä.

E-lääkärinlausunnon 17.3.2014 mukaan vakuutetulla diagnooseina kallonsisäisen vamman myöhäisvaikutukset ja niskan retkahdusvamman jälkitila. Tapaturman 2010 jäljiltä ollut lähimuistin pätkimistä ja päänsärkyä pidempiaikaisena. Tapaturmien jälkeen vakuutetulle on lausunnon mukaan jäänyt vaikea-asteinen uupumisoireisto sekä laaja-alaiset arkipäivää haittaavat aivovamman jälkitilaan liittyvät oireet kuten päänsärkyä, pahoinvointia, unihäiriöitä, ärtyvyyttä, kärsimättömyyttä, muistivaikeuksia, keskittymisvaikeuksia, ajatustoiminnan hidastumista, levottomuutta sekä pakko-oireita. Vakuutettu tarvitsee edelleen neuropsykologista kuntoutusta. Vakuutetun aivovamma ja siihen liittyvät vahvat neuropsykologiset ongelmat huomioiden lausunnossa arvioidaan haittaluokaksi 12.

Merkinnän 5.12.2014 mukaan yleistilassa ei uutta, kuntoutuminen ei ole edistynyt siten, että voitaisiin ajatella ammatillisia kuntoutustoimenpiteitä. Neuropsykologista kuntoutusta jatketaan ja fysioterapiaa suositellaan. Päänsärky, niskaturvotus ja kaularangan liikerajoitukset ennallaan, unettomuutta ja yläraajan puristusvoima heikompi. Kaularangan liikeradat rajoittuneet.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiantuntijalausuntoa neurologian erikoislääkäri, professori Aarne Yliseltä. Lausunnossa todetaan, että dokumenttien perusteella vakuutettu joutui 19.10.2010 onnettomuuteen, ratsastaessaan hän oli pudonnut hevosen selästä. Hänen oli todettu kouristelleen muutaman sekunnin ja virtsat olivat menneet alle. Ambulanssissa oli todettu GCS 15, eli normaali tajunnan taso. Sairaalassa oli todettu tietokonekerroskuvauksessa hento tiivistymä, jota oli pidetty aivoruhjeena johon sisältyi verenvuotoa. 24.11.2011 neurologin vastaanotolla oli dokumentoitu uniongelmia, migreenikohtausten lisääntymistä ja puutumista ja subjektiivista heikkoutta yläraajoissa.

Toinen tapaturma oli sattunut 26.1.2012, josta ei ole mainintoja keskussairaalan neurologian lehden teksteissä 6.3.2012. Tähän tapaturmaan ei kuvata liittyneen tajuttomuutta, muistikatkoa tai tuoreita radiologisia löydöksiä aivoissa. Tämän jälkeen todetaan magneettikuvauksessa näkyvän molemmin puolin päälakilohkoissa ja otsalohkoissa sekä vasemmalla takaraivolohkossa ja ohimolohkossa pieniä muutosalueita sopien pienten verenvuotojen jälkitiloiksi. Nämä ovat todennäköisesti seurausta vammasta 19.10.2010.

Neuropsykologisessa tutkimuksessa 20.2.2012 oli todettu hitautta tarkkaavuudessa ja näönvaraisessa prosessoinnissa, sekä myöskin kielellistä hitautta. Muistisuoriutuminen oli todettu hyväksi, mutta uuden aineksen oppimisessa oli todettu tehottomuutta ja muistista haussa työläyttä. Mainitut muutokset ovat todennäköisesti seurausta tapaturmasta 19.10.2010.

Vastauksena lautakunnan esittämiin kysymyksiin Ylinen toteaa, että vahinkotapahtuman 19.10.2010 jälkeen on todettu keskivaikea aivovamma perustuen alkuvaiheen oireisiin ja kuvantamislöydöksiin. Tapahtuman 26.1.2012 jälkeen ei voida uutta aivovammaa osoittaa. Aivovamman osalta ei voida todeta oirekuvan muuttumista 26.[1].2012 jälkeen verrattuna edeltävään aikaan. Lisäksi Ylinen toteaa, että tapaturman 26.1.2012 jälkeisten oireiden pitkittymiseen on todennäköisesti vaikuttanut aikaisempi aivovamma. Vahinkotapahtumasta 26.1.2012 ei voida Ylisen mukaan katsoa aiheutuneen aivovammaa eikä myöskään aivovamman aiheuttamaa pysyvää haittaa.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kyse siitä, onko vakuutetulle aiheutunut tapaturmasta 26.1.2012 pysyvää haittaa tai korvattavia hoitokuluja vai johtuvatko vakuutetun oireet aiemmasta, 19.10.2010 sattuneesta tapaturmasta, jolloin nyt kyseessä oleva yksityistapaturmavakuutus ei ollut voimassa.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

1. Korvattavat vakuutustapahtumat ja rajoitukset korvattavuuteen

Vakuutuksesta korvataan vakuutuksen voimassa ollessa tapahtuneet tapaturmat ja muut ehdoissa erikseen mainitut vakuutustapahtumat.

1.3 Rajoitukset vakuutustapahtuman korvattavuuteen

Vakuutuksesta ei korvata (mm.) vakuutustapahtuman psyykkisiä seurauksia.

2. Korvattavat kustannukset ja rajoitukset

2.1 Rajoitukset korvausten maksamiseen

Jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.

2.2.2 Korvattava hoitokulut

Korvattavia hoitokuluja eivät ole (mm.) kuntoutus tai terapia, kuten puhe-, psyko-, ravitsemus-, toiminta- ja vyöhyketerapia.

2.4 Haittakorvaus

Haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka tapaturmasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan tapaturmasta aiheutuneen vamman laatu, ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haittaa määritettäessä ei huomioida vakuutetun niitä vikoja tai sairauksia, jotka eivät johdu tästä korvattavasta tapaturmasta.

Haitan suuruus määritetään Sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain haittaluokituksista antaman asetuksen mukaisesti. Haittaluokitusasetuksessa vammat on jaettu vaikeusasteen mukaisiin haittaluokkiin 1-20.  Haittaluokka yksi vastaa viiden prosentin lääketieteellistä haittaa ja seuraavat luokat viisi prosenttiyksikköä korkeampaa haittaa. Haittaluokka 20 vastaa täyttä 100 %:n haittaa.

Asian arviointi

Kyseessä oleva yksityistapaturmavakuutus on tullut voimaan 7.4.2011, eli vakuutetulle 19.10.2010 sattuneen tapaturman jälkeen. Vakuutus on ollut voimassa tammikuussa 2012, kun vakuutetulle on sattunut toinen tapaturma. Nyt on siten kyse siitä, mitä vakuutusyhtiön tulee vakuutusehtojen mukaan korvata tapaturman 26.1.2012 perusteella.

Vakuutettu on hakenut korvausta pysyvästä haitasta sekä univaikeuksista aiheutuneista kustannuksista sekä kuntoutuskäynneistä neuropsykologilla ja psykiatrilla.

Vakuutukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan korvausta ei makseta tapaturman aiheuttamista psyykkisistä seurauksista. Korvattavia kustannuksia eivät ehtojen perusteella ole myöskään kuntoutukseen tai terapiaan liittyvät kulut. Lisäksi vakuutusehtoihin otetun rajoituksen mukaan, jos vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.

Lautakunta toteaa, että yksityistapaturmavakuutuksessa korvauksen suorittamisen edellytyksenä on, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidon tarpeen voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella kussakin yksittäisessä tapauksessa käytettävissä oleviin tietoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei yleensä voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli sen pohjalta, että oireita on ilmennyt kuvatun tapaturman jälkeen.

Vakuutetulle vuonna 2010 sattuneen tapaturman jälkeen vakuutetulla on todettu muun muassa univaikeuksia, päänsärkyä ja muisti- ja keskittymisvaikeuksia. Vakuutetulla todettiin tutkimuksissa vuonna 2010 aivovamma ja vakuutettua on tutkittu ja hoidettu oireiden vuoksi jo ennen tapaturmaa 26.1.2012.

Vahinkopäivän 26.1.2012 sairauskertomusmerkinnän mukaan vakuutettu ei ollut lyönyt päätään pudotessaan hevosen selästä eikä hän merkinnän mukaan ollut menettänyt putoamisen jälkeen tajuntaansa. Merkinnän mukaan vakuutetun yleistila oli ollut hyvä lääkärin vahinkopäivänä tekemässä tarkastuksessa. Karkea neurologia oli ollut hyvä eikä tutkimuksia koskevassa merkinnässä ole mainintaa neurologisista oireista. Sairauskertomusmerkintöjen ja sairaankuljetusta koskevan selvityksen perusteella vakuutettu oli myöhemmin samana päivänä voinut pahoin.  Hän oli 28.1.2012 ollut uudelleen lääkärin vastaanotolla. Tuolloin tehdyssä tietokonetomografiassa ei havaittu merkkejä traumaattisista löydöksistä.  Sairauskertomusmerkinnässä ei ole mainintaa erityisistä neurologisista oireista. Diagnoosiksi oli merkitty ”aivotärähdys” (commotio cerebri). Maaliskuussa 2012 tehdyssä pään magneettikuvauksessa on havaittu muutosalueita, jotka sopivat pienten verenvuotojen jälkitilaksi. 

Hoitavan lääkärin antaman lausunnon 17.3.2014 mukaan vakuutetun aivovammasta ja siihen liittyvistä neuropsykologisista ongelmista johtuva haitta on haittaluokan 12 mukainen.     

Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan tapaturman 26.1.2012 jälkeen ei tutkimuksissa ole osoitettu uutta aivovammaa, vaan löydökset johtuvat todennäköisesti tapaturmasta 19.10.2010. Vakuutetun oireista ei voida myöskään erottaa tapaturman 26.1.2012 osuutta, ja oireiden pahentumista uuden tapaturman vuoksi ei lääketieteellisten selvitysten perusteella ole todettavissa. Pysyvää haittaa ei asiantuntijalausunnossa katsota jääneen tapaturman 26.1.2012 aiheuttamana.

Vakuutetulle on vuonna 2010 sattuneen vahinkotapahtuman jälkeen tehdyssä kuvantamisessa todettu aivovamma. Hänellä on kuvattu olleen neurologisia oireita ennen vuoden 2012 vahinkotapahtumaa. Alkuvaiheen sairauskertomusmerkinnöistä ilmenevien tietojen ja asiassa käytettävissä olevan muun selvityksen perusteella sekä hankkimansa asiantuntijalausunnon huomioiden, Vakuutuslautakunta katsoo asiassa jääneen selvittämättä, että vakuutetulle olisi tapaturman 26.1.2012 johdosta tullut aivovammaa tai muuta vammaa, joka olisi aiheuttanut hänelle pysyvää haittaa. Lautakunta ei suosita korvausta pysyvästä haitasta.

Vakuutettu on vaatinut lisäksi korvausta univaikeuksista aiheutuneista kustannuksista sekä kuntoutuskäynneistä neuropsykologilla ja psykiatrilla.

Selvityksen mukaan vakuutettu on kärsinyt unihäiriöistä ennen 26.1.2012 sattunutta tapaturmaa. Huomioon ottaen lisäksi sen, mitä edellä on todettu tapaturman 26.1.2012 aiheuttamista vammoista, Vakuutuslautakunta katsoo jääneen selvittämättä, että vakuutetun unihäiriöitä koskeva hoidontarve aiheutuisi 26.1.2012 sattuneesta tapaturmasta. Lautakunta ei suosita korvausta unihäiriöistä aiheutuneista kuluista. 

Vakuutettu on selvityksen mukaan osallistunut neuropsykologiseen kuntoutukseen ajalla 3.4.–7.11.2012 (13 kertaa) sekä ajalla 29.1.2013–12.12.2013 (13 kertaa). Vakuutusyhtiö on evännyt korvauksen viitaten rajoitukseen, jonka mukaan korvattavia hoitokuluja eivät ole kuntoutus tai terapia.  Neuropsykologista kuntoutusta koskevan lausunnon 15.1.2014 mukaan kuntoutuksen tavoitteena on ollut antaa tietoa aivovammasta ja tukea oiretiedostusta, kohentaa kuntoutujan selviytymistä aivovammaoireiden kanssa sekä tukea itsensä ja oireiden hyväksymistä vammautuneena. Kysymyksessä on selvitys huomioiden ollut vakuutetun toimintakykyä tukeva ja ylläpitävä kuntoutus. Vakuutusyhtiön kielteinen korvausratkaisu kuntoutusta koskevista kuluista on vakuutusehtojen mukainen.

Vakuutettu on hakenut lisäksi korvausta kuntoutuskäynneistä psykiatrilla. Lautakunnalle esitetystä selvityksestä ei tarkemmin ilmene, miltä osin kuntoutuskäynnit psykiatrilla ovat aiheutuneet tapaturman 26.1.2012 johdosta suoritetuista tutkimuksista tai hoitotoimenpiteistä. Lautakunta viittaa siihen, mitä edellä on todettu tapaturman 26.1.2012 aiheuttamista vammoista.  Siltä osin kuin hoidontarve psykiatrikäyntien osalta on aiheutunut tapaturmasta 26.1.2012, on käytettävissä olevan selvityksen perusteella hoidontarve johtunut tapaturman aiheuttamista psyykkisistä seurauksista, jotka rajautuvat rajoitusehdon nojalla yksityistapaturmavakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle.   

Lopputulos

Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä ehtojen mukaisena eikä suosita lisäkorvausten maksamista.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Rissanen

Sihteeri Allenius

Jäsenet:

Ahlroth

Kummoinen

Lehti

Niklander