Tapahtumatiedot
Vakuutettu, syntynyt 1999, kaatui vahinkoilmoituksen 20.3.2014 tietojen mukaan 14.2.2014 selälleen metsässä puu sylissään. Tämän jälkeen selkää alkoi särkeä. Vakuutettu hakeutui lääkärinhoitoon ensimmäisen kerran 21.2.2014. Vakuutetulle tehtyjen tutkimusten perusteella vakuutetulla todettiin myöhemmin lannerangan nikamavälilevyn traumaattinen repeämä.
Vakuutetulle korvattiin yksityistapaturmavakuutuksen perusteella tutkimuskuluina 24.3.2014 tehty magneettitutkimus. Tämän jälkeisistä kuluista kuten fysikaalisesta hoidosta aiheutuneista kuluista vakuutusyhtiö antoi kielteisen päätöksen 2.5.2014. Kielteisen päätöksen perusteluina vakuutusyhtiö esitti, että vakuutetulla todettu vamma, lannerangan välilevysairaus eli välilevytyrä ei ole tapaturmasta aiheutunut vamma vaan sairausperäinen muutos. Siten se ei vakuutusyhtiön mukaan tule yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavaksi. Tapaturmasta korvattava selän isku- ja venähdysvamman osuus on vakuutusyhtiön mielestä tullut riittävästi korvatuksi 24.3.2014 mennessä.
Asiakkaan valitus
Vakuutettu vaatii fysioterapiasta aiheutuneiden kulujen korvaamista tapaturman 14.2.2014 perusteella. Vakuutetun mielestä kyseessä ei ole hiljalleen edennyt sairaus, vaan kyseessä on uusi asia. Vakuutettu ei ole pystynyt metsätöihin eikä mihinkään selkää kuormittavaan työhön tapaturman jälkeen. Aloitetusta fysioterapiahoidosta on ollut selkeästi apua.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö viittaa tehtyihin tutkimuksiin, joissa tapaturman jälkeen 24.3.2014 tehdyssä magneettitutkimuksessa selässä on todettu kookas dorsaalinen prolapsi sivuten S1-juuria. Tapaturmaperäisiä löydöksiä ei ole todettu.
Vakuutusyhtiön mielestä todettu prolapsi eli välilevytyrä ei ole aiheutunut tapaturmasta 14.2.2014, vaan kyseessä on tapaturmasta riippumaton löydös. Kuvattu tapaturmamekanismi ei ole ollut sellainen suurienerginen mekanismi, joka voisi aiheuttaa terveeseen kudokseen tutkimuksissa todettua tyrää. Kuvattu vammamekanismi aiheuttaa kunnossa olevalle selälle korkeintaan venähdystyyppisen tai iskutyyppisen vamman, jollaiset paranevat yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan yleensä muutamissa viikoissa.
Mikäli oireilu ja paraneminen pitkittyy, vaikuttavat vakuutusyhtiön mukaan vakuutustapahtumasta riippumattomat tekijät ja silloin korvataan vakuutuksesta ainoastaan tapaturmaisen vamman osuus. Vakuutetun välilevytyrä on todettu 24.3.2014, joten tämän jälkeisiä kuluja ei vakuutuksesta korvata.
Selvitykset
Lautakunnalla on ollut käytettävissään sairauskertomusmerkinnät terveyskeskuksesta ajoilta 21.2.2014, 24.2.2014 ja 27.2.2014. Merkintöjen mukaan tulosyynä selkäkipu, ollut metsässä tukkihommissa ja selkä noston yhteydessä kipeytynyt. Hoidettu kipulääkkeillä ja annettu lähete fysioterapiaan jota ei vielä viimeisen merkinnän mukaan ole aloitettu.
E-lääkärinlausunnon 20.3.2014 mukaan diagnooseina lannerangan nyrjähdys, epäily traumaattisesta spondylolyysista L5/välilevytyrästä L5/L4. Lausunnossa viitataan 14.2. tehtyihin tukkitöihin ja selälleen kaatumiseen, jossa loukannut alaselän. Selkä alkanut vähitellen kipeytymään enenevästi. Hoidettu terveyskeskuksessa 21.2., 24.2., 27.2. mutta ei vastetta kipulääkkeille ja piikeille. Jalkoihin, etenkin vasempaan pohkeeseen ja oikeaan takareiteen säteilevä kipu. Epäily L5 spondylolyysista ja listeesistä. Lausunnossa todetaan myös, ettei mahdollinen murtuma näy natiivikuvissa. Välilevyprolapsi mahdollinen, selkeä radikulopatia tulee esiin. MRI aiheellinen, koska vammasta yli kuukausi eikä vastetta kipulääkkeille tai levolle. Lausunnossa pyydetään maksusitoumusta ls-rangan magneettikuvaukseen nikamakaaren murtuman, välilevyprolapsin ja muun kipua ja hermojuuripinnettä aiheuttavan löydöksen poissulkuun.
Merkinnän 24.3.2014 mukaan MRI:ssä traumaattinen diskusprolapsi, ei spondylolyysia. Oireet samanlaiset, mutta diskusprolapsi teini-iässä huomattavasti harvinaisempi. Hoitona selän- vartalon tukilihasten kuntoutus, fysioterapialähetteen jo saanut. Diagnoosina lannerangan nikamavälilevyn traumaattinen repeämä.
Asiantuntijalausunto
Lautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa LT, käsikirurgian dosentti, kirurgian, käsikirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Yrjänä Nietosvaaralta. Lausunnon mukaan vakuutetulla on todettu magneettitutkimuksessa presakraalivälin (alimman lannenikaman ja ylimmän ristinikaman välissä) välilevytyrä, joka on aiheuttanut vakuutetun selkäkivut ja alaraajaoireet. Kuvattu tapaturmamekanismi ei Nietosvaaran mukaan ole laadultaan eikä voimakkuudeltaan ollut sellainen, että syntyisi traumaattista (vammasta johtuvaa) välilevytyrää. Traumaattiset välilevytyrät liittyvät korkeaenergisiin vammoihin, esimerkiksi liikenneonnettomuuksiin, joissa syntyy nikamamurtumia tai nikamien sijoiltaanmenoja. Nämä vammat johtavat usein vahingoittuneen välittömään halvaantumiseen. Vakuutettu ei todennäköisesti Nietosvaaran mukaan olisi päässyt itse pois tukkimetsästä, mikäli ilmoitetusta kaatumisesta olisi syntynyt ns. traumaattinen välilevytyrä.
Välilevytyrät johtuvat lausunnon mukaan myös kasvuikäisillä pääsääntöisesti rakenteellisista ja rappeumaperäisistä syistä. Vakuutetun välilevytyrä ei ole syy-yhteydessä 14.2.2014 sattuneeseen kaatumiseen. Hoitokulut ovat Nietosvaaran mukaan tapaturmaperäisin syin korvattavissa 24.3.2014 asti, jolloin selvisi selkäkipujen syy.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kyse siitä, onko vakuutetulla diagnosoitu nikamavälilevyn traumaattinen repeämä aiheutunut tapaturmasta 14.2.2014 ja tuleeko vakuutetulle määrätty fysioterapia korvata yksityistapaturmavakuutuksesta tapaturmasta 14.2.2014 johtuvana hoitokuluna.
Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot
Vakuutusehtojen kohta 1.3
Vakuutuksesta ei korvata
- vakuutustapahtumasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumisesta tai suun ja hampaiden sairaudesta johtuvaa hampaiston tai hampaiden kiinnityskudosten heikentymistä, vaikka se olisi ollut oireeton ennen vakuutustapahtumaa.
- Akillesjänteen repeämää, nikamavälilevyn, vatsan tai nivusalueen tyrää, ellei vamma ole aiheutunut tapaturmasta, jossa tervekin kudos vaurioituisi.
Vakuutusehtojen kohta 2.1
Jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin, kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.
Asian arviointi
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän näyttää tämän riittävän vakuuttavasti, on vakuutuksenantaja puolestaan velvollinen osoittamaan, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.
Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.
Vakuutuslautakunnan käytettävissä olevan selvityksen mukaan vakuutetun selkä on kipeytynyt 14.2.2014 tukkimetsässä kaatumisen jälkeen. Vakuutetun selässä on sittemmin tehdyissä magneettitutkimuksissa todettu välilevytyrä eli prolapsi alimman lannenikaman ja ylimmän ristinikaman välissä. Lisäksi tämä väli todettiin viereisiä välejä hieman matalammaksi mitä pidettiin todennäköisesti rakenteellisena. Välilevytyrän aiheuttamaa oireilua on hoidettu fysioterapiassa. Vakuutusyhtiö on korvannut magneettitutkimuksen 24.3.2014 tutkimuskuluna, mutta katsonut tutkimuksessa todetun välilevytyrän johtuvan sairausperäisistä syistä, ei tapaturmaperäisistä syistä.
Vakuutuslautakunta toteaa, että terve selän välilevy vaatii yleisen lääketieteellisen kokemuksen ja lautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan revetäkseen voimakasenergisen tapaturman, jollaisia ovat esimerkiksi liikenneonnettomuudet ja korkealta putoamiset. Tällaiset välilevyvauriot liittyvät useimmiten nikamamurtumiin tai nikamien sijoiltaanmenoihin. Vakuutetun kohdalla tapaturmamekanismiksi on kuvattu selälleen kaatuminen puu sylissä. Tämä tapaturmamekanismi ei lautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan ole niin suurienerginen, että se yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan olisi riittävä aiheuttamaan välilevytyrän terveeseen kasvuikäisen selkään.
Viitaten käytettävissään olleisiin selvityksiin sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon Vakuutuslautakunta pitää todennäköisenä, että tapaturman jälkeinen löydös eli nikamavälilevytyrä ei ole ehtojen edellyttämällä tavalla vakuutuksesta korvattavan tapaturman aiheuttama. Vakuutetulle sattunut tapaturma on todennäköisesti tuonut välilevytyrän oireet esiin, mutta nyt todetun kaltaisia muutoksia selkään ei todennäköisesti olisi tullut ilman tapaturmasta riippumattomien tekijöiden olennaista myötävaikutusta. Vakuutuslautakunta katsoo, että tapaturman osuus oireilusta on vakuutusyhtiön korvaamana aikana tullut huomioiduksi. Hoidon tarve 24.3.2014 jälkeen ei enää ole syy-yhteydessä tapaturmaan.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä ehtojen mukaisena eikä suosita lisäkorvausten maksamista.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Rissanen
Sihteeri Allenius
Jäsenet:
Ahlroth
Kummoinen
Lehti
Niklander