Tapahtumatiedot
Vakuutuksenottajan vahinkoilmoituksessa ilmoittamien tietojen mukaan vakuutettu, syntynyt 1994, loukkaantui jääkiekon oppitunnilla 22.8.2011. Vakuutettu luisteli täysillä, jarrutti toisen pelaajan vuoksi, horjahti ja kaatui jäällä. Vakuutetun oikea jalka vääntyi ja oikeassa lonkassa tuntui napsahdus, polttava tunne ja kipua. Kipu jatkui jalassa ja vakuutettu hakeutui lääkärinhoitoon. Ortopedin lausunnon mukaan diagnoosina oli urheilijan tyrä. Vakuutuksenottaja hakee korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta vakuutetun leikkauksesta aiheutuneista kuluista.
Vakuutusyhtiön päätös
Vakuutusyhtiön 15.11.2011 antaman päätöksen mukaan alkukulut on korvattu lihasrevähtymänä magneettitutkimukseen asti. Vakuutusyhtiö toteaa, että magneettitutkimuksen perusteella on todettu pitkittäiset lihasrepeämät sopien ylirasitusvammaan, eikä rasitusvamma täytä vakuutusehtojen tarkoittaman tapaturman määritelmää. Yhtiö kieltäytyi antamasta maksusitoumusta tai korvaamasta muitakaan jatkokuluja.
Vakuutuksenottajan uudelleenkäsittelypyynnön perusteella annetun uuden päätöksen 5.12.2011 mukaan alkukulut on korvattu venähdyksen hoitokuluina, mutta jo MRI-tutkimuksessa on todettu sairausperäiset muutokset eli pitkittäiset lihasrepeämät sopien ylirasitusvammaan eikä tapaturmaperäisiä löydöksiä, mikä on ollut myös leikkauksen löydös. Leikkauksen diagnoosina on ollut K40.9 eli toispuolinen tai määrittämätön nivustyrä ilman kureutumista tai kuoliota, mikä yhtiön mukaan on sairausperäinen diagnoosi. Näistä syistä johtuen ei korvausta leikkauksesta aiheutuneista kuluista voida maksaa tapaturmavakuutuksen perusteella.
Asia on siirtynyt käsittelyyn yhtiön sisäisessä muutoksenhaussa. Sisäisen muutoksenhakumenettelyn mukaisen lausunnon vakuutuksenottaja on saanut 10.1.2012. Lausunnossa on todettu, että vakuutetun tapauksessa urheilijan tyrä on ilmaantunut jääkiekossa kaatumisen yhteydessä. Tämä ei kuitenkaan tarkoita, että tyrä olisi tästä tapaturmasta aiheutunut. Jääkiekossa kaatuminen on ehtojen mukainen tapaturma, mutta se ei ole voimaltaan sellainen, että se lääketieteellisen kokemuksen mukaan olisi yksin riittänyt aiheuttamaan urheilijan tyrän ilman tyrän syntymiseen olennaisesti myötävaikuttanutta tapaturmasta riippumatonta, ylirasituksesta johtuvaa heikkoutta.
Vakuutusyhtiö viittaa myös vakuutusehtoihin, joiden mukaan korvausta ei makseta silloin, kun vamman syntymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut vakuutetulla ennestään oleva sairaus tai vika. Lääketieteellisen tietämyksen mukaan pitkittäiset lihasrepeämät viittaavat ylirasitusvammoihin. Rasitusvammat ovat sairausperäisiä vaivoja, eikä niihin liittyviä hoitokuluja makseta tapaturmavakuutuksen perusteella. Urheilijan tyrä ei yhtiön mielestä ole voinut syntyä kuvatunlaisen tapaturman seurauksena, vaan vamman syntymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus. Yhtiö katsoo, että tapaturmasta olisi voinut aiheutua terveeseen lihakseen ainoastaan venähdysvamma ja yhtiön mielestä sen osuus on jo korvattu.
Valitus
Vakuutuksenottaja valittaa vakuutusyhtiön päätöksistä 15.11.2011, 5.12.2011 ja 10.1.2012. Vakuutuksenottajan mielestä vakuutetun urheilijan tyrän leikkauksesta 25.11.2011 aiheutuneet kustannukset yhteensä 2.445 euroa tulisi korvata.
Vakuutuksenottajan mielestä vakuutusyhtiön olisi tullut pyytää vakuutetun leikanneen kirurgin lausunto asiasta. Hän on nyt itse pyytänyt lausunnon kirurgilta. Kirurgin lausunnossa kerrotaan urheilijan tyrän syntymekanismista ja siinä myös todetaan yksiselitteisesti, että vakuutetun nivusvamma johtui luistellessa sattuneesta traumasta ja sen kirurginen hoito paransi vakuutetun.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö kertaa vastineessaan tapahtumatiedot ja saamansa lääketieteellisen selvityksen. Yhtiö toteaa korvanneensa hoitokuluja siltä osin kun kyseessä on ollut venähdyksen hoito. Lisäksi yhtiö on korvannut vahingon selvittelykuluna 10.9.2011 tehdyn MRI-tutkimuksen. Leikkausta ei ole korvattu, koska leikkauksen tarve on johtunut tapaturmasta 22.8.2011 riippumattomasta sairaudesta.
Vakuutusyhtiön käsityksen mukaan urheilijan tyrä on tyypillinen urheilijan ylirasitusvamma, joka on tapaturmasta riippumaton sairaus. Vakuutetulla on magneettitutkimuksessa todettu pitkittäiset lihasrepeämät, jotka sopivat ylirasitustilan aiheuttamiksi. Kuvantamistutkimuksilla ei ole todettu mitään objektiivisia tapaturmaperäisiä löydöksiä. Myös leikkauslöydökset ovat olleet normaalit eikä mitään tapaturmaperäistä ole todettu. Vakuutetun tapauksessa vammamekanismi ei yhtiön käsityksen mukaan ole ollut sellainen, että se voisi tapaturmaisesti, ilman sairausperäisiä tekijöitä, aiheuttaa tyrän syntymisen. Vakuutusyhtiö katsoo päätöksensä olevan vakuutusehtojen mukainen eikä syytä sen muuttamiselle ole.
Lääketieteellinen selvitys
Ensimmäisen lääkärissäkäyntimerkinnän 5.9.2011 mukaan pari viikkoa aikaisemmin koulutunnilla luistellessa tuli nivuskipu, joka ei ole rauhoittunut. Jalan suorana nosto ei onnistunut, kipu oli nivuskanavassa oikealla puolen ja myös kanavan ulkopuolella.
Magneettikuvauksessa 12.9.2011 nähtiin lonkan koukistajalihaksessa (ileopsoas) kaksi pitkittäistä repeämää, jotka ulottuivat lähelle jänteen kiinnityskohtaa reisiluuhun (trochanter minoriin), muualla lonkan alueen pehmytkudoksissa ja häpyluun alueella ei ollut poikkeavaa.
25.11.2011 leikattiin urheilijan tyrä tähystysleikkauksella verkkoa käyttäen. Leikkausindikaatiossa mainitaan nivuskanavan takaosan kiputila sormenpäällä kokeillen.
Asiantuntijalausunto
Lautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri, ortopedian ja traumatologian dosentti Aarne Kiviojalta.
Lausunnossa Kivioja toteaa, että leikkausindikaatiossa mainitaan nivuskanavan kiputila, ei arkuutta lähentäjälihaksissa, ei häpyluun tulehdusmuutoksia. Diagnoosiksi on laitettu osteitis pubis (häpyluun tulehdus) / sportmans hernia. Esitetyt omat kirjallisuusviitteet -04 ja -11 kertovat kroonisista nivuskivuista. Keskimääräinen oireaika oli ollut 9 kk.
Kirjallisuuskatsauksen mukaan (Fon LJ, Spence RA. Sportsman's hernia. Br J Surg. 2000 May;87(5):545-52) urheilijan tyrän määritelmä, tutkiminen ja hoito on epäselvää. Sen katsotaan mahdollisesti aiheutuvan viiston vatsalihaksen (obliquus externus) repeämästä, joka johtaa krooniseen nivuskipuun. Joittenkin käsitysten mukaan kyseessä on tavanomaisen nivustyrän (mediaalisen hernian) esiaste. Urheilijan tyrässä on kyse samanlaisesta vatsaontelon seinämän lihasten heikkenemisestä/pettämisestä kuin tavallisessa nivustyrässä sillä erotuksella, ettei urheilijan tyrässä mitään suolen osaa pullistu tyräkanavaan eli mitään tyräpullotusta ei ole tunnettavissa kuten tavallisessa nivustyrässä. Diagnoosi perustuukin enemmän (krooniseen) kipuoireeseen.
Kiviojan mukaan vakuutuslääketieteellisesti, kun kyse on taustaltaan vatsaontelon etuseinämän heikon kohdan pettämisestä, on mahdollisesta yksittäisestä vammasta riippumatta taustalla aina merkittävä rakenteellinen vika. Käytetty leikkausmenetelmä oli samantapainen kuin tavanomaisen nivustyrän hoidossa käytetään eli nivusseudun heikon lihasseinämän vahvistaminen sisäkautta verkolla.
Magneettikuvauksessa, joka on tehty kolmisen viikkoa ilmoitetun tapahtuman jälkeen, oli ainoana löydöksenä lihasrepeämät koukistajalihaksessa (ileopsoas), joka siis ei muodosta vatsaontelon heikkoa ja korjausta vaativaa seinämän osaa. Lonkan magneettikuvauslausunnossa ei ole mainittu mitään nivuskanavista.
Vastauksena lausuntopyynnön kysymyksiin Kivioja toteaa, että vakuutetulla on 22.8.2011 jälkeen tehdyissä tutkimuksissa todettu oikean nivusen pitkittynyt kiputila ja magneettikuvauksessa lonkan koukistajalihaksen (ileopsoas) pitkittäiset repeämät. Ileopsoas ei muodosta sitä heikkoa aluetta vatsaontelon seinämässä, johon tälle potilaalle tehty leikkaus on kohdistunut. Kiviojan mukaan tapaturmasta 22.8.2011 riippumaton sairaus tai vika on olennaisesti myötävaikuttanut vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen. Kyse on vatsaontelon alaosan etuseinän heikkoudesta, johon sekä diagnoosi että käytetty leikkausmenetelmä viittaavat.
Kivioja toteaa, että urheilijan tyrä on urheilijan kroonisen nivuskivun taustalla oleva diagnoosi, jonka syyksi on esitetty monta seikkaa, mutta pääsääntöisesti kyse on vatsaontelon lihasseinämän rakenteellisesta heikkoudesta. Hoitavan lääkärin diagnoosikoodi K40.9 on sairausperäinen, ei tapaturmaperäinen. Kivioja viittaa edellä lausumaansa ja toteaa, että urheilijan tyrän määritelmä, tutkiminen ja hoito ovat epäselviä. Kirjallisuuden mukaan se voi olla tapaturmaperäinenkin. Tässä tapauksessa on 22.8.2011 kuvatun tapaturmamekanismin lisäksi ollut kyse vatsaontelon lihasseinämän heikkoudesta, jota on leikkauksella korjattu. Vakuutetun hoitokulut ovat Kiviojan mukaan aiheutuneet tapaturmasta 22.8.2011 venähdys/revähdysvamman vuoksi 6-8 viikon ajan.
Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus
Asiassa on erimielisyyttä siitä, tuleeko yksityistapaturmavakuutuksesta korvata urheilijan tyrän johdosta tehty leikkaus. Vakuutuksenottajan mielestä kyseessä on tapaturmasta 22.8.2011 johtuva leikkaus, vakuutusyhtiön käsityksen mukaan leikkauksella on hoidettu sairausperäistä tilaa.
Tapahtumatiedot
Vakuutettu loukkasi tapaturmassa 22.8.2011 nivusensa kaaduttuaan jääkiekkoa pelatessa. MRI-tutkimuksessa todettiin 10.9.2011 lonkan koukistajalihaksessa kaksi pitkittäistä repeämää. Vakuutetun nivuskipu jatkui ja vakuutettu leikattiin 25.11.2011. Diagnoosina vakuutetulla oli K40.9 eli toispuolinen tai määrittämätön kureutumaton ja kuolioitumaton nivustyrä. Vakuutetun tilaa kutsutaan myös urheilijan tyräksi.
Asiasta saatu selvitys
Lautakunnan pyytämässä asiantuntijalausunnossa urheilijan tyrän määritelmän, tutkimisen ja hoidon todetaan olevan epäselvää. Urheilijan tyrässä on lausunnon mukaan kyse samanlaisesta vatsaontelon seinämän lihasten heikkenemisestä kuin tavallisessa nivustyrässä sillä erotuksella, ettei mitään tyräpullotusta ole tunnettavissa kuten tavallisessa nivustyrässä. Diagnoosi perustuu enemmän (krooniseen) kipuoireeseen. Asiantuntijalausunnon mukaan vakuutetulle tehty leikkaus on kohdistunut vatsaontelon heikon kohdan korjaamiseen.
Vakuutetun leikanneen kirurgin Duodecim-lehdessä vuonna 2009 julkaistun artikkelin sekä lautakunnalle toimitetun artikkelin mukaan krooninen nivuskipu on liikuntaa harrastavalle hankala oire ja aiheuttaa usein lääkärille vaikean diagnostisen ongelman. Aina ei löydy selkeää syytä kivulle ja silloin voidaan epäillä "urheilijan tyrää" eli nivusalueen ylirasituksesta johtuvaa lihasvammaa. Jos myös häpyluu on tutkittaessa arka ja magneettikuvassa näkyy tulehdusnestettä, potilaalla on osteitis pubis eli häpyluun tulehdus. Hoitokeinona on vaikeimmissa tapauksissa leikkaus. Paitsi huippu-urheilijoilla, urheilijan tyrä ja osteitis pubis voivat esiintyä potilaalla myös samanaikaisesti tavallisen liikunnan tai hankalien työasentojen seurauksena. Artikkelien mukaan ongelma on yleinen kontaktilajeissa ja jo nuorilla.
Kirurgin 25.1.2012 antaman lausunnon mukaan urheilijan tyrä on nivusalueen krooninen kipuoireyhtymä, jonka taustalla on useita tekijöitä. Se voi tulla rasitusvammana tai yksittäisen trauman aiheuttamana, kuten vakuutetun kohdalla.
Sovellettavat vakuutusehdot
Yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta vakuutusehtojen määrittelemässä laajuudessa.
Vakuutetun yksityistapaturmavakuutukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 4.1.2 mukaan, jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulu-, päiväraha-, sairaalapäiväraha- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulut, työkyvyttömyys, sairaalahoito ja pysyvä haitta on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi. Ehtokohdan 4.2.1 mukaan tapaturmana ei korvata tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa tai vammaa eikä tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumisia, vaikka ne olisivat olleet oireettomia jo ennen tapaturmaa.
Ratkaisu
Yksityistapaturmavakuutuksessa hoitokulujen korvattavuuden edellytyksenä on, että hoitokulu on aiheutunut tapaturmaperäisen vamman hoidosta. Jos hoidossa on ollut kyse tapaturmasta riippumattoman tilan, esimerkiksi rakenteellisen vian tai sairauden hoidosta, ei yksityistapaturmavakuutuksesta korvata hoitoa. Tapaturmasta riippumaton tila on voinut ilmetä korvattavan tapaturman yhteydessä tai sen jälkeen, mutta jos tilalla ei ole selvää syy-yhteyttä tapaturmaan, ei hoitoa korvata.
Lautakunnan käsityksen mukaan urheilijan tyrästä saatu selvitys viittaa tilan syntymiseen rasitusperäisenä. Tätä tukee sen esiintyminen aktiiviurheilijoilla ja nimenomaan kontaktilajeissa kuten jalkapallossa ja jääkiekossa. Selvityksen mukaan tilaa voi esiintyä jo nuorillakin.
Vakuutetulla on tapaturman jälkeen todettu pitkittäiset lihasrepeämät lonkan koukistajalihaksessa. Asiantuntijalausunnon mukaan vakuutetulle tehty leikkaus ei kuitenkaan ole kohdistunut repeämien hoitoon vaan leikkauksella on korjattu vatsaontelon lihasseinämän heikkoa kohtaa.
Lautakunnan näkemyksen mukaan vakuutetun kohdalla leikkauksen tarpeen ei siten ole selkeästi voitu osoittaa johtuneen nimenomaan tapaturmassa 22.8.2011 tulleista vammoista. Todennäköistä on, että tapaturmasta riippumattomat seikat, kuten ylirasitus ja vatsaontelon seinämän rakenteellinen heikkous ovat olleet myötävaikuttamassa vakuutetun pitkittyneeseen oireiluun ja leikkaustarpeeseen. Lautakunta pitää siten vakuutusyhtiön päätöstä vakuutusehtojen mukaisena.
Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen, jäsenet Ahlroth, Kummoinen ja Lehti sekä varajäsen Sibakov. Sihteerinä toimi Allenius.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA