Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1959) sairastaa tyypin 2 diabetesta ja sen liitännäissairauksina keskivaikeaa munuaisten toiminnanvajausta, lievää polyneuropatiaa ja alaraajojen valtimotautia. Lisäksi diabetesta on pidetty osasyynä oikean jalkaterän rasitusmurtuman luutumattomuuteen. A sairastaa myös verenpainetautia ja hän on vuonna 2010 sairastanut pikkuaivoinfarktin ja aivoverenvuodon ja hänellä on todettu aortan lievä laajentuma. Ongelmana ovat lisäksi niska-pääoireyhtymä, jossa A:lla on asentoihin liittyen vasemman yläraajan kipua ja puutumista, sekä molemminpuolinen, hankala olkapään pinneoireyhtymä, jota ei A:n muiden sairauksien vuoksi ole voitu operatiivisesti hoitaa. A on hakenut pysyvän haitan korvausta sairausvakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö on todennut, että sairaudesta aiheutuvan pysyvän haitan tulee korvaukseen oikeuttaakseen vastata vähintään haittaluokkaa 12. Yhtiö katsoo, että A:lle on aiheutunut sairauksistaan keskivaikea yleinen toiminnanvajaus, joka vastaa haittaluokkaa 6–10. Näin ollen oikeutta haettuun haittakorvaukseen ei ole.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja vaatii pysyvän haitan korvauksen maksamista vakuutuksesta. A:lla on monen osatekijän aiheuttama pysyvä haitta, joka vakuutusyhtiön tulisi vakuutusehtojen perusteella korvata. A viittaa Diabetesliiton lääkärineuvoston suositukseen diabeteksen aiheuttaman haitan määrittelystä. Mikäli vakuutus korvaa vain yksittäisen sairauden aiheuttaman pysyvän haitan, diabeteksen sijasta muutoksenhaussa voisi puhua metabolisesta oireyhtymästä, jossa yhdistyvät diabetes ja verenpainetauti.

Elokuussa 2014 A:lle on tehty jalan valtimoiden pallolaajennus, jonka jälkeen A on joutunut syömään aspiriinia kolmen kuukauden ajan. Yhdistettynä muihin A:n käyttämiin lääkkeisiin, kuten Marevaniin, aspiriini on aiheuttanut vuotavan vatsahaavan. Näissä oireissa on kyse diabeteksen liitännäissairauksista. Munuaisen vajaatoiminnan pahentumisen vuoksi diabeteksen tablettihoito on korvattu insuliinihoidolla, mikä tarkoittaa entistäkin tarkempaa huolehtimista ruokavaliosta, viittä insuliinipistosta sekä ainakin aluksi kymmentä verensokerimittausta vuorokaudessa. A:n päivittäinen elämä pyörii tällä hetkellä hyvin pitkälti diabeteksen hoidon ympärillä, mikä estää lähes täysin normaalin toiminnan. A on käyttänyt jo usean vuoden ajan tulehduskipulääkkeenä lähes säännöllisesti Arcoxiaa. Kun Arcoxia-lääkitys on tauolla, krooniset nivelvaivat alkavat viikon sisällä uudelleen. Vatsahaavan takia A ei ole voinut käyttää Arcoxiaa yli kolmeen viikkoon, minkä seurauksena liikkuminen on vaikeaa nivelkipujen vuoksi. Kivut ovat pahimmillaan vasemmassa polvessa ja oikean käden ranteessa ja kyynärpäässä. Myös jalkaterän luutumaton murtuma on varsin kivulias ilman Arcoxiaa. Vatsaystävällisemmät kipulääkkeet eivät tehoa kunnolla.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toteaa, että vakuutuksesta korvataan yksittäisen sairauden aiheuttama pysyvä haitta, jos haittaluokka on vähintään 12. Haitta määritetään sosiaali- ja terveysministeriön asetuksen 1649/2009 mukaan. Vakuutusturvan tulee olla voimassa pysyvän haitan ilmetessä. Haitan arvioimisessa ei oteta huomioon yksilöllisiä olosuhteita, kuten vakuutetun ammattia tai harrastuksia, vaan haittaa määritettäessä huomioidaan pelkästään yksittäisen sairauden aiheuttama yleinen lääketieteellinen haitta.

A:n tapauksessa on kyse A:n sairastamasta diabeteksesta liitännäissairauksineen. Tämän lisäksi A:lla on myös muita hänen tosiasialliseen toimintakykyynsä vaikuttavia terveydellisiä vaivoja, joiden yhteisvaikutuksesta A on todettu työkyvyttömäksi. Nyt käsiteltävänä olevassa asiassa on kuitenkin oleellista, että pysyvän haitan korvausta maksetaan ainoastaan yksittäisten sairauksien aiheuttamista pysyvistä haitoista, eikä niiden yhteysvaikutuksesta.

Vakuutusyhtiö viittaa haittaluokka-asetuksen 1649/2009 kohtaan 15, yleinen toiminnanvajaus, jonka mukaan insuliinihoitoinen diabetes, johon liittyy liitännäissairauksia, aiheuttaa keskivaikean toiminnanvajauksen ja vastaa haittaluokkaa 6–7. A:n sairastama diabetes liitännäissairauksineen ei siten yllä haittaluokan 12 tasolle. A:n toimittama Diabetesliiton suositus haitan arvioimisesta ei sido vakuutusyhtiötä. A:n muiden sairauksien osalta vakuutusyhtiö toteaa antaneensa päätökset molempien olkapäiden sairauksien aiheuttamasta haitasta. Yhtiö katsoo, että pysyvä haitta on vasemman olkapään osalta enintään haittaluokan 2 ja oikean olkapään osalta enintään haittaluokan 3 mukainen. Oikeutta pysyvän haitan korvaukseen ei siten ole myöskään näiden sairauksien perusteella. Yhtiö pitää korvauspäätöstään asianmukaisena ja katsoo, ettei päätöstä tule suosittaa muutettavaksi.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään E-lausunnot 13.12.2013, 6.3.2014, 11.3.2014 ja 1.7.2014, B1-lääkärinlausunto 23.6.2014 ja sairauskertomustekstejä ajalta 26.9.2013–19.11.2014.

Sisätautien ja endokrinologian erikoislääkärin laatiman B1-lääkärinlausunnon 23.6.2014 mukaan A:lla on todettu kohonnut verenpaine (hypertensio) vuonna 1996 ja tyypin 2 diabetes 2000-luvun alkupuolella. 8.3.2010 A:lla on todettu oikean puolen pikkuaivoinfarkti ja 2.7.2010 krooninen kovakalvonalainen verenvuoto, johon liittyvän sairaalahoitojakson yhteydessä A:lla todettiin krooninen eteisvärinä (flimmeri) sekä aortan lievä laajentuma liittyen krooniseen hypertensioon. Lokakuussa 2010 A on saanut oikeaan jalkaan V jalkapöydän luun rasitusmurtuman ja uusintamurtuman. Murtumaa on operoitu kahteen otteeseen ja siinä on ollut leikkauksen jälkeen infektio-ongelmaa. Jalan vuoksi liikkuminen o n jäänyt vähemmälle ja näkyy sokeritasapainossa. Veren runsassokerisuus ja diabetes hidastavat haavojen paranemista ja toisaalta lisäävät bakteeri-infektion riskiä. Diabeteksen komplikaationa A:lla on nefropatia, minkä lisäksi diabetes voi myös olla osasyynä rasitusmurtuman luutumattomuuteen oikeassa jalkaterässä. 2013 A:lla on todettu ENMG:ssä lievän aksonaalisen polyneuropatian kuva. Polyneuropatia sopii pitkäkestoisen diabeteksen aiheuttamaksi komplikaatioksi. Lieväasteinen polyneuropatia voi olla osatekijä A:n tasapainovaikeuden synnyssä, joka yhdistyneenä ortopedisiin syihin ja oikean jalan virheasentoon siinä määrin haittaa tasapainoa ja kävelyä, ettei A kykene suoriutumaan työnkuvaansa keskeisesti kuuluvaan liikkumiseen hankalissa oloissa rakennustyömailla. Alkukeväästä 2014 A:lla on todettu löydöksiä, jotka herättävät epäilyn säärten suonten seinämämuutoksista, ja jatkotutkimuksena on tulossa verisuonten varjoainetutkimus.

Yhteenvetona lausunnossa todetaan, että aiemmin hoitamaton verenpainetauti on aiheuttanut aortan lievän laajenemisen ja myötävaikuttanut pikkuaivoinfarktin ja kroonisen kovakalvonalaisen verenvuodon syntyyn. Tablettihoitoinen tyypin 2 diabetes on johtanut keskivaikeaan munuaisten toiminnanvajaukseen, GFR 44 ml/min (haittaluokka 6), lievään polyneuropatiaan sekä alaraajojen valtimotautiin. Näiden jälkimmäisten diabeteksen komplikaatioiden voidaan arvioida nostavan diabeteksen perushaittaluokkaa 1–3 luokkaa. Näin ollen komplisoituneen tyypin 2 diabeteksen ja verenpainetaudin aiheuttaman haittaluokan voidaan arvioida olevan 12–14.

Ortopedin E-lääkärinlausunnon 1.7.2014 mukaan A:n ongelmana on niska-pääoireyhtymä (cervico-kraniaalinen oireyhtymä), jossa asentoihin liittyen vasemman yläraajan kipua ja puutumista. Lisäksi molemmissa olkapäissä on hankala pinneoireyhtymä (impingement-), jota ei A:n muiden sairauksien, kuten aivoinfarktin ja aivoverenvuodon jälkitilan vuoksi ole päästy eikä jatkossakaan päästä hoitamaan operatiivisesti. Kaularangan ja olkapäiden sairauksista aiheutuu kipua ja liikerajoitusta kaikessa tekemisessä, joka tapahtuu vaakatason yläpuolella. Lisäksi nukkuminen kummallakaan kyljellä ei olkapääsärkyjen vuoksi onnistu ja esimerkiksi tietokoneella toimiminen muutamaa minuuttia kauemmin aiheuttaa kipuja niska-hartiaseudussa sekä selvän radikulaarisen puutumisoireen vasempaan yläraajaan. Lisäksi A:lla on krooninen olkaluun ulomman sivunastan tulehdus (lateraalinen epikondyliitti, ”tenniskyynärpää”) molemmin puolin. Kliinisesti oikean olkapään taivutusliike ja sivunosto onnistuvat noin 90 asteeseen ja vasemmalla taivutusliike 100 asteeseen ja sivunosto 90 asteeseen. Sisä-uloskierrossa voimat ovat molemmin puolin selvästi alentuneet ja sisäkierrossa tulee selvä kipu olkaluun ulompiin sivunastoihin molemmin puolin. Jo reilun kilon painoisen kirjan kannattaminen onnistuu kämmenselkä ylöspäin vain vaivoin. Kaularangan etutaivutus jää 10 cm rinnasta, taaksetaivutus noin 30 astetta. Kierrot onnistuvat noin 40 astetta ja vasen kierto antaa sävähdyttävän kivun vasempaan yläraajaan. Yläraajat kokonaisuutena arvioituna haittaluokka on keskivaikean haitan mukaan 8.

Saman lausunnon mukaan A:lla on oikeassa jalkaterässä aiemmin kahteen otteeseen leikattu V jalkapöydän luun murtuma, joka on jäänyt luutumatta. Virheellisestä astunnasta johtuen A:lla on myös voimakkaat virheasennot varpaissa. Kävellessä A ontuu oikeaa jalkaansa. Painon A laittaa jalkaterän ulkosyrjälle, jossa on luutumaton murtuma. Varpaissa on vasaravarvastyyppiset virheasennot. Kävelyä haittaa lisäksi vasemman reisilihaksen repeämisen ja operatiivisen hoidon jälkeinen lihasheikkous. Vasemmassa polvessa on selkeä rajoitus taivutusliikkeessä, selinmakuulla noin 15 cm verrattuna oikeaan. Lisäksi viime kuukausien aikana A:lle on kehittynyt diabeettinen säärihaava, joka asianmukaisesta hoidosta huolimatta ei ole osoittanut paranemisen merkkejä. Tarkemmissa tutkimuksissa on todettu selkeät valtimotukokset, jotka ilmeisimmin johtavat loppukesästä/alkusyksystä verisuonten sisäisiin toimenpiteisiin. Alaraajat kokonaisuutena arvioiden haittaluokka on keskivaikean haitan mukaan 8. Kokonaishaittaluokka tuki- ja liikuntaelinten suhteen on 13 ja kun tähän lisätään diabetekseen ja verenpainetautiin sekä diabeettisiin komplikaatioihin liittyvä haitta (haittaluokka 12–14), on A:n kokonaishaittaluokka 18.

Sairauskertomusmerkinnän 12.11.2014 mukaan A:n diabeteksen hoidossa on siirrytty iltaisin pistettävään Levemir-insuliinivalmisteeseen. Verensokeri mitataan neljä kertaa päivässä. Metformiinia ei aloiteta uudestaan, mutta Trajenta-lääkitys jatkuu.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kyse siitä, onko A:lla todettu yksittäisen sairauden aiheuttamaa, vähintään haittaluokan 12 mukaista pysyvää haittaa.

Sovellettavat vakuutusehdot ja lainsäädäntö

Henkilövakuutuksen ehtojen kohdan 3.8 (Turva pysyvän haitan varalta) mukaan tästä vakuutusturvasta maksetaan korvausta vakuutetulle sattuneen tapaturman tai vakuutettua kohdanneen yksittäisen sairauden aiheuttamasta pysyvästä haitasta. (…) Sairauden aiheuttamasta pysyvästä haitasta maksetaan korvausta, jos haittaluokka on vähintään 12 (60 %). (…) Korvaamisen edellytyksenä on, että vakuutusturva on voimassa sairauden aiheuttaman pysyvän haitan ilmetessä ja tapaturma on sattunut vakuutusturvan voimassaoloaikana. Pysyvä haitta on lääketieteellisesti arvioitu yleinen haitta, joka vammasta tai sairaudesta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määriteltäessä otetaan huomioon sairauden tai vamman laatu, mutta ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita kuten ammattia tai harrastuksia. Pysyvän haitan suuruus määritellään sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain haittaluokituksista antaman asetuksen (1649/2009) mukaan. (…)

Sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta antaman asetuksen 1649/2009 yläraajoja kokonaisuutena koskevan kohdan 1.3 mukaan kyseessä on lievä toiminnanvajaus ja haittaluokka 0–3, kun karkea voima on vähän alentunut, näppäryys vähän alentunut, mutta raajalla voi kuitenkin kirjoittaa, napittaa ja ommella, ja liikkuvuus vähän rajoittunut. Kyseessä on keskivaikea toiminnanvajaus ja haittaluokka 4–8, kun voima on melkoisesti alentunut (vaikea pidellä lujasti työkalua tai nostaa noin 10 kilon painoista esinettä), näppäryys huomattavasti alentunut, mutta raajalla voi kuitenkin syödä ja kammata, ja liikkuvuus paljon rajoittunut. Kyseessä on vaikea toiminnanvajaus ja haittaluokka 9–10, kun yläraajan voima on huomattavasti alentunut ja näppäryys menetetty, mutta raajaa voi käyttää tukemiseen tai työntämiseen. Kyseessä on erittäin vaikea toiminnanvajaus ja haittaluokka 11–12, kun yläraaja on täysin käyttökelvoton tai yhtä haittaava kuin yläraajan amputaatio.

Asetuksen alaraajoja kokonaisuutena koskevan kohdan 2.2 mukaan kyseessä on lievä toiminnanvajavuus ja haittaluokka 0–5, kun kävely on lievästi ontuvaa, liikkuminen epätasaisella lievästi rajoittunut ja apuvälineen tarve ajoittaista. Kyseessä on keskivaikea toiminnanvajavuus ja haittaluokka 6–10, kun henkilöllä on ontumista, merkittävää liikerajoitusta, jatkuva kävely on vaikeaa tai hidasta ja apuneuvo tarpeen lyhyilläkin matkoilla. Kyseessä on vaikea toiminnanvajavuus ja haittaluokka 11–15, kun liikkuminen on mahdollista vain apuneuvoon raskaasti nojaten ja lyhyitä matkoja kerrallaan ja henkilöllä on vaikeat liikerajoitukset useissa nivelissä. Erittäin vaikea toiminnanvajavuus ja haittaluokka 16–18 on kyseessä, kun alaraajat ovat käyttökelvottomat ja henkilön on käytettävä pyörätuolia.

Asetuksen kaularankaa koskevan kohdan 3 mukaan kyseessä on kaularangan lievä toiminnanvajaus ja haittaluokka 0–3, kun henkilöllä on lieviä kivuliaita kaularangan liikerajoituksia, lieviä yläraajojen neurologisia oireita ja löydöksiä. Kyseessä on keskivaikea toiminnanvajaus ja haittaluokka 4–6, kun henkilöllä on kohtalaisia ja kivuliaita kaularangan liikerajoituksia, kohtalaisia neurologisia oireita yläraajoissa ja kohtalaiset yläraajojen tunto-, motoriikka- ja hienomotoriikkalöydökset. Kyseessä on vaikea toiminnanvajaus ja haittaluokka 7–10, kun henkilöllä on huomattavat ja kivuliaat kaularangan liikerajoitukset ja haitallinen virheasento, huomattavia neurologisia oireita ja yläraajojen tunnon, motoriikan ja hienomotoriikan häiriöitä.

Asetuksen kohdan 12 (Vatsaontelon ja lantionseudun elimet ja vatsanpeitteet) mukaan keskivaikea munuaisten vajaatoiminta (glomerulussuodosnopeus GFR 30–59 ml/min/1,73 m2) aiheuttaa haittaluokan 4–8 mukaisen haitan.

Asetuksen kohdan 15 (Yleinen toiminnanvajaus) mukaan tässä kohdassa säädetään perusteista, joilla haitta määritetään vamman tai sairauden aiheuttaman yleisen toiminnanvajauksen perusteella arvioituna. Luokituksesta ilmenee esimerkinomaisesti erilaisia vammojen ja sairauksien aiheuttamia toiminnanvajauksia ja niitä vastaavat haittaluokat. Haitta määritetään eri toiminnanvajauksen asteita kuvaavien kohtien perusteella ottamalla huomioon niissä kuvattujen erilaisten toiminnanvajausten lukumäärä ja vaikeusaste. Yleistä toiminnanvajausta arvioitaessa voidaan ottaa huomioon myös vamman tai sairauden hoitoon liittyviä näkökohtia sekä vammaan tai sairauteen liittyvät käytöshäiriöt, kuten mielialan vaihtelut, aggressiivisuus, rituaalit ja pakonomaiset toiminnot.

Lievän toiminnanvajauksen ja haittaluokan 3–5 kriteerit ovat seuraavat: Itsenäinen liikkuminen sujuu hyvissä olosuhteissa, mutta epätasaisella alustalla liikkuminen on lievästi rajoittunut. Selviytyy yleensä itsestä huolehtimisessa. Sorminäppäryys on alentunut siten, että se vaikeuttaa napittamista ja kirjoittamista. Sairauden hoito aiheuttaa vähäistä rasitusta, tarvitsee esimerkiksi jatkuvasti lähes koko kehon ihoon voiteiden käyttöä tai ruokavalion noudattamista, insuliinihoitoinen diabetes ilman liitännäissairauksia. Merkittävä lukihäiriö, mutta osaa lukea ja kirjoittaa yksinkertaista tekstiä arkielämässä selviytyäkseen.

Keskivaikean toiminnanvajauksen ja haittaluokan 6–7 kriteerit ovat seuraavat: Ei kykene jatkuvaa tarkkuutta ja keskittymistä vaativaan toimintaan. Sairauden hoito aiheuttaa rasitusta ja vie päivittäin aikaa ja hoidon laiminlyönti aiheuttaa vaaraa terveydentilalle. Insuliinihoitoinen diabetes, johon liittyy liitännäissairauksia. Toiminnon suorittaminen, esimerkiksi itsestä huolehtiminen, vie normaalia enemmän aikaa tai edellyttää apuneuvon käyttämistä. Osaa lukemisen, kirjoittamisen ja laskemisen yksinkertaiset perustaidot. Rutiiniongelman ratkaisemisesta selviytyy itsenäisesti, mutta monimutkaisten tehtävien suorittamisessa tarvitsee vähäistä ohjausta oudoissa tilanteissa, selviää itsenäisesti esimerkiksi jokapäiväisistä toimista ja asioinnista kaupassa, pankki- ja viranomaisasioinnissa saattaa olla vaikeutta. Seuraavilla kriteereillä kyse on keskivaikeasta toiminnanvajauksesta ja haittaluokasta välillä 8–10: Jatkuva seisominen tai kävely tuottaa huomattavaa vaikeutta. Pidemmillä matkoilla esimerkiksi ulkona liikkuessa tarvitsee apuneuvoa (rollaattori, pyörätuoli), minkä kanssa selviytyy pääasiassa itsenäisesti. Kiirehtiminen tuottaa vaikeutta sairausoireiden pahenemisen takia. Sairauden hoidon laiminlyönti aiheuttaa vakavaa vaaraa terveydentilalle. Lukemisessa ja kirjoittamisessa on vaikeuksia. Selviytyy mukautetussa opetuksessa. Havainto- ja koordinaatiokyvyn sekä kognitiivisten toimintojen laskusta huolimatta pääsääntöisesti on omatoiminen kotioloissa, mutta tarvitsee jossain määrin ohjausta tai järjestelyjä kodin ulkopuolisissa asioissa. Rutiiniongelman ratkaisemisessa tarvitsee vähäistä ohjausta esimerkiksi oudoissa tilanteissa. Puhe vaikeuksin ymmärrettävää (ilman kuulovammaa). Sosiaalisessa vuorovaikutuksessa on lähes itsenäinen.

Vaikean toiminnanvajauksen ja haittaluokan 11–12 kriteerit ovat seuraavat: Kykenee vain hyvin kevyeen tai rajoitettuun toimintaan. Voi liikkua vain lyhyitä matkoja kerrallaan ja vaatii toisen henkilön säännöllistä apua tai valvontaa. Sairauskohtauksia esiintyy hoidosta huolimatta toistuvasti ja oireiden aikana on toimintakyvytön. Lukemisen, kirjoittamisen ja laskemisen perustaidot ovat puutteellisia. Monimutkaisten tehtävien suorittaminen tai koordinaatiota edellyttävät liikesuoritukset ovat vaikeutuneet, minkä takia tarvitsee jossain määrin, esimerkiksi viikoittain, toisen henkilön apua tai ohjausta ja valvontaa itsestä huolehtimisessa sekä apua kodin ulkopuolisissa asioinneissa (kauppa, pankki- ja viranomaisasiat). Seuraavilla kriteereillä kyse on vaikeasta toiminnanvajauksesta ja haittaluokkien 13–15 välille sijoittuvasta haitasta: Itsestä huolehtimisessa on vaikeuksia. Riisuminen ja pukeutuminen ovat huomattavasti vaikeutuneet. Avun, ohjauksen ja valvonnan tarvetta voi olla jossakin henkilökohtaisessa toiminnassa päivittäin tai monissa henkilökohtaisissa toiminnoissa, mutta ei päivittäin aikaa vievästi. Ei kykene ratkaisemaan rutiiniongelmia tai muistamaan asioita ilman runsasta ohjausta. Vaikean havainto- ja koordinaatiokyvyn sekä kognitiivisten toimintojen laskun johdosta tarvitsee jossain määrin ohjausta ja valvontaa henkilökohtaisissa toiminnoissa, on konkreettista avuntarvetta kodin ulkopuolella asioidessa. Kommunikaatiossa on välttämätöntä käyttää kuvallista ilmaisua, tulkkiapua, viittomia tai vastaavaa apua. Kodin ulkopuoliset asiat jäävät useimmiten omaisten tai edunvalvojan tehtäväksi. Sosiaalisessa vuorovaikutuksessa tarvitsee runsaasti ohjausta esimerkiksi sopimattoman käytöksen tai oma-aloitteisuuden puutteen takia.

Asian arviointi

Vakuutuksesta korvataan pysyvä haitta, joka vakuutetulle aiheutuu yksittäisestä sairaudesta. Haitta arvioidaan sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokka-asetuksen 1649/2009 perusteella. Oikeuttaakseen korvaukseen haitan tulee olla vähintään haittaluokan 12 mukainen. Haittaluokka määritellään etsimällä haittaluokka-asetuksesta sairautta tai vammaa läheisesti vastaava tai siihen verrattava nimike. Jos sairauden tai vamman laajuuden takia yksityiskohtaista nimikettä ei voida soveltaa, käytetään yleisempiä (yläraajat kokonaisuutena, alaraajat kokonaisuutena, yleinen toiminnanvajaus) nimikkeitä. Haittaluokkaa määrättäessä otetaan huomioon ainoastaan sairauden tai vamman laatu, mutta ei yksilöllisiä olosuhteita, kuten harrastuksia tai ammattia. Toimintakykyä verrataan samanikäisen terveen henkilön toimintakykyyn. 

Vakuutuslautakunnan käytettävissä olevien lääketieteellisten selvitysten mukaan A sairastaa tyypin 2 insuliinihoitoista diabetesta ja sen liitännäissairauksina keskivaikeaa munuaisten vajaatoimintaa, lievää polyneuropatiaa ja alaraajojen valtimotautia, minkä lisäksi diabetesta on pidetty luutumisongelmien syynä. A sairastaa lisäksi verenpainetautia, joka on vaikuttanut aivoinfarktin ja aivoverenvuodon syntyyn ja aortan lievään laajentumiseen. Niska-pääoireyhtymä aiheuttaa kaularangan liikerajoituksia ja vasemman yläraajan kipua ja puutumista. Molemminpuolinen olkapäiden pinneoireyhtymä aiheuttaa samoin kipua ja liikerajoituksia. Alaraajojen osalta ongelmana ovat diabeteksen aiheuttamien komplikaatioiden lisäksi V jalkapöydänluun luutumaton rasitusmurtuma ja varpaiden vasaravarvastyyppiset virheasennot sekä vasemman reisilihaksen repeämän ja sen leikkaushoidon jälkeinen lihasheikkous. Vasemmassa polvessa on lisäksi selkeä rajoitus taivutusliikkeessä.

Vakuutuslautakunta katsoo, että vaikka A:lle hänen eri sairauksistaan aiheutunut kokonaishaitta on huomattava, ei minkään yksittäisen sairauden osalta ylletä vähintään haittaluokan 12 tasolle. Haittaluokka 12 edellyttäisi yläraajojen osalta erittäin vaikeaa ja alaraajojen osalta vaikeaa toiminnanvajausta. Tyypin 2 insuliinihoitoinen diabetes, johon liittyy liitännäissairauksia, vastaa haittaluokka-asetuksen mukaan haittaluokkaa 6–7. Diabeteksesta tai A:n muista sairauksista niiden vaatimine hoitotoimenpiteineen ei muutenkaan ole lautakunnan käytettävissä olevissa lääketieteellisissä selvityksissä esitetty aiheutuvan niin vakavaa haittaa, että yllettäisiin haittaluokka-asetuksessa tarkoitettuun vaikeaan toiminnanvajaukseen. 

Lopputulos

Edellä kerrottuun viitaten Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena eikä suosita muutosta päätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Rissanen, puheenjohtaja
Laine, sihteeri

Jäsenet:
Ahlroth
Koskiniemi
Kummoinen
Lehti