Tapahtumatiedot

Vahinkoilmoituksen mukaan vakuutettu (s. 1955) oli 11.1.2010 kaatunut tikkailla ja menettänyt tajuntansa. Hän oli loukannut oikean lonkkansa, oikean olkapäänsä sekä päänsä. Vakuutettu vietiin ambulanssilla sairaalaan, jossa todettiin oikean lonkan yläosassa murtumat. Lääkärinlausunnon 17.1.2011 mukaan vakuutettu kaatui tikkailla noin kolmen metrin matkan ja hänelle aiheutui tässä tapaturmassa aivoruhje, oikean silmänseudun vamma, oikean olkapään kiertäjäkalvosimen jänteen osittainen repeämä ja oikeaan lonkkaan reisiluunkaulan murtuma.

Vakuutusyhtiö on maksanut korvausta ohimenevästä haitasta ajalta 11.1.2011 – 31.5.2011 haittaluokan kaksi mukaan. Pysyvästä haitasta yhtiö maksoi myös ensivaiheessa korvauksen haittaluokan kaksi mukaan oikean lonkan hyvin toimivan tekonivelen perusteella.  Myöhemmin yhtiö korotti pysyvästä haitasta maksettavaa korvausta haittaluokan neljä mukaiseksi. Korvaus perustui yhtiön mukaan oikean lonkan oireistoon sekä oikean olkapään kivulloisuuteen ja voiman alenemiseen.

Asiakkaan valitus

Vakuutettu vaatii valituksessaan haittaluokan korottamista mm. sillä perusteella, että vammoista aiheutuu haittaa mm. nukkumiselle, autolla ajoon, liikkumiselle (kävely, juoksu, polkupyöräily), kantamiselle ja istumiselle. Vakuutettu vetoaa myös työkyvyttömyyteensä, ansioiden vähenemiseen ja ylimääräisiin kuluihin. Vakuutettu on toimittanut lautakunnalle E-lääkärinlausunnon 10.10.2011, jossa hoitava lääkäri on arvioinut haittaluokaksi viisi (5) oikean lonkan osalta.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiön mukaan vakuutetun kohdalla haitan arvion perusteena tulee soveltaa haittaluokituksen [1649/2009] kohtaa 2.1, jolloin maksetaan reisiluun kaulan murtuman ja lonkan proteesin perusteella haittaluokka kolme. Toisena korvattavana oireena yhtiö pitää haittaluokituksen kohdan 1.2 mukaista oikean olkapään kiertäjäkalvosimen repeämää, jonka jälkeen olkapää on jäänyt liikkeissä kivuliaaksi, vaikka liikelaajuus on hyvä. Yhtiön näkemyksen mukaan olkapään oireet oikeuttavat haittaluokan yksi mukaiseen korvaukseen kokonaishaitan ollessa korvattu haittaluokka neljä.                                                 

Lääketieteelliset selvitykset

Vakuutuslautakunnalla on ollut käytettävissään E-lääkärinlausunnot 24.3.2010, 26.4.2010, 30.8.2010, 17.1.2011, 3.6.2011 ja 10.10.2011, B-lääkärinlausunnot 26.4.2010 ja 28.10.2010, oikean olkapään magneettikuvauslausunto 14.4.2010 (lähete 24.3.2010) ja fysioterapiamääräys 15.1.2010.

E-lääkärinlausunnon 26.3.2010 mukaan vakuutettu on tikkailta pudotessaan loukannut oikean lonkkansa ja olkapäänsä. Lonkkaan on laitettu tekonivel, mistä toimenpiteestä vakuutettu on toipunut hyvin. Olkapää sen sijaan oireilee edelleen. E-lääkärinlausunnon 26.4.2010 mukaan lonkka on tullut koko ajan paremmaksi, leposärky jäänyt pois. Röntgentutkimuksessa proteesin asento hyvä, ei irtoamisen merkkejä. Olkapää oireilee edelleen ja sen osalta lisätutkimuksia mainitaan olevan tulossa. Ortopedin suorittamassa kliinisessä tutkimuksessa lonkan haava siisti, taivutus 100, ulkokierto 10, sisäkierto 15, lähennys ja loitonnus 20 astetta, yhdellä jalalla seisominen sujuu.

E-lääkärinlausunnossa 30.8.2010 mainitaan lonkkakivun jatkuneen, varauskipua. Kliinisessä tutkimuksessa raajat tasapitkät, kierrot taivuttaessa 10 ja 15 astetta, ojennus-taivutusliike hyvä mutta lopputaivutuksessa kipua ison sarvennoisen seudussa, jonka kärjen alue aristaa tunnustellen. E-lääkärinlausunnon 17.1.2011 mukaan lonkka oireilee.  Pitkään istuminen, portaiden nouseminen ja laskeutuminen ovat hankalaa. Olkapää oireilee, kädet koholla työskenteleminen hankalaa. Kliinisessä tutkimuksessa lonkan taivutus 105, ulkokierto 25, sisäkierto 15, loitonnus 40 ja lähennys 25 astetta. Olkanivelen taivutus ja sivunosto ovat 160 astetta, kipukaari 60 asteen jälkeen, ritinää olkalisäkkeenalisesti ja rutinaa liikeradoissa.

E-lääkärilausunnon 3.6.2011 mukaan lonkan ja olan oireisto vastaavat aiemman käynnin [17.1.2011] yhteydessä esitettyä. Kliinisessä tutkimuksessa kävely normaalirytmistä, lonkan liikkeet aiempaa käyntiä vastaavat, kierrossa pieni lonksahdus lonkasta kuuluu. Olkanivelen taivutus ja sivunosto 160 astetta, kipukaari 70 asteessa. E-lääkärinlausunnossa 10.10.2011 lonkan mainitaan haittaavan päivittäisissä toimissa, polkupyörällä ajo, kävely, oikealla pakaralla istuminen, ja autolla ajaminen hankalaa ja pitkiä matkoja ei pysty tekemään, ei leposärkyjä mutta päivittäinen särkylääkitystarve. Kliinisessä tutkimuksessa alaraajat tasapitkät, lonkan taivutus 105, ulkokierto 20–25, sisäkierto 15, loitonnus 30 ja lähennys 25 astetta, terveen vasemman lonkan liikkeet 10–15 astetta paremmat suuntaansa. Vakuutettu on katsottu lonkan rajoitteista johtuen entiseen työhönsä työkyvyttömäksi

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Lausunnon mukaan vahinkotapahtuman yhteydessä vakuutetulla on todettu oikean reisiluunkaulan murtuma, oikean ohimoseudun [ruhjeen], aivoruhje sekä oikean alemman lapalihaksen jänteen osittainen repeämä. Reisiluunkaulan murtuma hoidettiin asettamalla tekonivel ja kontrollissa 26.4.2010 tekonivelen asento on ollut hyvä. Kontrollissa 3.6.2011 raajat on todettu tasapitkiksi, kävely normaalirytmistä, lonkan liikelaajuudet suuntaansa 10 – 15 astetta terveen vasemman lonkan liikkeitä huonommat ja päivittäisten toimintojen yhteydessä haittaavaa oireistoa sekä särkylääkitys tarpeen.

Karjalaisen lausunnon mukaan reisiluunkaulan murtuman jälkitilasta aiheutuva pysyvä haitta määritetään sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta 29.12.2009 antaman asetuksen liitteen 1 kohdan 2.1. ”Alaraajavammat, Lonkan tai polven tekonivel; hyvä toiminnallinen tulos, haittaluokka kaksi” mukaisesti edellä esitettyjen lonkan toimintaa kuvaavien tutkimuslöydösten perusteella. Vahinkotapahtuman yhteydessä syntyneen alemman lapalihasjänteen jänteen repeämästä on aiheutunut ylätason suoritteissa esiintyvää kipua ja voimien alentumaa. Kliinisen tilan 3.6.2011 perusteella selkeää liikerajoitusta ei ole todettu. Alemman lapalihasjänteen osittaisen repeämän jälkitilasta aiheutuva haitta määritetään kyseisen asetuksen liitteen 1 kohdan 1.3. ”Yläraajat kokonaisuutena, Lievä toiminnanvajavuus; karkea voima vähän alentunut, näppäryys vähän alentunut, mutta raajalla voi kuitenkin kirjoittaa, napittaa ja ommella, liikkuvuus vähän rajoittunut, haittaluokka 0-3”, mukaisesti ja asettuu asteikon alaosaan ollen haittaluokka yksi.

Asiantuntijalausunnon mukaan pysyvä haitta määritetään tässä esitetysti jälkitilasta aiheutuvien toiminnallisten rajoitteiden perusteella eivätkä siihen vaikuta korottavasti vahingoittuneen harrastusten jatkamiselle aiheutuvat rajoitteet tai työkyvyn menetys. Kyseisten vammojen jälkitilaan ei liity myöskään erityistä kivulloisuutta. Ohimonseudun ruhjeen ja aivoston löydöksen jälkitiloihin liittyen ei ole esitetty lääketieteellistä selvitystä ja niiden osalta paranemisen voidaan todeta tapahtuneen pysyvää haittaa jättämättä. Vahingon jälkitiloista aiheutuva pysyvä haitta on siten yhteenlaskukaavalla pyöristettynä haittaluokka kolme ja aiemmin arvioitua pysyvää haittaa haittaluokka neljä on siten pidettävä jälkitilan osalta riittävänä.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, kuinka suuri yksityistapaturmavakuutuksesta korvattava haitta vakuutetulle on jäänyt tapaturman 11.1.2010 seurauksena.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vakuutusehtojen (henkilövakuutus) kohdan 6.4 mukaan invaliditeetilla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan vamman laatu, ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haittaa määritettäessä ei huomioida vakuutetun niitä vikoja tai sairauksia, jotka eivät johdu tästä korvattavasta tapaturmasta.

Haitan suuruus määritetään sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen mukaisesti. Haittaluokituspäätöksessä vammat on jaettu vaikeusasteen mukaisiin haittaluokkiin 1 – 20.   Haittaluokka yksi vastaa viiden prosentin lääketieteellistä haittaa ja seuraavat luokat kukin viisi prosenttiyksikköä korkeampaa haittaa. Haittaluokka 20 vastaa täyttä 100 %:n haittaa.

Vakuutusehtojen (yksityistapaturmavakuutus) kohdan 7.2 mukaan korvaus maksetaan, kun haittaluokka on muodostunut pysyväksi. Korvausta ei makseta haitasta, joka ilmenee vasta kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta.

Täysajan ja vapaa-ajan vakuutuksessa korvausta maksetaan tapaturman aiheuttamasta täydestä pysyvästä invaliditeetista sovittu vakuutusmäärä ja osittaisesta pysyvästä invaliditeetista haittaluokkaa vastaava osa vakuutusmäärästä.--

Jos haittaluokka vahvistetaan korkeammaksi kolmen vuoden sisällä kertakorvauksen maksamisesta, lisäkorvauksena maksetaan haittaluokkien erotusta vastaava määrä. Myöhemmin ei korvauksen määrää tarkisteta vamman haittaluokan muuttuessa.

Asian arviointi

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 6.4 mukaan invaliditeetilla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan vamman laatu, ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haittaa määritettäessä ei huomioida vakuutetun niitä vikoja tai sairauksia, jotka eivät johdu tästä korvattavasta tapaturmasta. Vakuutusehtojen mukaan vakuutetulle tapaturmasta aiheutuneen haitan suuruus määritetään sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen mukaisesti. Tässä tapauksessa haitta arvioidaan sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokka-asetuksen 1649/2009 perusteella.

Vakuutuslautakunnalla on käytettävissään selvitystä A:n oikean reisiluunkaulan murtuman jälkitilasta sekä alemman lapalihasjänteen osittaisen repeämän jälkitilasta. Esitetystä selvityksestä ei ilmene, että A:lle olisi jäänyt tapaturman 11.1.2010 johdosta pään alueen vammoista aiheutuvaa pysyvää haittaa.

Reisiluunkaulan murtuma hoidettiin asettamalla tekonivel ja kontrollikäynnillä 26.4.2010 tekonivelen asento on ollut hyvä. Kontrollikäynnillä 3.6.2011 raajat on todettu tasapitkiksi ja kävely oli normaalirytmistä. Tuolloin lonkan liikelaajuudet on katsottu vajaiksi ja särkylääkitys todettiin tarpeelliseksi. Viimeisellä käytettävissä olevalla kontrollikäynnillä 10.10.2011 on todettu, että alaraajat ovat samanmittaiset ja oikean lonkan liikeradat ovat 10–15 astetta vajaat vasempaan lonkkaan verrattuna. Leposärkyä ei ole ollut, mutta päivittäisissä toimissa esiintyy haittaa ja särkylääkitys on tarpeen päivittäin.

Sosiaali- ja terveysministeriön asetuksen tapaturmavakuutuslaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta 1649/2009 kohdan ”Alaraajavammat” mukaan lonkan tai polven tekonivel, jossa toiminnallinen tulos on hyvä, sijoittuu haittaluokkaan kaksi. Lonkan tai polven tekonivelen uusintaleikkauksen jälkitila sijoittuisi haittaluokkiin 3–4 ja huono toiminnallinen tulos haittaluokkiin 5–8. Selvityksen perusteella vakuutetun oikean lonkan tekonivelen asento on hyvä, raajat tasapitkiä ja vakuutetun kävely on normaalirytmistä. Vaikka oikean lonkan liikeradat ovat vasenta suppeampia ja vakuutetun on kuvattu tarvitsevan särkylääkitystä, vakuutetun oikean lonkan tekonivelleikkauksen jälkitila ei käytettävissä olevien tietojen perusteella kuitenkaan sijoitu vastaavalle tasolle kuin tekonivelleikkauksen uusintaleikkauksesta aiheutunut haittaluokkaa neljä (4) vastaava jälkitila tai sitä korkeammaksi. Asiassa esitetyn selvityksen ja hankkimansa asiantuntijalausunnon huomioiden Vakuutuslautakunta katsoo jääneen selvittämättä, että oikean lonkan osalta vakuutetulle olisi aiheutunut haittaluokkaa kolme korkeampaa pysyvää haittaa.

Tapaturmassa aiheutuneen oikean alemman lapalihasjänteen jänteen repeämästä on aiheutunut korkeissa työasennoissa esiintyvää kipua ja voimien alentumaa. Kontrollikäynnillä 3.6.2011 selkeää liikerajoitusta ei ole todettu. Koska haittaluokkaa ei voida määrittää liikerajoituksen perusteella, alemman lapalihasjänteen osittaisen repeämän jälkitilasta aiheutuva haitta määritetään haittaluokitusasetuksen liitteen 1 kohdan 1.3. ”Yläraajat kokonaisuutena” perusteella. Lievä toiminnanvajavuus edellyttää, että ”karkea voima vähän alentunut, näppäryys vähän alentunut, mutta raajalla voi kuitenkin kirjoittaa, napittaa ja ommella, liikkuvuus vähän rajoittunut” sijoittuen haittaluokkiin 0–3. Koska vakuutetun yläraajan toiminnanvajavuus rajoittuu käytettävissä olevin tiedoin yläasentojen kipuun ja voimattomuuteen, katsoo lautakunta hankkimansa asiantuntijalausunnon huomioiden tapaturman seurauksena aiheutuneen pysyvän haitan asettuvan tältä osin lievän toiminnanvajavuuden alaosaan haittaluokkaan yksi.

Vakuutusehtojen mukaisesti haittaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan vamman laatu, ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Näin ollen vakuutetun esitetty työkyvynmenetys ei vaikuta pysyvän haitan korvauksen arviointiin.

Vakuutuslautakunta katsoo jääneen osoittamatta, että vakuutetulle oikean lonkan ja oikean olkapään jälkitiloista aiheutuva yhteinen pysyvä haitta olisi korkeampi kuin haittaluokan neljä (4) suuruinen. Lautakunta ei suosita asiassa lisäkorvausta.  

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita lisäkorvausta pysyvästä haitasta.  

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Rissanen

Sihteeri Korkeamäki

Jäsenet:

Ahlroth

Kummoinen

Lehti

Niklander