Tapahtumatiedot
3.1.2013 tehdyn vahinkoilmoituksen mukaan vakuutettu A (s. 1953) liukastui 1.1.2013 kotipihassaan, kaatui ja loukkasi vasemman ranteensa. Puhelimitse 26.3.2013 tehdyn vahinkoilmoituksen täydennyksen mukaan A loukkasi samassa yhteydessä myös polvensa, joka vahingon jälkeen kipeytyi vähitellen enemmän ja enemmän.
A haki vahingosta korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta.
Asian käsittely vakuutusyhtiössä
Vakuutusyhtiö korvasi A:lle vasemman ranteen hoitokulut.
Vasemman polven osalta yhtiö korvasi lääkärinlausuntopalkkion 16.4.2013. Muilta osin korvaushakemus polven hoitokuluista hylättiin. Korvauspäätöksessään 14.5.2013 yhtiö katsoi, että leikkaustoimenpiteessä 19.4.2013 ei ollut todettu mitään tapaturmaisia muutoksia. Kyseessä oli artroosipolvi ja polvessa todettu kierukkarepeämä oli degeneratiivinen muutos. Vasemman polven kivut johtuivat pitkälti tapaturmasta riippumattomista, sairausperäisistä muutoksista eivätkä hoitokulut siten kuuluneet tapaturmavakuutuksen korvauspiirin.
A:n reklamaation johdosta asia käsiteltiin vielä vakuutusyhtiön sisäisessä muutoksenhakuelimessä, joka antoi asiassa lausuntonsa 24.7.2013. Sisäinen muutoksenhakuelin pitäytyi yhtiön aiemmassa kannassa ja kiinnitti vielä huomiota siihen, ettei polveen kohdistuneesta tapaturmasta ollut alkuvaiheen sairauskertomusmerkinnöissä mitään mainintaa.
Valitus
Valituksessaan Vakuutuslautakunnalle A vaatii vasemman polven hoitokulujen korvaamista yksityistapaturmavakuutuksesta. A kertoo loukanneensa polvensa tapaturmassa 1.1.2013, mutta ei ole aluksi osannut kiinnittää huomiota polven tilanteeseen, koska ranteen kipu oli voimakkaampi ja A söi siihen särkylääkkeitä, jotka osaltaan lienevät lieventäneet polven oireita. 21.1.2013 A on hakeutunut vastaanotolle polven takia. Polveen on aiheutunut MLI eli meniskoligamentäärinen vamma, joka on kierto-väännön, ei sairauden aiheuttama. Tämän lisäksi polven sisäkierukan corpuksen ja takasarven alueella on todettu radiaalinen repeämä, mikä myös on tapaturmainen muutos.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö viittaa vakuutusehtoihin, joiden mukaan jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulu-, päiväraha-, sairaalapäiväraha- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulut, työkyvyttömyys, sairaalahoito ja pysyvä haitta on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi. Tapaturmana ei korvata tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa tai vammaa eikä tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumisia, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Lisäksi yleisten sopimusehtojen mukaan korvauksenhakijan on annettava yhtiölle sellaiset asiakirjat ja tiedot, jotka ovat tarpeellisia vakuutusyhtiön vastuun selvittämiseksi. Tällaisia tarpeellisia tietoja ovat esimerkiksi tiedot vahinkotapahtumasta: mitä, miten, missä ja milloin sattunut.
Yhtiö toteaa, että vakiintuneen oikeus- ja korvauskäytännön mukaan pidetään heti alkuvaiheessa annettuja tietoja luotettavampina kuin vasta myöhemmin kerrottuja. A on kertonut yhtiölle puhelimitse 26.3.2013, että on satuttanut 1.1.2013 tapahtuneen vahingon yhteydessä myös polveaan. Vahinkomekanismia A ei kuitenkaan ole kuvannut. Mistään polveen kohdistuneesta tapaturmasta ei ole mainintaa käyntimerkinnöissä eikä lausunnoissa ennen kuin 16.4.2013, jolloin A kävi leikkauksen määränneen lääkärin vastaanotolla. Päinvastoin useissa merkinnöissä mainitaan, että polvi on kipeytynyt ilman syytä ja ilman traumaa. Yhtiö katsoo, ettei A ole näyttänyt polven osalta toteen tapaturman sattumista. Lisäksi yhtiö katsoo, etteivät polvessa olevat muutokset olisi muutoinkaan syy-yhteydessä A:n kuvaamaan tapaturmaan, vaan kyseessä ovat degeneratiiviset muutokset. Näin ollen A ei olisi oikeutettu vaatimaansa korvaukseen tälläkään perusteella.
Asiakkaan lisäkirjelmä
Vakuutusyhtiön vastineen johdosta toimittamassaan lisäkirjelmässä A huomauttaa, ettei hänellä ole lääketieteellistä koulutusta eikä siten pätevyyttä syy-yhteyden arvioimiseen. A ei siten ole osannut yhdistää tapaturmaa polvikipuun, joka on alkanut vaivata vasta jonkin ajan kuluttua tapaturman sattumisesta. Ranne on aluksi vaivannut pahemmin. Myös ranteen vuoksi syödyt kipulääkkeet ovat voineet lieventää polven oireita. Tämän vuoksi A on aluksi yrittänyt löytää polven kivuille muita syitä kuin tapaturma. Lääkärikään ei ole osannut yhdistää kaatumista ja polvioireita, vaikka on hoitanut jo A:n rannetta tapaturman jälkeen. Sairauskertomukseen kirjattua A:n omaa arviota oireilun syystä ei voida pitää ratkaisevana, kun arvioidaan, onko A osoittanut polveen kohdistuneen tapaturmaa. A:n ensimmäinen kuvaus tapaturmasta ja myöhempi tarkennus eivät ole ristiriidassa, vaan A on ainoastaan myöhemmin täydentänyt tietoja.
Vakuutusyhtiön lisävastine
Lisävastineessaan vakuutusyhtiö toistaa aiemman näkemyksensä, ettei A ole osoittanut polveen kohdistuneen traumaa ja että A:n polvessa todetut muutokset ovat joka tapauksessa laadultaan degeneratiivisia.
Lääketieteellinen selvitys
Vakuutuslautakunnalla on käytössään E-lääkärinlausunto 16.4.2013, sairauskertomusmerkintöjä ajalta 2.1.–4.4.2013, leikkauskertomus 19.4.2013, vapaamuotoiset lääkärinlausunnot 24.5.2013 ja 19.2.2014, röntgenlausunnot 2.1.2013 ja 19.2.2013 ja magneettitutkimuslausunto 15.4.2013.
Sairauskertomusmerkinnän 2.1.2013 mukaan A on viikonvaihteessa liukastuessaan kaatunut ja loukannut vasemman ranteen. Vasemmassa ranteessa on todettu pintamustelmaa, ei virheasentoja. Ranteessa on ollut paikallista arkuutta ja käden puristusvoima ollut lievästi alentunut. Röntgentutkimuksessa ei ole todettu murtumia.
Vastaanottokäynnillä 21.1.2013 A on kertonut vasemman polven kipeytyneen ilman syytä. A on epäillyt oireiden syyksi vanhoista tukipohjallisista aiheutunutta polvien kuormittumista. Kliinisessä tutkimuksessa on todettu polven sisäsivulla tunnustellen pinnallista arkuutta. Kävely ja kyykistyminen ovat onnistuneet kipujen kanssa. Nivelensisäiseen tulehdukseen viittaavaa ei ole todettu ja kierukkatesteissä ei ole todettu poikkeavaa. Kipualueelle on pistetty kortisoni-injektio ja määrätty A:lle kipulääkkeitä sekä uudet tukipohjalliset. Terveyskeskuksen sairauskertomusmerkinnän 18.2.2013 mukaan polvessa on kuukauden ajan ollut kipua sisäsyrjällä ilman tapaturmaa. 19.2.2013 on tehty röntgentutkimus, jossa on todettu vasemman polven sisemmän nivelraon selvästi madaltuneen, mutta ei vielä selkeää degeneratiivista nokkaa. Mitään traumaattisia ajankohtaisia luumuutoksia ei ole todettu. Vastaanottokäynnillä 21.3.2013 huomiota on kiinnittänyt huomattava palpaatioarkuus ja hieman induroituneen/kiinteämmän oloinen alue polven sisäsyrjällä. Myös polven nivelkierukoiden testauksessa on todettu selvää kipua, joka ei välttämättä tule sisältä vaan sisäsivualueelta. Sinänsä polvet on muuten todettu suhteellisen hyväliikkeisiksi, mutta vasemmassa polvessa on ollut huomattava rajoitus koukistussuuntaan.
15.4.2013 A:n vasempaan polveen on tehty vahvakenttämagneettitutkimus. Polvessa on todettu nestelisää ja takana sisäsivulla Bakerin kysta. PF-nivelen rustopinnat ovat olleet säilyneet, polvilumpion sisemmässä osassa on todettu hieman rustonpehmentymää. Polven sisäsivulla todettiin ärsyyntymätön nivelkalvon poimu (plica). TF-nivelessä todettiin sisäsivulla rustovaurioita (gradus 3) ja reisiluun sisänivelnastan kantavalla nivelpinnalla 8*11 mm kuorenalainen murtuma ja sisänivelnastan alueella laaja hohkaluuödeema. Risti- ja sivusiteet todettiin ehjiksi. Sisempi nivelkierukka oli maseroitunut ja runko-osan alueella nivelkierukka oli kääntyneenä nivelraon ulkopuolelle. Runko-osan ja takasarven rajalla oli vertikaalinen repeämä ja takasarven alueella viistohorisontaalinen repeämä. Ulommassa nivelkierukassa ei ollut repeämiä.
Leikkauskertomuksen 19.4.2013 mukaan polveen tehdyssä tähystyksessä todettiin reisiluun sisemmän nivelnastan kantavalla nivelpinnalla ruohottumaa ja lievempää rustovauriota ja myöskin ruohottumaa sääriluun puolella. Luuta ei ollut näkyvissä. Sisemmän nivelkierukan takasarvessa oli repeämä, joka jatkui runko-osan kohdalla ja runko-osan takaosassa oli radiaalinen repeämä. Runko-osan etuosa oli instabiili, mutta etusarvi ehjä ja stabiili. Leikkauksessa siistittiin nivelrikkoalueita ja nivelkalvopoimustoa, tehtiin nivelkierukan osapoisto repeämäalueilta ja kiinnitettiin nivelkierukka ompeleilla.
Vakuutusyhtiön kielteisen korvauspäätöksen johdosta antamassaan, 24.5.2013 päivätyssä lausunnossa A:n leikannut lääkäri toteaa, että A:n polvessa on tähystyksessä todettu MLI eli meniskoligamentäärinen vamma, joka on kierto-väännön, ei sairauden aiheuttama. Lisäksi sisäkierukan runko-osan ja takasarven rajalla on todettu radiaalinen repeämä, mikä sekin on kierto-väännön aiheuttama, ei degeneratiivinen muutos. Edellä mainittujen vammojen korjaustoimenpiteet ovat olleet leikkaustoimen keskeiset toimenpiteet ja myös ne, joista on laskutettu.
A:ta tapaturman jälkeen 2.1.2014 ja polvea koskevalla ensikäynnillä 21.1.2013 tutkinut lääkäri toteaa 19.2.2104 päivätyssä lausunnossaan, ettei se, ettei käynnillä 21.1.2013 todettu polven oireiden ja kaatumisen välillä syy-yhteyttä, todista, etteivätkö A:n polven vammat olisi voineet syntyä tapaturman yhteydessä. A on kaatuessaan ottanut vastaan vasemmalla kädellä ja usein myös vasen polvi ottaa kaatuessa painoa vastaan ja vääntyy. Koska tähystyksessä on todettu selkeät traumaattiset muutokset polvessa eikä muita tuoreita polvivammoja ole tiedossa, on katsottava vammojen syntyneen tapaturman 1.1.2013 yhteydessä.
Asiantuntijalausunto
Vakuutuslautakunnan pyynnöstä antamassaan asiantuntijalausunnossa LL, ortopedian, kirurgian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalainen toteaa, että A on 1.1.2013 liukastuessaan loukannut vasemman ranteensa, jossa seuraavana päivänä kliinisessä tutkimuksessa todettiin mustelma, paikallista arkuutta ja lievästi alentunut käden puristusvoima. Röntgentutkimuksessa ei todettu vauriolöydöksiä. Vasemman polven kipeytymisen johdosta A hakeutui lääkärin vastaanotolle 21.1.2013, jolloin vahinkotapahtumaa ei ole kuvattu. Karjalainen toteaa, että polven magneettitutkimuksessa 15.4.2013 on todettu polvessa nivelrikkoa ja sisemmän nivelkierukan monimuotoinen rappeuma repeämisineen. 19.4.2013 tehdyssä tähystyksessä on siistitty nivelrikkoalueita ja liikakasvuista nivelkalvopoimustoa sekä tehty sisemmän nivelkierukan osapoisto ja tuettu jäljelle jääneen nivelkierukan kiinnitystä ompelein.
Karjalaisen näkemyksen mukaan A:n vasemmassa polvessa todettu nivelkierukan runko-osan ja takasarven repeämä on rappeumaperäinen, ennen tapaturmaa kehittynyt muutos, joka ei liity korvattavaan vahinkoon. Ensikäynnin yhteydessä ei ole mainittu polvivammaa. Mikäli nivelkierukan toimintoja heikentävä vaurio syntyy vahinkotapahtuman yhteydessä, aiheuttaa se kipuoireen, nivelen toiminnallisen tilan alentumisen ja usein nivelensisäisen ärsytystilan nesteilyineen johtaen hoitoon hakeutumiseen ja löydösten toteamiseen. Karjalainen katsoo, että vahinkotapahtumasta johtuen on perusteltua korvata alkuvaiheen tutkimukset ja hoidot mukaan lukien ranteen röntgentutkimus 2.1.2013.
Asiakkaan lisäkirjelmä ja lisäselvitys
Asiantuntijalausunnon johdosta toimittamassaan lisäkirjelmässä A katsoo, että asiantuntijalausunnossa on päädytty virheelliseen lopputulemaan. A:n polvessa todetut lievät rustopintavauriot ovat ennen tapaturmaa olleet oireettomia. Polvikipua ei ennen tapaturmaa ole ollut.
Lisäkirjelmän liitteenä on leikanneen lääkärin 30.6.2014 päivätty lausunto, jossa toistetaan näkemys A:n polvessa todettujen muutosten tapaturmaperäisyydestä. Polvessa todettu MLI on kierukan kiinnityssiteen repeämä irti sääriluusta. Lievät rustopintavauriot, jotka todennäköisesti ovat olleet oireettomia, ovat olleet A:lla jo ennen tammikuun 2013 kaatumista. Ne eivät ole aiheuttaneet A:lle merkittäviä oireita. Kivut ovat syntyneet vasta kaatumisen jälkeen ja ovat siis kierukkavammasta johtuvia. Kierukka on pääasiallisesti vailla verisuonia ja hermoja. Tämän vuoksi kierukan repeäminen ei välittömästi ole useinkaan kivulias. Kipu tulee vasta viiveellä, sen jälkeen, kun nivelen nivelkalvo on tulehtunut. Kipu tulee juuri tästä nivelkalvosta. Tämän vuoksi on hyvin tavallista, että on ollut vaikea sanoa, missä vaiheessa kierukka on repeytynyt ja irronnut, elleivät muut polven vammat ole aiheuttaneet välitöntä kipua ja siten helpottaneet tapahtumahetken määrittelyä. Alkuvaiheen kivuttomuus ei siis osoita, etteikö kierukkavamma olisi voinut syntyä kaatuessa. Se on sitä paitsi loogista ja tavanomaista tämän tyyppisissä vammoissa.
Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus
Vakuutusehdot
Yksityistapaturmavakuutukseen sovellettavien ehtojen kohdan Vakuutusehdoissa käytettyjä käsitteitä mukaan tapaturma on äkillinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta ja ulkoisen tekijän vaikutuksesta. (…)
Ehtojen kohdan 4.1.2 mukaan jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulu-, päiväraha-, sairaalapäiväraha- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulut, työkyvyttömyys, sairaalahoito ja pysyvä haitta on katsottava korvattavasta sairaudesta aiheutuneiksi.
Ehtojen kohdan 4.2.1 mukaan tapaturmana ei korvata mm. tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa tai vammaa eikä tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumisia, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kyse siitä, ovatko A:n vasemman polven oireet ja hoidon tarve syy-yhteydessä 1.1.2013 sattuneeseen tapaturmaan. Vakuutusyhtiö on katsonut, ettei polveen ole osoitettu kohdistuneen tapaturmaa ja pitänyt muutenkin A:n polvesta tehtyjä löydöksiä rappeumaperäisinä.
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan näyttötaakka vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, syntymisestä sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perustana olevan vamman välisestä syy-yhteydestä kuuluu korvausta hakevalle. Mikäli nämä on näytetty, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.
Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli sillä perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen. Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin sen seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena.
Vakuutuslautakunnan käytettävissä olevien selvitysten mukaan A on 1.1.2013 liukastunut ja kaatunut. Ensimmäisellä vahingon jälkeisellä lääkärikäynnillä A on kuvannut kipua vasemmassa ranteessa, jolloin ranteessa on todettu mustelma ja paikallista arkuutta ja käden puristusvoima on ollut lievästi alentunut. Ensimmäinen merkintä vasemman polven kipeytymisestä on lääkärikäynniltä 21.1.2013, jolloin A ei ole kuvannut polveen kohdistuneen tapaturmaa. Tuolloin kierukkatesteissä ei ole todettu poikkeavaa. Myös terveysaseman sairauskertomusmerkinnän 18.2.2013 mukaan polvi on kipeytynyt ilman syytä. Myöskään vastaanottokäyntiä 21.3.2013 koskevassa merkinnässä ei ole mainintaa polveen kohdistuneesta tapaturmasta. Magneettitutkimuksessa 15.4.2013 ja tähystyksessä 19.4.2013 A:n vasemmassa polvessa on todettu mm. rustovaurioita ja repeämä sisemmän nivelkierukan runko-osan ja takasarven alueella. Vakuutuslautakunnan pyynnöstä antamassaan asiantuntijalausunnossa LL Matti Karjalainen on pitänyt todettua nivelkierukan runko-osan ja takasarven repeämää rappeumaperäisenä. Karjalainen on viitannut viipeeseen hoitoon hakeutumisessa sekä siihen, ettei vahinkotapahtumaa ole ensimmäisillä polven johdosta tehdyillä vastaanottokäynneillä kuvattu. Lisäksi Karjalainen on todennut, että vahinkotapahtuman yhteydessä syntyvä nivelkierukan vaurio oireilee tyypillisesti niin voimakkaasti, että hoitoon hakeudutaan ja löydökset todetaan nopeasti.
Vakuutuslautakunta toteaa tapauksessa jääneen epäselväksi, onko polveen 1.1.2013 sattuneen kaatumisen yhteydessä kohdistunut tapaturmaa ja jos on, millainen tapaturma on ollut mekanismiltaan ja energialtaan. Ensimmäinen maininta polven loukkaamisesta tapaturman yhteydessä on esitetty 26.3.2013 puhelimitse vakuutusyhtiöön tehdyn vahinkoilmoituksen täydennyksen yhteydessä. Vakuutuslautakunta viittaa hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että tapaturmaisesti syntyvä kierukkavamma oireilee tavallisesti tuoreeltaan niin voimakkaasti, että vahingoittunut hakeutuu nopeasti hoitoon. A:n tapauksessa ensimmäinen hoitoon hakeutuminen polvioireiden takia on tapahtunut noin kolmen viikon kuluttua vahinkotapahtumasta, jolloin kierukkatesteissä ei ole ilmennyt poikkeavaa. Vakuutuslautakunta viittaa A:n polvessa todettuihin sairausperäisiin rustomuutoksiin, vammamekanismia ja -energiaa koskevaan epäselvään selvitykseen, hoitoonhakeutumisviipeeseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja katsoo, ettei tapauksessa ole osoitettu, että A:n polvessa todetut muutokset olisivat seurausta 1.1.2013 sattuneesta tapaturmasta. Niissä on todennäköisimmin kyse tapaturmasta riippumattomista sairausperäisistä muutoksista, joiden hoitokuluja ei korvata yksityistapaturmavakuutuksesta.
Edellä kerrottuun viitaten Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena eikä suosita muutosta päätökseen.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA